Hernias diafragmaticas (1).pptx

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1. HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS RESIDENTES 1ER AÑO CIRUGÍA : TUTOR: DR. JOSE GREGORIO HERNANDEZ CIUDAD BOLÍVAR, ABRIL 2023 HOSPITAL REGIONAL GENERAL “ DR. HECTOR NOUEL JOUBERT” SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL

2. EMBRIOLOGIA DEL DIAFRAGMA Se desarrolla a partir de cuatro componentes embrionarios : Septum Transverso Membranas Pleuroperitoneales Mesenterio dorsal del esófago Los componentes musculares de la pared corporal

3. Septum Transverso Embriología del Diafragma A. Los pliegues pleuroperitoneales aparecen al comienzo al comienzo de la 5ta semana B. Los pliegues pleuroperitoneales se han fusionado con el septum transverso y con el mesenterio del esófago en la 7ma semana C. Corte transversal en el 4mes de desarrollo . Un borde adicional derivado de la pared corporal forma la porción más periférica

4. ANATOMÍA DEL DIAFRAGMA

5. Es el músculo más importante de la pared abdominal. Separa las cavidades torácica y abdominal. Tiene características mecánicas y metabólicas únicas. Porciones: Esternal, costal y vertebral. Las tres porciones se insertan en el centro tendinoso el cual otorga un orificio para la V. cava inferior. MÚSCULO DIAFRAGMA

6. Anatomía del Diafragma Origen Esternal: dorso del apéndice xifoides Origen Costal: forman las bóvedas Der- Izq (6 últimos cartílagos Costales y 4 ultimas costillas) Origen Lumbar (vertebral) 2 arcos fibroso: arco del psoas ( VLl y VL ll) y arco del cuadrado de los lomos (costillas XI y XII cuerpos de vertebras lumbares superiores

7. MÚSCULO DIAFRAGMA (CARA TORÁCICA) Folio medio del centro tendinoso Folio izquierdo del centro tendinoso Folio derecho del centro tendinoso Porción diafragmática de pleura parietal V. Cava inferior V. ácigos Conducto torácico A. torácica Esternón Disco vertebral T8-9

8. MÚSCULO DIAFRAGMA (CARA ABDOMINAL) Hiato esofágico Orificio de la V. cava A. frénica inferior derecha A. frénica inferior izquierda N. frénico izquierdo Triángulo lumbocostal Ligamento arqueado lateral Proción lumbar Porción costal Tronco simpático Porción esternal

9. Origen: Dorso del apéndice xifoides. Inserción: Centro tendinoso. Triángulo esternocostal Entre las porciones esternal y costal. No permite el paso a vasos sanguíneos. Lugar para una hernia diafragmática. MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción esternal)

10. Origen: Cara interna de los 6 últimos cartílagos costales y 4 últimas costillas. Inserción: Zona anterolateral del tendón central. La porción del diafragma que se origina en las dos últimas costillas es delgada y muchas veces deficiente. MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción costal)

11. Origen: Dos arcos fibróticos en cuerpos de vértebras lumbares superiores. Arco del Psoas: Ligamento arqueado medial. Arco del cuadrado de los lomos: Ligamento arqueado lateral. MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción lumbar)

12. Arco del Psoas: Engrosamiento de la fascia en la porción superior del Psoas mayor. Desde el cuerpo de V.L.I. o II hasta la apófisis transversa de la misma vértebra. Arco del cuadrado de los lomos: Engrosamiento de la fascia en la porción superior del Cuadrado lumbar. Desde la apófisis transversa de la misma vértebra hasta la costilla XI o XII. MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción lumbar)

13. La porción costal del diafragma que se origina de las costillas XI o XII está separada de la porción lumbar por un espacio denominado triángulo lumbocostal . Por arriba: Separa la pleura de la glándula suprarrenal. Por abajo: Separa la pleura del polo superior del riñón. MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción lumbar)

14. La porción del diafragma que se origina de las vértebras lumbares forma dos pilares musculares que ascienden hacia el centro tendinoso. Pilar derecho: tres o cuatro vértebras superiores. Pilar izquierdo: dos o tres vértebras superiores. MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción lumbar)

15. Los pilares se unen a la A. aorta por un arco fibrótico denominado ligamento arqueado medio, formando el orificio aórtico. El pilar derecho realiza una prolongación medial formando lo límites del hiato esofágico. El pilar izquierdo es más pequeño con fibras de distribución variable. MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción lumbar)

16. Centro tendinoso Pilar izquierdo Pilar derecho Triángulo lumbocostal Ligamento arqueado medial Ligamento arqueado lateral M. Psoas menor M. Psoas mayor Orificio de la V. cava M. Cuadrado lumbar M. iliaco

17. Nervios frénicos: Inervan su respectivo hemidiafragma. Mitad izquierda del pilar derecho: N. frénico izquierdo. Porción periférica: Fibras sensitivas y vasomotoras de los N. toracoabdominales. INERVACIÓN

18. Inervación del Diafragma

19. A. pericardiofrénica : Rama de la A. mamaria interna, acompaña al N. frénico hasta el diafragma. A. epigástrica superior: Rama de la A. mamaria interna, desciende entre el M. recto abdominal y la lámina posterior de su vaina. Se anastomosa con la A. epigástrica inferior. A. musculofrénica: Perfora el M. diafragma por detrás del 8vo cartílago costal. Se anastomosa con las dos últimas A. intercostales. IRRIGACIÓN

20. A. frénica inferior: 1era rama de la A. aorta abdominal. Circulación arterial colateral: Anastomosis entre las 10ma y 11va A. intercostal posterior con las A. epigástricas superiores, subcostales y lumbares. Anastomosis entre la rama colateral de las A. intercostales posteriores con las A. mamarias internas y musculofrénicas. IRRIGACIÓN

21. Venas frénicas inferiores: Drenan en la cava inferior. IRRIGACIÓN

22. Ganglios paraesternales Nacen en la porción superior de la A. mamaria interna. Reciben vasos linfáticos de la glándula mamaria, el diafragma, espacios intercostales y pleura costal. Sus vasos eferentes se unen al tronco mediastínico del mismo lado. DRENAJE LINFÁTICO

23. Ganglios diafragmáticos Reciben linfa de espacios intercostales inferiores, pericardio, diafragma, hígado. Envían sus eferentes a los ganglios retroesternales, mediastínicos posteriores. Ganglios intercostales: Localizados en el extremo vertebral de cada espacio intercostal. Reciben linfa de vasos sanguíneos adyacentes y pleura. Drenan en el conducto torácico. DRENAJE LINFÁTICO

24. HIATO AÓRTICO Dorsal a los pilares diafragmáticos. Permite el paso a la A. aorta, Conducto torácico y N. esplácnicos mayores. HIATO ESOFÁGICO En su pilar derecho permite el paso al esófago y N. vagos. ORIFICIO PARA LA V. CAVA INFERIOR Ubicado en la mitad derecha del centro tendinoso Permite el paso para la V. cava inferior, N. frénico derecho y vasos linfáticos procedentes del hígado.

25. PRESIÓN INTRAABDOMINAL

26. PRESION INTRAABDOMINAL (PIA) Es la presión en estado pasivo de la cavidad abdominal, con cambios durante la ventilación mecánica o espontánea. Puede causar aumento durante la inspiración (contracción del diafragma). Disminución durante la expiración (relajación del diafragma). Su valor normal es de 5 – 6mmHg decúbito hasta 10mmHg en posición supina.

27. Hernia Bochdalek Hernia diafragmática congénita

28. Hernias Diafragmaticas Congénitas Historia La primera cita de una hernia diafragmática fue realizada por Ambrosio Paré en 1579. 1690 Riverios Primero en describir la Hernia Diafragmática Congénita. 1761 Morgagni HDC; Detallo el agujero entre las fibras que vienen del cartílago xifoides y las fibras vecinas, se denomino Morgagni en su honor. 1848 Bochdalek ( prof. de anatomía) describió el orificio posterior, y expreso que algunas hernias diafragmáticas congénitas se desarrollan en la porción posterior del diafragma. Heidenhan 1902, efectuó la 1ra operación exitosa de una hernia diafragmática.

29. DEFINICIÓN Transposición de órganos abdominales a la caja torácica, a través de defectos del músculo frénico. La hernia de Bochdalek : alteración en el desarrollo embriológico del diafragma entre la semana 8 y 10 de la gestación caracterizado por un defecto en el cierre del conducto pleuroperitoneal impidiendo una fusión completa de los elementos lumbares (posteriores) y costales (laterales). La consecuencia resultante es una zona anatómica débil que permite la protrusión de los órganos intraabdominales hacia la caja torácica a través del diafragma.

30. Se ubican en un 80-90% en el lado izquierdo y el defecto generalmente es de aproximadamente 2 cm, localizándose justo por encima de la glándula suprarrenal. El contenido de la hernia de Bochdalek varía en dependencia del lado afectado: en las derechas se involucran el hígado, riñón derecho y grasa; sin embargo, cuando el defecto es izquierdo, puede contener el tubo digestivo, bazo, hígado, riñón izquierdo, páncreas o epiplón.

31. HDC PosteroLateral Bochdalek Menos del 10% hay saco herniario Hay mala rotación y mala fijación intestinal Hay hipoplasia significativa de ambos pulmones Disminución del lecho vascular pulmonar Ocurre LOE en el hemitórax, que desplaza al mediastino hacia el lado opuesto, comprime las venas cavas y el pulmón contralateral

32. HDC PosteroLateral Bochdalek Hallazgos Clínicos Dx Pre-Natal: Ecosonografía e Hidramnios Post-Natal: Insuficiencia respiratoria: Disnea-Taquipnea Cianosis al nacimiento, retracciones intensas Ausencia de Ruidos Respiratorios del lado afectado Desplazamiento del Corazón Contralateral Abdomen Escavado En otros la evolución es menos grave, diagnosticándose de 1 -2 Años, cuando no toleran los alimentos sólidos, retraso en el desarrollo físico y mental, anemia grave, entrro otros.

33. CLÍNICA Cianosis, disnea y dextrocardia aparente. A la exploración física el paciente presenta abdomen excavado, tórax en tonel, disminución de los sonidos ventilatorios. La placa de tórax muestra gas intestinal en tórax, desviación mediastinal y muy poco tejido pulmonar en el surco costofrénico derecho. La sobrevida se relaciona con la presentación clínica. Los recién nacidos que requieren intubación al momento de nacer tienen mal pronóstico lo mismo que los nacidos antes de las 33 semanas de edad gestacional

34. DIAGNÓSTICO Clínica Ecografía RNM Radiografía de tórax Tomografía abdominal con contraste. Se evidencia el ascenso de las vísceras abdominales a través del defecto congénito diafragmático. En base a las características clínicas y paraclínicas, se estableció los diagnósticos de: Hernia Diafragmática Congénita de Bochdalek y Atelectasia por compresión.

35. Hernia Bochdaleck La Rx de tórax muestra múltiples radiolucencias en el interior del hemitórax como consecuencia de la herniación de asas. La TC muestra el contenido graso y la presencia del estómago y del colon en la cavidad torácica.

36. Radiografía de Tórax (vista postero -anterior). Obsérvese el ascenso de la cámara gástrica a través del agujero diafragmático patológico compatible con Hernia Diafragmática Congénita de Bochdalek, complicada con atelectasia en tercio medio de Hemitorax izquierdo.

37. Tratamiento Quirúrgico El tratamiento es quirúrgico, si no se interviene la mortalidad puede ser del 100%, aún en operados la mortalidad es de 30%, debido a la hipoplasia e hipertensión pulmonar. Se ha descrito recidiva en el 22% en cierre primario y en el 40% cuando se usa un material protésico (8,9). Últimamente se ha practicado cirugía antenatal, que consiste en la oclusión endoluminal temporal de la tráquea del feto, lo que previene el egreso del líquido pulmonar, favoreciendo su crecimiento, mejorando la sobrevida.

38. Tratamiento Quirúrgico Quirúrgico Postnatal: Abordaje abdominal, reducción de asas intestinales Aproximación bordes del defecto con sutura quirúrgica no absorbible, malla o colgajo si es muy grande el defecto Oxigenación con membrana extracorpórea Mejor supervivencia si se estabiliza antes al neonato. Quirúrgico Prenatal: Cirugía intrauterina endoscópica Oclusión de la tráquea favorece maduración pulmonar.

39. Hernia de Morgagni

40. Hernia de Morgagni Jaime Ruiz-Tovar,1 Vicente Morales Castiñeiras,1 Enrique Martínez Molina1 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009 Morgagni Descubrió en 1769 una hernia diafragmática que se originaba en el trígono esternocostal, localizado entre las fibras musculares xifoesternales y las del margen costal, protruyendo en el tendón central.

41. Hernia de Morgagni La hernia diafragmática de Morgagni es un trastorno congénito poco frecuente, que representa el 3-4% de todos los defectos diafragmáticos congénitos. Es una anomalía que tiene su origen en la ausencia o defecto de la estructura que forma el diafragma: la membrana pleuroperitoneal posterolateral (hernia de Bochdalek ) y tabique transverso dorsal (hernia de Morgagni ). El defecto en la izquierda habitualmente es obliterado por el pericardio, por lo que la mayoría de las hernias tienen localización derecha . Jaime Ruiz-Tovar,1 Vicente Morales Castiñeiras,1 Enrique Martínez Molina1 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009

42. Hernia de Morgagni Está provista de saco, su volumen es variable y protruyen en el hemitórax correspondiente, pero al mismo tiempo mantienen la independencia entre el peritoneo y la cavidad pleural. Esto explica su sintomatología que puede ser de presentación tardía. Las vísceras contenidas habitualmente son: colon, epiplón, ángulo ileocecal, hígado y estómago. Jaime Ruiz-Tovar,1 Vicente Morales Castiñeiras,1 Enrique Martínez Molina1 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009

43. Hernia de Morgagni CLÍNICA: No suele dar síntomas por lo que normalmente se diagnostica en adultos como hallazgo incidental. Cuando presenta síntomas los más frecuentes son dolor abdominal, oclusión intestinal o dificultad respiratoria. Jaime Ruiz-Tovar,1 Vicente Morales Castiñeiras,1 Enrique Martínez Molina1 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009

44. Hernia de Morgagni

45. Hernia de Morgagni Se diagnostican habitualmente con: Radiografía de tórax, Se puede confirmar el diagnóstico mediante TAC, RMN.  A veces es difícil de llevar a cabo el diagnóstico, ya que puede pasar desapercibida en todos los estudios, llegando a precisar incluso laparoscopia exploratoria para su diagnóstico Jaime Ruiz-Tovar,1 Vicente Morales Castiñeiras,1 Enrique Martínez Molina1 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009

46. Hernia de Morgagni Tratamiento El abordaje laparotómico incluye reducción herniaria, resección del saco (cuando sea factible) y sutura del defecto, el abordaje laparoscópico da un muy buen acceso a la zona posteroesternal por lo que es de elección. La primera reparación de hernia de Morgagni vía laparoscópica fue llevada a cabo en 1992 por Kuster . Se utilizan mallas protésicas de PTFE politetrafluoroetileno y mallas con colageno , sin riesgo de formas adherencias

47. Hernia de Morgagni