HIPERBILIRRUBINEMIA PRESENTACION

1. HIPERBILIRRUBINEMIA DRA. GABRIELA ARENAS ORNELAS

2. SALUD PUBLICA EPIDEMIOLOGIA: Ictericia se presenta 50-60% de todos los recién nacidos . 60% RNT 80% RNPT Resuelve en 7-10 días

3. SALUD PUBLICA CAUSAS MAS FRECUENTES: Ictericia fisiológica Ictericia por leche materna

4. ICTERICIA NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA : expresión de un valor de laboratorio (>2 mg%). Los niveles de bilirrubina total sérica que excedan el percentil 95% de acuerdo a la edad posnatal se considera hiperbilirrubinemia .

5. ICTERICIA NEONATAL ICTERICIA: signo clínico definido como la presencia de color amarillo de piel y mucosas (>5 mg%) y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre.

6. FACTORES DE RIESGO Cefalohematoma Equimosis Lactancia materna Pérdida de peso excesivo Deshidratación

7. FACTORES DE RIESGO Incompatibilidad ABO y/o a RH Alimentación al seno materno, por inhibición competitiva de la glucoronidiltransferasa hepática Drogas; diacepam , oxitocina Origen étnico: asiáticos, americanos Complicaciones durante el embarazo, diabetes gestacional . FACTOR MATERNO

8. FACTORES DE RIESGO Traumatismo obstétrico: C éfalo hematoma E quimosis Infecciones: TORCH, hepatitis neonatal. FACTOR PERINATAL

9. FACTORES DE RIESGO Alimentación irregular Género masculino Hermano con antecedente de hiperbilirrubinemia Drogas; estreptomicina, cloranfenicol , sulfametoxazol . FACTORES N EONATALES

10. FACTORES DE RIESGO Prematurez Factores Genéticos; Sx de Gilbert, Sx Crigler-Najjar tipo I y II, defectos enzimáticos, defectos estructurales del eritrocito Policitemia FACTORES NEONATALES

11. CIENCIAS BASICAS FISIOPATOLOGÍA Del 70 a 80% de la bilirrubina se forma a partir de la degradación del grupo hem en el sistema reticuloendotelial . Del 20 a 30% se origina de otras hemoproteínas como la mioglobina , citocromos , oxido nítrico .

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14. ETIOLOGIA Aumento en la producción Disminución en la secreción Mixta

15. ETIOLOGIA 1.- AUMENTO EN LA PRODUCCION A) Enfermedad hemolítica del RN por incompatibilidad feto-materna B) Anemias hemolíticas hereditarias Defecto de la membrana Hemoglobinopatías Defectos enzimáticos C) Anemias hemolíticas no hereditarias Hemólisis inducida por vitamina K Talasemias

16. ETIOLOGIA 2.- DISMINUCION DE LA SECRECION A) Disminución de la captación hepática Inadecuada perfusión de los sinusoides hepáticos Deficiencia de las proteínas Y y Z B) Disminución de la conjugación hepática Deficiencias enzimáticas Inhibición enzimática y el Síndrome de Lucy- Dricoll C) Inadecuado transporte fuera del hepatocito D) Obstrucción biliar

17. ETIOLOGIA D) Policitemia E) Extravasación de sangre Deglutida Céfalo hematoma Hemorragias ocultas F) Aumento de la circulación enterohepática Estenosis pilórica Ayuno prolongado Enfermedad de Hirschprung G) Inducción del trabajo de parto por oxitocina

18. ETIOLOGIA 3.- COMBINACION DE PRODUCCIÓN AUMENTADA Y DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN: A) Sepsis B) Infecciones intrauterinas (TORCH) C) SDR

19. ICTERICIA NEONATAL DIAGNÓSTICO Clínico: ictericia en tegumentos, aparece en sentido céfalo caudal. Criterios de Kramer como una manera de establecer correlación entre grado de ictericia y la bilirrubinemia .

20. Zonas de fijación de Kramer (Am J Dis Child 1969; 118: 454-58) Zona 1 : 5.8 mg/ dL (100 mol/L) Zona 2 : 8.7 mg/ dL (150 mol/L) Zona 3 : 11.6 mg/ dL (200 mol/L) Zona 4 : 14.6 mg/ dL (250 mol/L) Zona 5 : > 14.6 mg/ dL (> 250 mol/L) 1 2 3 4 5

21. ICTERICIA FISIOLOGICA RNT RNPT INICIO 2-3 DÍAS 3-4 DIA DURACION 5-7 DÍAS 6-8 DIAS CONCENTRACION MAXIMA 12 MG/DL 14 MG/DL A LOS 2-4 DIAS A LOS 4-7 DIAS

22. ICTERICIA NO FISIOLOGICA • Inicio en las primeras 24 horas de vida. • Duración superior a 10-15 días. • Bilirrubina total >12 mg/dl en RNT o >14 mg/dl en RNPT. • Incremento de la bilirrubina >5 mg/dl/24 horas. • Bilirrubina directa >1 mg/dl.

23. DIAGNOSTICO HIPERBILIRRUBINEMIA Cifras de bilirrubina total sérica > percentil 95% para la edad posnatal en horas se considera diagnóstico. Hiperbilirrubinemia severa: niveles 20-24 mg/ dL Hiperbilirrubinemia critica: 25-30 mg/ dL > 35 SDG

24. ESTUDIOS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICO BD, BI Y BT Hto Grupo, RH del RN y madre Prueba de Coombs Directa ( si madre O-, desconocida) e Indirecta Frotis periférico Recuento reticulocitos

25. LABORATORIO El diagnóstico se establece cuando se encuentra: Más de 4 mg/dl de BI en sangre de cordón umbilical Más de 6mg/dl en las primeras 12 hrs de vida Más de 10 mg/dl de BI en las primeras 24hrs Más de 13 mg/dl de BI en las primeras 48hrs Más de 15 mg/ de BI en cualquier momento

26. EVALUACION DE LA ICTERICIA A ) HISTORIA CLINICA. Antecedente de ictericia en otros familiares B) SIGNOS Y SINTOMAS. La coloración ictérica de la piel Palidez de la piel y mucosas Hepatoesplenomegalia , edema generalizado ( Hidrops Fetalis )

27. EVALUACION DE LA ICTERICIA C) DATOS DE LABORATORIO. Niveles de bilirrubinas total o fraccionada Grupo y Rh del binomio Coombs directo e indirecto, frotis de sangre y albúmina sérica

28. TABLA DE BHUTANI

29. INDICACIONES DE FOTOTERAPIA EN RECIÉN NACIDOS > 35 SEMANAS

30. INDICACIONES DE EXANGUINO TRANSFUSIÓN EN RECIÉN NACIDOS > 35 SEMANAS

31. TRATAMIENTO Dependerá de varios factores, el más importante es la cifra de bilirrubina indirecta, tomando en consideración los siguientes factores: Bilirrubina sérica Patología asociada Edad gestacional Edad postnatal Velocidad de incremento de la bilirrubina Las condiciones que incrementan la toxicidad de la bilirrubina.

32. FOTOTERAPIA Terapéutica de elección para la ictericia neonatal. Mecanismos de acción: Foto isomerización geométrica Ciclización intramolecular oxidación

33. FOTOTERAPIA La propone por primera vez Cremer y cols en 1958 www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001

34. El espectro de luz irradiada por la fototerapia es entre 430 a 490 nm . La luz blanca de halógeno y azul son las recomendadas www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001

35. INDICACIONES DE FOTOTERAPIA Cuando la BI aumenta patológicamente en un tiempo determinado > 5mg/dl en < 24 horas > 7-8mg/dl a las 24 horas > 12 a 13 mg/dl a las 48 horas > 17-18 mg/dl a las 72 horas

36. Edad (horas) Considere Fototerapia Inicie Fototerapia Exanguinotransfusión Si la FT falla Junto con la FT intensiva 15-48 >12 >15 >20 >25 49-72 >15 >18 >25 >30 >72 >17 >18 >25 >25 CRITERIOS PARA INICIAR FOTOTERAPIA neonatos término sanos

37. Peso al nacer en kg Fototerapia Mg/dl μ mol/L Exanguinotransfusion Mg/dl y μ mol/L < 1500 g 5-8 (85-140) 13-16 220-275 1500-1999 8-12 (140-200) 16-18 275-300 2000- 2499 11-14 (190-240) 18-20 300-340 USO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSION bajo peso al nacer

38. Edad al nacer Fototerapia Mg/dl μ mol/L Exanguinotransfusion Sano enfermo 36 SDG 14.6 (250) 17.5 20.5 32 8.8 (150) 14.6 17.5 28 5.8 (100) 11.7 14.6 USO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSION prematuros

39. CRITERIOS DE SUSPENSION DE FOTOTERAPIA Suspender con bilirrubina sérica total de 13- 14 mg/dl. TX exitoso: decremento 6-20% de BT en las primeras 24 hrs . Con lámparas de luz azul pueden lograrse decrementos 30-40%.

40. FALTA DE RESPUESTA A LA FOTOTERAPIA Incremento progresivo de bilirrubina total sérica significativo a 0.2mg/kg/dl/h Persistencia de cifras elevadas a pesar de fototerapia intensiva. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001

41. EXANGUINOTRANSFUSION Procedimiento que consiste en el recambio sanguíneo Objetivo: Disminuir cifras altas de bilirrubina, presencia de factores de riesgo o encefalopatía hiperbilirrubinémica Corregir la anemia, retiro de anticuerpos que ocasionen hemólisis.

42. MORBILIDAD Muerte complicación rara Apnea Bradicardia Cianosis Vaso espasmo Trombosis Enterocolitis necrozante www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001

43. INDICACIONES EXANGUINOTRANSFUSION Encefalopatía aguda hiperbilirrubinemia : SECUELA, 3 fases: Fase 1: letargia, hipotonía, disminución movimientos y succión. Fase 2: irritabilidad, estupor, aumento del tono, retrocolis , opistótonos , fiebre Fase 3: coma, estupor, aumento del tono, llanto, incapacidad alimentarse, crisis convulsivas. Aumento tasa bilirrubina sérica mayor a 0.5 mg/100ml/h con fototerapia intensiva.

44. INDICACIONES EXANGUINOTRANSFUSION Recién nacidos con hemólisis, Hidrops Fracaso de fototerapia Con sangre en cordón umbilical con HB < 10-11g/dl Con bilirrubina en cordón >4mg/dl Aumento de BI >0.5mg/dl/h dentro de las primeras 12 horas de vida, con Hb de 11-13g/dl a pesar de fototerapia Reticulocitos >5% Coombs directo 3 a 4 cruces

45. GENERALIDADES Sangre total de grupo O (-), reconstituida con plasma compatible con el grupo del RN (< 5 DÍAS) Tiempo del procedimiento es de 90-120 minutos Volumen de intercambio el doble de volemia Peso kg ( 80/85) X vol circulante X 2=(#R) ml alicuota Monitorizar la temperatura y la frecuencia cardiaca así como la glicemia para evitar complicaciones Tomar muestra pre y postexanguinotrasfusión

46. RECAMBIO SANGUINEO Doble del volumen circulante Término: 170 ml /K Prematuro: 190 ml/k www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001

47. ICTERICIA NEONATAL PROFILAXIS Fototerapia en recién nacidos con peso menor de 1000 gramos independientemente de la edad y niveles de bilirrubina indirecta. Administración a la madre de Fenobarbital antes del parto, el mecanismo de acción seria la inducción de la actividad de la glucoroniltranferasa en el hígado La utilización de inmunoglobulina intravenosa en el periodo prenatal y en los neonatos con enfermedad hemolítica severa

48. ICTERICIA NEONATAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hepatitis Infecciones Intrauterinas, víricas o toxoplasmosis Obstrucción biliar Sepsis Por lactancia materna Síndrome de Crigler Najjar Síndrome de Lucy- Driscoll

49. ICTERICIA FAMILIAR NO HEMOLITICA CON KERNICTERUS. Es una afección caracterizada por ictericia, aparece después del nacimiento, con signos de insuficiencia hepática por una elevación de la bilirrubina indirecta por lo que con frecuencia presenta Kernicterus El estudio enzimático de un fragmento de hígado mostrará déficit de glucuroniltrasferasa .

50. ICTERICIA FAMILIAR NO HEMOLITICA CON KERNICTERUS. El genotipo I conocido como enfermedad de Criger Najjar , presenta cifras de bilirrubinas 30 mg/ dL , responde mal a los métodos de inducción enzimática y suele condicionar ictericia nuclear. Autosómica recesiva. El fenotipo II (enfermedad de Arias) responde a fenobarbital y la herencia es autosómica dominante.

51. COLEREMIA FAMILIAR DE GILBER Fondo patogénico parecido al Síndrome de Crigler - Najjar , pero la deficiencia enzimática es de menor intensidad. Hay insuficiencia funcional de las proteínas Y y Z

52. SÍNDROME DE LUCEY- DRISCOLL Producida por un aumento de inhibidores de la gluconoconjugación presentes en los sueros materno y fetal.

53. La exanguinotransfusion tiene el riesgo muerte o secuelas < 1% La encefalopatía hipoxico -isquémico y SIDA se han reportado en lactantes sanos sometidos a recambio sanguíneo .