HERNIAS HINGUINALES

1. AUTORES : Montaño Mónica Moreno Xavier Katty Oviedo Sarango. MÓDULO . VII B1 DOCENTE : Dr. Washington Orellana HERNIAS INGUINALES LOJA-ECUADOR UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

2. EPIDEMIOLOGÍA

3. EPIDEMIOLOGÍA

4. Estudios Factores de riesgo Común ETIOLOGÍA

5. Las hernias congénitas, que constituyen la mayor parte de las hernias en la población pediátrica, pueden considerarse como un trastorno del desarrollo normal, más que una debilidad adquirida. La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable .

6. Experimentos Latirismo yatrógeno La exploración de la piel de pacientes con hernia demostró disminución colágena tipos I a III. Las colagenopatías como el Síndrome de Ehlers Danlos se asocian se asocian con mayor incidencia de formación de hernias

7. ANATOMÍA

8. Perspectiva anterior

9. Las hernias inguinales que protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo, se conocen como hernias inguinales indirectas.

10. Perspectiva posterior

11. CLASIFICACIÓN

12. Clasificación de Gilbert Tipo 1 Indirectas Tienen un anillo interno pequeño Tipo 2 Tienen un anillo interno moderadamente dilatado Tipo 3 El anillo es mayor de dos traveses de dedo Tipo 4 Directas Incluyen la afectación completa del piso inguinal Tipo 5 Constituyen hernias directas con abertura diverticular pequeña que no abarca más de un través de dedo Tipo 6 Rutkow y Robbins En pantalón, que consiste en la combinación de un saco herniario directo e indirecto Tipo 7 Corresponde a la hernia femoral

13. Tipo I Son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo interno y ocurren principalmente como hernias congénitas Tipo II Tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño. Tipo III A Incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin componentes del saco a través del anillo interno Tipo III B Consisten en hernias indirectas grandes con defectos que afectan el piso del conducto inguinal, por lo común con afección secundaria de las estructuras del piso Tipo III C Las hernias femorales Tipo IV Las hernias inguinales recurrentes indicándose con A las directas, con B las indirectas, C para las femorales y D para la combinación de cualquiera de las tres antes mencionadas Clasificación de Nyhus

14. L Representa una hernia indirecta o lateral M Representa una hernia directa o Medial F Representa una hernia femoral Clasificación de Schumpelick Tipo I <1.5 cm de diámetro Tipo II 1.5 a 3 cm de diâmetro Tipo III Más de 3 cm de diámetro

15. ANAMNESIS. DIAGNÓSTICO AMPLIO ESCENARIO CLÍNICO Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental durante la exploración física o pueden llamar la atención del paciente por la presencia de una protuberancia anormal. ASINTOMÁTICAS SINTOMÁTICAS

16. Hernia Inguinal Sintomática  Dolor Inguinal. Con menos frecuencia los pacientes presentan síntomas extrainguinales como cambios en el hábito intestinal o síntomas urinarios. P uede indicar la presencia de una hernia por deslizamiento que consiste en la participación del contenido intestinal o de la vejiga como parte del saco herniario. Sensación de presión generalizada. Dolor local agudo . D olor irradiado. Duración y progresión de síntomas

17. Exploración Física. E l paciente debe ser explorado en posición de pie  Incrementa presión intraabdominal . INSPECCIÓN Para identificar una protrusión anormal en la región inguinal o en el escroto. Si no existe una prominencia obvia, se realiza la exploración física para confirmar la presencia de hernia.

18. Palpación. La palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo. Esto permite la inspección del conducto inguinal. Se pide al paciente que tosa o que incremente la presión intraabdominal para favorecer la protrusión del contenido herniario. La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente que tosa. Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar, entonces la hernia es indirecta. Si el impulso de la tos aún se manifiesta, entonces la hernia es directa. HERNIA DIRECTA E INDIRECTA

19. ESTUDIOS DE IMAGEN. ECO La presión intraabdominal positiva es útil para favorecer la herniación del contenido abdominal. El movimiento de este contenido es esencial para establecer el diagnóstico por ecografía , pero la falta de movimiento puede ocasionar resultados negativos falsos . La CT y MRI proporcionan imágenes estáticas que tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal y muestran la presencia de hernias inguinales al tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con otros trastornos que pueden simular el cuadro clínico.

20. ANESTESIA Reparaciones laparoscópicas por lo común se realizan con anestesia general para la expansión abdominal óptima y comodidad del paciente. La anestesia regional, como la epidural, son otra opción que se reserva para pacientes que no toleran la anestesia general. Las ventajas adicionales de la anestesia local y regional incluyen la capacidad del individuo para toser o para efectuar la maniobra de Valsalva durante la reparación.

21. TRATAMIENTO. ACCESO ABIERTO ACCESO LAPAROSCÓPICO ANTERIOR POSTERIOR PISO INGUINAL

22. ACCESO ABIERTO Se realiza una incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal. Se elige un punto ubicado dos traveses de dedo en dirección caudal y en dirección medial con respecto a la espina iliaca anterosuperiorMás tarde se continúa hacia la línea media en casi 6 a 8 cm. Se utiliza electrocauterio para dividir el tejido subcutáneo. fascia de Scarpa Las fibras del músculo oblicuo externo se cortan. Se hacen avanzar unas tijeras de Metzenbaum , por debajo de las fibras en dirección externa y luego hacia la línea media hacia el anillo inguinal externo (superficial ) Se separan para que actúen como separador con el fin de crear un espacio y evitar la disección inadvertida del nervio ilioinguinal .

23. Movilización de las estructuras del cordón Se colocan pinzas hemostáticas sobre los bordes superior e inferior de la aponeurosis y se eleva el conducto inguinal. Se identifican los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y se separan del campo quirúrgico. Las fibras del músculo cremáster se visualizan conectando el piso del conducto inguinal con la cara posterior del cordón. El cirujano identifica el tubérculo púbico y se colocan los dedos índice y pulgar alrededor del cordón conforme pasa sobre el tubérculo. Se coloca un dren de Penrose o un anillo metálico alrededor del cordón para permitir su elevación del piso del conducto inguinal.

24. Identificación y reducción del saco herniario Las hernias directas se hacen evidentes conforme se diseca el piso del conducto inguinal. El saco de una hernia indirecta se encuentra en la superficie anteroexterna del cordón espermático. Además de la identificación del saco, debe identificarse el conducto deferente y los vasos del cordón espermático para permitir la disección del saco del resto del cordón. En el borde del saco herniario las dos capas de peritoneo se pliegan sobre sí mismas y revelan un borde blanquecino, que facilita la identificación del saco.

25. Cierre de la herida Una vez completada la reconstrucción del conducto inguinal, el contenido del cordón se coloca en su posición anatómica. Se aproxima la aponeurosis del músculo oblicuo externo, para lo cual es útil iniciar al nivel del anillo inguinal externo (superficial). Se reconstruye el anillo inguinal externo y se cierra la aponeurosis del músculo oblicuo externo con surgete continuo que progresa de dirección medial a externa. Más tarde puede cerrarse la fascia de Scarpa con puntos de sutura separados con material de sutura absorbible . Por último, se cierra la piel con un punto subdérmico para conservar el aspecto estético de la incisión.

26. Reparaciones Anteriores sin protesis Las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaban al reaproximar los tejidos utilizando sólo material de sutura. Procedimientos específicos como: Bassini Shouldice McVay La reparación de Shouldice es una excepción porque la reconstrucción en múltiples capas distribuye la tensión, con lo que da origen a una reparación sin tensión. La reparación de Bassini no sólo reduce la hernia y reparaba el defecto, sino que intentaba reconstruir el sitio de debilidad, si bien estas reparaciones con base en los tejidos tienden a aplicar tensión al tejido reconstruido.

27. Reparación de Bassini La importancia de la reparación de Bassini se basa en el cambio de modelo, porque incluía la disección del cordón espermático, ligadura del saco herniario y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal. Después de la división del músculo cremáster y ligadura del saco herniario al nivel del anillo inguinal interno, se realiza una incisión sobre la fascia transversalis desde el tubérculo púbico hasta el anillo inguinal interno, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal.

28. Se realiza disección roma de la grasa preperitoneal hasta el borde superior del lado posterior de la fascia transversalis para permitir la movilización adecuada de los tejidos. Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso inguinal. Los músculos más cercanos a la línea media, lo que incluye al músculo oblicuo interno, músculo transversal del abdomen y fascia transversalis se fijan al borde del ligamento inguinal y al periostio del pubis con puntos de sutura separados. El borde externo de la reparación es el borde interno del anillo inguinal interno, que más tarde será reforzado durante la reparación.

29. Reparación de Shouldice Al igual que con la reparación de Bassini, el principio fundamental del procedimiento incluye disección amplia y reconstrucción de la anatomía del conducto inguinal. El uso de un punto continuo en múltiples capas da origen a la ventaja actual de distribuir la tensión sobre varias capas y evitar la herniación subsiguiente entre los puntos de sutura separados La descripción original de la técnica de Shouldice incluye el uso de alambre de acero inoxidable; sin embargo, las modificaciones modernas han dado origen al uso de material de sutura sintético no absorbible.

30. La primera capa de reparación inicia al nivel del tubérculo púbico donde se sutura el haz iliopúbico con el borde externo de la vaina del músculo recto del abdomen y se continúa en dirección externa. El colgajo inferior de la fascia transversalis, que incluye el haz iliopúbico , se sutura en forma continua sobre el borde posterior del colgajo superior de lafascia transversalis hasta que se alcanza el anillo inguinal interno

31. Al nivel del anillo inguinal interno, la segunda capa reaproxima el borde superior de la fascia transversalis hasta el borde inferior de la misma y al borde del ligamento inguinal. El material de sutura se anuda con el extremo del punto inicial. Se inicia un tercer punto de sutura para reducir el anillo inguinal, uniendo las aponeurosis del músculo oblicuo interno y del transverso del abdomen con las fibras aponeuróticas del oblicuo externo justo superficial con el ligamento inguinal. Este plano se continúa hasta el tubérculo púbico donde se invierte el punto para crear una cuarta línea de sutura, que es similar y superficial con respecto a la tercera capa.

32. Reparación de McVay La ventaja de la reparación de McVay (el ligamento de Cooper) es la capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales . Las hernias femorales que se tratan a través de un acceso por el ligamento suprainguinal o las situaciones donde el uso de material protésicos está contraindicado son susceptibles a este tipo de reparación. Una vez que se ha aislado el cordón, se realiza una incisión transversa a través de la fascia transversalis, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal . Se realizará una pequeña disección sobre la cara posterior de la aponeurosis para permitir la movilización del borde superior de la fascia transversalis.

33. Una vez que se ha rebasado el conducto femoral se colocan puntos de transición suturando la fascia transversalis con el ligamento inguinal. Los puntos de transición ayudan a ocluir el conducto femoral, pero de mayor importancia , evitan la lesión a los vasos femorales. La reparación puede realizarse utilizando puntos separados o un surgete continuo. Un componente esencial del procedimiento es la incisión de relajación, la cual ayuda a reducir en forma considerable la tensión que por lo común sobreviene después del procedimiento . Antes de suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper y el ligamento inguinal se realiza una incisión en la vaina del músculo recto anterior, que inicia en el tubérculo del pubis y se extiende en sentido cefálico en casi 2 a 4 cm.

34. Reparaciones anteriores con protesis Reparacion sin tension de Lichtenstein La reparación de Lichtenstein no incluye la división sistemática de la fascia transversalis, lo que impide la identificación de hernias femorales inadvertidas. Sin embargo, en el caso de hernias de importancia clínica que no se visualicen hasta penetrar el conducto inguinal, un método puede ser entrar al espacio preperitoneal para valorar el conducto femoral. La falta de división del piso inguinal también indica que no se reconstruirá el anillo inguinal internoutilizando las estructuras del conducto

35. La malla tiene forma rectangular, con bordes redondeados en el vértice, lo que corresponde al borde interno; por otra parte, ésta debe dividirse para dar cabida al cordón espermático. La prótesis con malla debe ser lo suficientemente grande para cubrir en forma adecuada la pared posterior del conducto inguinal y se recorta de tamaño tal que se pueda colocar en el campo quirúrgico.

36. El borde redondeado se une a la vaina del músculo recto anterior, justo hacia la línea media del tubérculo púbico, asegurando que exista una superposición adecuada hacia la línea media para evitar las recurrencias. Se coloca un punto de sutura continua para fijar la malla alrededor del tubérculo púbico con gran cuidado para evitar la colocación de sutura directamente en el periostio del tubérculo púbico, lo que podría dar origen a dolor posoperatorio persistente. El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal conforme la reparación se continúa alejándose de la línea media. El punto de sutura se anuda al nivel del anillo interno y la malla se ajusta alrededor del cordón al nivel de dicho anillo. La hendidura en el extremo lateral de la malla puede requerir ampliación para dar cabida al cordón y evitar el estrangulamiento del contenido del cordón.

37. Tecnica de Tapon y Parche Además de colocar la prótesis en forma similar a la reparación de Lichtenstein (es decir, el parche ), la técnica incluía la colocación de una prótesis (el tapón) a través del anillo interno

38. Las modificaciones adicionales han incluido dar al tapón la forma de una flor o una configuración de sombrilla, con el vértice apuntando hacia la cavidad abdominal, lo que en efecto actúa como prótesis preperitoneal. El incremento de la presión abdominal actúa sobre el tapón, abriendo sus “hojas” y creando una válvula protectora. La cicatrización normal fijaría las prótesis en su lugar y proporcionaría fuerza al conducto inguinal. La técnica en principio consistía en dar a una pieza plana de polipropileno la forma de un cilindro y colocarla a un lado del cordón espermático conforme pasa a través del anillo interno.

39. Reparaciones preperitoneales Cheatle fue el primero en realizar la reparación preperitoneal posterior de las hernias inguinales, por lo común a través de una incisión en la línea media en la porción baja del abdomen utilizando una incisión de Pfannenstiel .

40. La colocación de una prótesis con superposición amplia en el espacio preperitoneal utilizando un acceso abierto finalmente dio las bases para la cirugía laparoscópica. Se reforzaba a la fascia transversalis mediante la adición de una prótesis profunda a ésta.

41. El acceso posterior para reparaciones preperitoneales evita el acceso al conducto inguinal y permite el cierre opcional del defecto herniario. L os incrementos en la presión intraabdominal servían para hacer presión de la malla contra el piso del conducto inguinal , a diferencia de la colocación anterior de la malla, donde ésta era desplazada.

42. Reparacion de Read y Rives El acceso anterior para la reparación preperitoneal , logra el acceso a la región inguinal utilizando una incisión inguinal estándar Se realiza una incisión sobre la fascia transversalis y disección roma amplia del espacio preperitoneal para dar cabida a una prótesis grande.

43. Se identifica el cordón espermático al nivel del anillo interno y se realiza la disección de éste del peritoneo en sentido proximal hasta la porción pélvica del conducto deferente, el cual se separa de los vasos espermáticos durante la parietalización del cordón.

44. Se coloca en el espacio preperitoneal una pieza completa de malla de casi 16 × 12 cm, sobre el cordón espermático, asegurando que presente superposición con el ligamento de Cooper hacia la línea media, con la espina iliaca anterosuperior en sentido lateral y hasta el borde de la disección preperitoneal en sentido inferior. La malla se fija con tres puntos de sutura, al ligamento de Cooper, al tubérculo púbico y al músculo psoas. Más tarde se cierra la fascia transversalis y el conducto inguinal en la forma habitual para los accesos abiertos.

45. Refuerzo con protesis de saco visceral gigante Las incisiones suelen ser de 8 a 10 cm desde la línea media hacia ambos lados, por arriba del nivel del anillo inguinal interno (profundo). Se intenta la exposición de la cara externa de la vaina del músculo recto anterior que se divide junto con los músculos oblicuos por una distancia de 10 cm.

46. La disección inicia en la línea media y continúa en sentido lateral más allá de la espina iliaca anterosuperior. En sentido inferior se realiza la disección del peritoneo hasta la división de los vasos espermáticos y el conducto deferente. Se separan los músculos de la pared abdominal para exponer la fascia transversalis, permitiendo su incisión. El peritoneo se deja intacto para mantener el procedimiento en el espacio preperitoneal. Más tarde se realiza disección amplia por detrás de la vaina del músculo recto y de los vasos epigástricos inferiores

47. A continuación se prepara una malla grande con técnica aséptica para colocación en el espacio de disección. El ancho de la malla debe abarcar la distancia entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca anterosuperior, menos 1 cm y la altura es de casi 14 cm. La técnica de Wantzrecomienda la colocación de tres puntos de sutura absorbibles que unen el borde superior de la malla con la pared abdominal anterior por arriba del defecto herniario directo o indirecto.

48. La ubicación de los puntos de sutura de fijación incluyen la línea blanca, línea semilunar y espina iliaca anterosuperior. Se colocan pinzas grandes sobre el borde inferior de la prótesis para facilitar la colocación plana sobre el borde inferior del espacio preperitoneal

49. Las pinzas se colocan sobre las esquinas inferiores de la malla y una a la mitad de la distancia entre las otras pinzas. La malla se coloca en posición plana, tensa, evitando el desplazamiento del borde inferior. La pinza colocada en la línea media se dirige hacia el espacio de Retzius , la pinza colocada la mitad de la distancia se coloca sobre las ramas del pubis y los vasos iliacos y la pinza externa se coloca en la fosa iliaca para cubrir el cordón espermático.

50. En el caso de hernias bilaterales, Stoppa recomienda el uso de una sola malla grande que abarque el área entre las dos espinas iliacas anterosuperiores restando 2 cm. La altura es la distancia entre la cicatriz umbilical y el pubis. La malla larga precisa de la aplicación de ocho pinzas en el borde inferior para facilitar la colocación apropiada.

51. Reparación de Haz iliopubico El acceso preperitoneal no permite la visualización del ligamento inguinal; sin embargo el haz iliopúbico tiene una función análoga en el espacio preperitoneal al proporcionar un punto fuerte de fijación. La reparación combina la reparación preperitoneal basada en los tejidos con la implantación de una malla. Se logra el acceso al espacio preperitoneal a través de una incisión abdominal transversa realizada dos traveses de dedo por arriba de la sínfisis del pubis. Se realiza una incisión sobre la vaina del músculo recto anterior y se separa dicho músculo hacia la línea media para exponer la cara posterior de la vaina.

52. La exposición preperitoneal y la disección son similares a la de otras técnicas preperitoneales abiertas. La reconstrucción del piso inguinal se realiza al suturar el arco aponeurótico transverso con el ligamento de Cooper y con el haz iliopúbico utilizando puntos de sutura separados Al suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper se oblitera el conducto femoral . Alrededor del anillo interno se suturan las hojas de la fascia transversalis al haz iliopúbico para estrechar el anillo inguinal. A continuación se coloca una prótesis de malla sobre la cara posterior de la fascia transversalis y se fija al ligamento de Cooper y al haz iliopúbico .

53. Reparación de kugel Esta reparación se dirige a llevar al máximo el acceso preperitoneal con incisiones pequeñas de la piel y aponeurosis. Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se separan las fibras del oblicuo interno y se abre la fascia transversalis en sentido vertical 3 cm, evitando el anillo inguinal profundo. Se continúa la disección roma en el espacio preperitoneal, por debajo de los vasos epigástricos inferiores. Se palpan el ligamento de Cooper, el tubérculo púbico, los vasos iliacos y el saco herniario para facilitar la identificación anatómica. La disección y división del saco herniario, si son necesarias, se realizan en forma similar a otros accesos preperitoneales abiertos. Se realiza una incisión cutánea oblicua casi 2 a 3 cm por arriba del anillo inguinal profundo, que se calcula se ubica a la mitad de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. Se realiza una incisión de 3 a 4 cm de longitud en la unión del tercio externo con los dos tercios internos entre estas dos estructuras.

54. Sistema de hernia Prolene Este sistema se construyó para tomar ventaja de los beneficios de la reparación anterior y preperitoneal utilizando un acceso abierto. La malla consiste en dos hojas grandes (una hoja para el espacio preperitoneal y otra externa) con un conector interpuesto. Una capa se ubica en el espacio preperitoneal en tanto que el resto descansa sobre el piso del conducto inguinal.

55. La exposición del conducto inguinal es idéntico al de los accesos abiertos estándar. Se tiene acceso al espacio preperitoneal con base en el sitio del defecto. Se realiza disección de los sacos herniarios indirectos desde el cordón espermático y más tarde se lleva a cabo disección roma del espacio preperitoneal a través del anillo inguinal interno. La capa interna refuerza el piso inguinal de la misma forma que una reparación sin tensión. Sólo se fija la capa anterior de la malla con tres o cuatro puntos de sutura separados al tubérculo púbico, ligamento inguinal y músculo oblicuo interno. La capa externa con contiene una hendidura para dar cabida al cordón espermático. El conector de ambas capas evita la migración de la malla y asegura la posición correcta . La mayor ventaja con esta técnica es que añade un refuerzo preperitoneal adicional en comparación con otras reparaciones sin tensión.

56. HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA

57. Instrumentos de laparoscopia

58. TÉCNICAS LAPAROCÓPICAS

59. Acceso laparoscópico

60. TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS

61. P rocedimiento transabdominal preperitoneal -TAPP TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL

62. TOTALLY EXTRAPERITONEAL Totalmente extraperitoneales - TEP

63. Procedimiento intraperitoneal con malla superpuesta - IPOM (INTRAPERITONEAL ONLAY MESH ) Descripta por Fitzgibbons y Franklin Adherencia del intestino y posible erosión hacia estructuras contiguas politetrafluoroetileno

64. IPOM

65. TRATAMIENTO CONSERVADOR Hernias inguinales asintomáticas o con pocos síntomas

66. TRATAMIENTO DE URGENCIA Intentar la reducción Clínica Fiebre Leucocitosis Inestabilidad hemodinámica

67. ALGORÍTMO TERAPEÚTICO PARA HERNIAS

68. REPARACIÓN PROGRAMADA

69. COMPLICACIONES

70. COMPLICACIONES

71. COMPLICACIONES

72. PREVENCIÓN

73. BIBLIOGRAFíA SCHWARTZ. 2010. Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 37: Hernias Inguinales. Pag : 1305-1316. http :// www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/capitulo_4.pdf http:// www.asociacioncirugiageneralsv.com/wp-content/themes/Dolci/pdf/toolclasificacionhernia.pdf http:// www.onmeda.es/enfermedades/hernia_inguinal.html http:// www.facs.org/public_info/operation/brochures/hernia-espanol.pdf http ://enfermerovega.blogspot.com/2012/03/posiciones-quirurgicas.html http://www.sacd.org.ar/utreintaydos.pdf http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10029-007-0318-0#page-2 Science Journal of Clinical Medicine http://www.sciencepublishinggroup.com/j/sjcm Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008 http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2008/pdf/Vol11-2-2008-10.pdf http://www.sacd.org.ar/uuno.pdf Tratado de Medicina Interna. Farreras, Rozman ; 16º Ed. 2008; Elsevier .