Hipertension Resistente ADOMEINT 2025.pptx

Excelente charla

1. “Hipertensión arterial resistente 2025. Enfoque diagnóstico y terapéutico” Roberto Parodi Profesor Titular 1° Cátedra de Clínica Médica , Universidad Nacional de Rosario (UNR) Director Carrera de Postgrado en Medicina Interna , UNR. Jefe del Servicio de Clínica Médica , Hospital Provincial del Centenario , Rosario

2. HIPERTENSIÓN RESISTENTE DefiniCIÓN Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al the JNC 7 report . JAMA . 2003; 289(19):2560-2572 Williams B, Mancia G, Spiering W. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39(33):3021-3104. No se alcanzan las metas tensionales (<140/90 mm Hg ó <130/80) con tres drogas de diferentes clases a dosis plena o máxima tolerada, incluido un diurético, o controlada con 4 drogas Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. Eur J Intern Med 2024 Jan 15:S0953-6205(23)00461-2. doi : 10.1016/j.ejim.2023.12.026.

3. HIPERTENSIÓN RESISTENTE DefiniCIÓN HR PA en consultorio > 130/80 mmHg con tres fármacos antihipertensivos, incluidos inhibidor del sistema renina–angiotensina, un antagonista de los canales de calcio, y un diurético, a dosis máxima toleradas Pacientes que reciben al menos 4 drogas pero alcanzan objetivos de PA se consideran con HIPERTENSIÓN RESISTENTE CONTROLADA Carey R; Calhoun D, et al. Resistant Hypertension : Detection , Evaluation , and Management Hypertension . 2018;72:e53-e90 Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. Eur J Intern Med 2024 Jan 15:S0953-6205(23)00461-2. doi : 10.1016/j.ejim.2023.12.026.

4. HIPERTENSIÓN RESISTENTE Definición Medición según protocolo SPRINT y objetivos AHA 2017 (2) Tres drogas máxima dosis tolerada (3) Descartar efecto de guardapolvo blanco antes de incluir como HR (4) Descarta falta de adherencia (Carey R; Calhoun D, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management Hypertension . 2018;72:e53-e90..). Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. Eur J Intern Med 2024 Jan 15:S0953-6205(23)00461-2. doi : 10.1016/j.ejim.2023.12.026.

5. HIPERTENSIÓN RESISTENTE Definición Se define hipertensión resistente cuando : Medidas de cambios en estilo de vida y tratamiento con dosis óptima o toleradas , de 3 o más drogas (un IECA/ARA II, un BCC, y un diurético tiazídico o símil tiazídico ) fallan para descender la PA de consultorio <140/90 mmHg ; - La falta de control debe confirmarse por medidas fuera de consultorio (MAPA o AMPA) - Asegurar la adherencia al tratamiento y la exclusión de causas secundarias de HTA ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Mancia G. et al. J Hypertens 2023. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480

6. HIPERTENSIÓN REFRACTARIA Fenotipo extremo No se alcanzan las metas tensionales (140/90 mm Hg) con cinco o más drogas de diferentes clases a dosis plena, incluido un diurético tiazídico de larga duración y un antialdosterónico (3,6% 2 a 10% 1 de los HTA resistentes) 1. Acelajado MC, et al. Refractory hypertension:definition , prevalence , and patient characteristics . J Clin Hypertens2012;14:7-12. (n: 304) 2. Calhoun DA, et al. Refractory hypertension : determination of prevalence , risk factors , and comorbidities in a large , population-based cohort . Hypertension 2014;63:451-8. (REGARDS) (n : 30.239)

7. Mohammed Siddiqui M, et al. Resistant and Refractory Hypertension : Antihypertensive Treatment Resistance vs Treatment Failure Canadian Journal of Cardiology 32 (2016) 603e606 HTA no controlada

8. MUCH ( Masked uncontrolled hypertension ) Las guías no han considerado uno de los fenotipos de riesgo más importantes , la hipertensión no controlada enmascarada (MUCH) Una condición encontrada en pacientes que reciben al menos 3 drogas y obtienen un adecuado control en consultorio , pero con PA elevada domiciliaria o fuera de consultorio . Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. Eur J Intern Med 2024 Jan 15:S0953-6205(23)00461-2. doi : 10.1016/j.ejim.2023.12.026.

9. ¿Por qué considerer a los pacientes con HR con un enfoque diferente que el resto de los hipertensos ? Pacientes con alto riesgo de eventos CV y muerte HR se asocia con una prevalencia mayor de LOD que la HTA bien controlada , incluyendo HVI, engrosamiento del espesor intima media carotidea , microalbuminuria y lesiones retinales La frecuente asociación de lesiones de órgano blanco y de otros factores de riesgo CV, especialmente obesidad , diabetes, con alto riesgo de eventos y peor pronóstico a corto plazo .

10. ¿El por qué de enfoque diferencial? Identificar pacientes con alto riesgo de eventos CV y muerte Población con mayor probabilidad de efectos adversos por la medicación Más probable de encontrar una causa de hipertensión secundaria Requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico particular

11. Epidemiología Germany 2008–2011 (6.8% ESH, 13.2% AHA) Sarganas G. Results of the German Health Examination Survey 2008–2011. Journal of Clinical Hypertension 2016;18(11) Canada 2007–2009 (4.9% ESH, 9.9% AHA) Gee ME. Factors associated with lack of awareness and uncontrolled high blood pressure among Canadian adults with hypertension . Can J Cardiol . 2012;28. U.S. > 470.000 individuals (12.8%) Sim JJ, Bhandari SK, Shi J, et al. Characteristics of resistant hypertension in a large , ethnically diverse hypertension population of an integrated health system . Mayo Clin Proc 2013;88:1099-107. Spanish Ambulatory Blood Pressure Registry (N= 63 910), ESC/ESH 12.2% Gorostidi M, Banegas JR, de la Sierra A, Vinyoles E, Segura J, Ruilope LM.Ambulatory blood pressure monitoring in daily clinical practice — the Spanish ABPM Registry experience . Eur J Clin Invest 2016;46:92–98. Brazil 2008–2010 (11% AHA). Lotufo PA. Resistant hypertension : risk factors , subclinical atherosclerosis , and comorbidities among adults-the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health ( ELSABrasil ). J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17:74–80. Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. Eur J Intern Med 2024 Jan 15:S0953-6205(23)00461-2. doi : 10.1016/j.ejim.2023.12.026.

12. Epidemiología Prevalencia de hipertensión resistente Meta- análisis de 20 estudios observacionales y ensayos controlados randomizados 13.7% en estudios observacionales 16.3% en ensayos controlados randomizados (RCT) Achelrod D, Wenzel U, Frey S. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of resistant hypertension in treated hypertensive populations. Am J Hypertens 2015;28:355–61. Si se aplican criterios estrictos , la prevalencia estimada de verdadera HTA resistente es de aproximadamente 5% del total de hipertensos Mancia G. et al. ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2023. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480

13. Características clínicas de los pacientes con hipertensión resistente • Edad avanzada, especialmente >75 años • Cronicidad de la hipertensión no controlada • Daño en órganos blanco (HVI, IRC, albuminuria) • Diabetes • Obesidad • Enfermedad vascular aterosclerótica • Rigidez aórtica • Exceso de sodio en la dieta

14. HIPERTENSIÓN RESISTENTE Patogénesis Patente hemodinámica predominante: Aumento de resistencias vasculares sistémicas y aumento de volumen plasmático, con gasto cardíaco normal. Taler SJ. Resistant hypertension : comparing hemodynamic management to specialist care. Hypertension . 2002;39(5):982-988. Leve elevaciones de aldosterona sérica y supresión de la actividad renina plasmática Gaddam KK . Characterization of resistant hypertension: association between resistant hypertension , aldosterone , and persistent intravascular volume expansion. Arch Intern Med . 2008;168(11):1159- 1164.

15. Hipertensión resistente Patogenesis Volumen vascular aumentado HR es comunmente un estado de retención de sal secundario a incremento en la secreción de aldosterona Williams B, et al. British Hypertension Society programme of Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based Therapy (PATHWAY) Study Group . Endocrine and haemodynamic changes in resistant hypertension , and blood pressure responses to spironolactone or amiloride : the PATHWAY-2 mechanisms substudies . Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:464–475. Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. Eur J Intern Med 2024 Jan 15:S0953-6205(23)00461-2. doi : 10.1016/j.ejim.2023.12.026.

16. HIPERTENSIÓN RESISTENTE Causas Resistencia a drogas aparente ( Pseudorresistencia ) Resistencia a drogas verdadera MULTIFACTORIAL Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. Eur J Intern Med 2024 Jan 15:S0953-6205(23)00461-2. doi : 10.1016/j.ejim.2023.12.026.

17. DESCARTAR PSEUDORRESISTENCIA Resistencia a drogas aparente - Relacionada a la toma de la PA (manguito, condiciones, pseudohipertensión ) - Efecto guardapolvo blanco - No adherencia del paciente al tratamiento farmacológico y modificaciones estilo de vida - Inercia terapéutica (no adherencia a objetivos, subdosificación , combinaciones inadecuadas) R. Sabio, R. Parodi y A. Coca. Impact of cognitive biases in therapeutic inertia in arterial hypertension: Not everything is as it seems. Hipertens Riesgo Vasc . 2020;37(2):78-81

18. PSEUDOHIPERTENSION ESTUDIO BP - CARE Brambilla G. J Hypertension 2013, 31: 2018 – 2024. Gentileza Dr. Daniel Piskorz PA consultorio > 140/90 y 3 ó más drogas incluyendo diurético o 4 ó más drogas incluyendo diurético independiente de PA en consultorio SI SI SI SI NO NO NO NO PA consultorio > 140/90 HTA RESISTENTE PA CONTROLADA PA NO CONTROLADA HTA GUARDAPOLVO BLANCO PA ambulatoria > 130/80 CUMPLE TRATAMIENTO? VERDADERA RESISTENCIA PACIENTE NO CUMPLIDOR PSEUDORESISTENCIA 1312 PACIENTES 423 PACIENTES (32 %) 168 PACIENTES (12,8 %) 255 PACIENTES (19,4 %) 98 PACIENTES 70 PACIENTES 368 PAC (28 %) 521 PAC (40 %)

19. HIPERTENSIÓN RESISTENTE ¿Qué debemos preguntarnos? . ¿Cumple cambios en estilo de vida? ¿ Consume excesiva sal ? Estudio de pacientes con HTA resistente Consumo diario de sal > 10g/día Am J Hypertens. 2005;18:805–812 .

20. HIPERTENSIÓN RESISTENTE ¿Qué debemos preguntarnos? ¿Existen interacciones medicamentosas? Antiinflamatorios no esteroideas (COX-2 selectivos incluidos) Anticonceptivos orales Descongestivos nasales Cocaína y otras drogas ilícitas Antidepresivos tricíclicos Simpatomiméticos Supresores del apetito Glucosamina sódica Esteroides adrenales Ciclosporina Tacromilus Eritropoyetina

21. HIPERTENSIÓN RESISTENTE ¿Qué debemos preguntarnos? ¿Existen sobrecarga de volumen? Terapia diurética inadecuada Excesiva ingesta de sodio Daño renal progresivo Antihipertensivos que causan retención de sodio y líquidos

22. Técnica de medición y circunstancias adecuadas Pseudohipertensión Efecto de guardapolvo blanco Falta de adherencia a la medicación Falta de adherencia a cambios en estilo de vida Interacciones de drogas Sobrecarga de volumen Existencia de alguna causa de HTA secundaria Hipertensión Resistente - Resumen Check List Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. Eur J Intern Med 2024 Jan 15:S0953-6205(23)00461-2. doi : 10.1016/j.ejim.2023.12.026.

23. ¿Existe Alguna Causa de Hipertensión Secundaria ? Hypertension . 2011;58(5):811-817 . Hypertension . 2002;40(6):892-896. J Hypertens . 2013;31(7):1465-1471. Prevalencia HTA en general HTA resistente HTA secundaria 5-10% > frecuente Apnea del sueño 30-40% 60-70% Hiperaldosteronismo 5-10% 7-20%

24. HIPERTENSIÓN RESISTENTE TRATAMIENTO

25. Estudios hemodinámicos no invasivos (cardiografía por impedancia), puede ser útil para ajustar el tratamiento con drogas en HR. Su uso ayuda a lograr mayor porcentaje de controles en menos tiempo. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE. Resistant hypertension : comparing hemodynamic management to specialist care . Hypertension 2002;39(5):982–8. Waisman G. Current status of noninvasive hemodynamics in hypertension. Hipertens Riesgo Vasc 2018;35(1):30–6. Sin embargo, un estudio demostró que monitoreo hemodinámico asociado a algoritmo de selección de drogas, induce reducciones similares en PAS ambulatoria y de consultorio que la selección de fármacos convencional en pacientes hipertensos no controlados . Elmula F, Rebora P, Talvik A , Narkiewicz K, Parati G, Laurent S. BEtter control of blood pressure in hypertensive pAtients monitored Using the HOTMAN sYstem (BEAUTY) Study Investigators. A randomized and controlled study of noninvasive hemodynamic monitoring as a guide to drug treatment of uncontrolled hypertensive patients. Hypertens 2015;33(12):2534–45.

26. Resistant HyperTension Treatment JAMA 2014;311(21):2216-2224. Eur Heart J 2018;39(33):3021-3104. Hypertension 2018;71:e13–e115. DIURETICOS IECA o ARA II Bloqueantes Canales de Calcio

27. En búsqueda de la evidencia Varios estudios pequeños en HTA resistente. Descenso de la PA con dosis bajas de espironolactona Nishizaka MK. Efficacy of low-dose spironolactone in subjects with resistant hypertension . Am J Hypertens . 2003; 16:925–930. Ouzan J. The role of spironolactone in the treatment of patients with refractory hypertension . Am J Hypertens . 2002;15:333–339. Sharabi Y. Efficacy of add-on aldosterone receptor blocker in uncontrolled hypertension . Am J Hypertens . 2006;19:750 –755. Lane DA. Low-dose spironolactone in the management of resistant hypertension : a surveillance study . J Hypertens.2007;25:891– 894.

28. Objetivo y diseño: Doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico Evaluar efecto de agregado de 25 mg/día de espironolactona en HT resistente.

29. Resultados: N 117. Grupo espironolactina (n59); grupo placebo (n58) Análisis n:111 (55 vs 56) End points primario: disminución promedio de PA en monitoreo ambulatorio, a las 8 semanas PS día 5.4 mm Hg ( P 0.024) y PD 1 mm Hg ( P 0.358). PS noche 8.6 mmHg (P 0.011) PS 24 hs 9.8 mmHg (P 0.004) PS consultorio 6,5 mmHg (P 0.011) PD no significativo

30. 15 estudios (3 controlados aleatorizado, 1 comparativo no aleatorizado y 11 no comparativos single- arm ) 1.204 pacientes 12 estudios usaron espironolactona , 1 eplerenona , y 2 ambos . Duración de seguimiento entre 1.4 a 10.3 meses Dosis de espironolactona 12.5 a 100 mg/día y dosis de eplerenona de 50 a 100 mg/día

31. CONCLUSIONES Los antialdosterónicos efectivos y seguros en el tratamiento de pacientes con hipertensión resistente LIMITACIONES Escaso número de estudios aleatorizados, pequeño número de pacientes en la mayoría de los estudios, duración variable del seguimiento, y datos limitados de eventos adversos.

32. 8/30/2025 Footer Text 32

33. The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment ) Randomizado , HTA resistente 12 semanas espironolactona (12.5-50 mg/día) o clonidina (0.1-0.3 mg/12 hs ). Espironolactona (n=95), clonidina (n=92) Puntos finales primarios sin diferencias, porcentaje alcanzado de control de PA de consultorio y ambulatorio Puntos finales secundarios: espironolactona mayor descenso en PAS y PAD de 24 hs Clonidina no superior a espironolactona . Krieger EM, Drager LF, Giorgi DMA, ReHOT Investigators. Spironolactone Versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant Hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Hypertension. 2018 Apr;71(4):681-690.

34. Antialdosterónicos y riesgo de hiperpotasemia Situaciones y poblaciones de mayor riesgo Dosis elevadas : espironolactona mayor de 25 mg/día, eplerenona mayor de 50 mg/día Potasemia pretratamiento > 4,5 Meq /l Diabetes mellitus. Depleción de volumen Reducción de la función renal (Cl Creat < 45 ml/min) Mayor edad Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. Eur J Intern Med 2024 Jan 15:S0953-6205(23)00461-2. doi : 10.1016/j.ejim.2023.12.026.

35. Uso de antialdosterónicos en HTA resistente Alemania: 6.9% Sarganas G. Untrated , uncontrolled , and Apparent resistant hypertension : results of the German Health Examinatio Survey 2008-2011. J Clinical Hypertensiom 2016;18(11) USA: estudio en vida real de 80.598 pacientes con HR, reveló nueva prescripción de ARM en 8.2 % (6626 pacientes ) Desai R, Park H, Brown JD, Mohandas R, Pepine CJ, Smith SM. Comparative safety and effectiveness of aldosterone antagonists versus beta-blockers as fourth agents in patients with apparent resistant hypertension. Hypertension 2022;79:2305–15. Brasil : menos del 6% Lotufo PA. Resistant hypertension: risk factors, subclinical atherosclerosis, and comorbidities among adults-the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health ( ELSABrasil ). J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17:74–80

36. Mancia G. et al. ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2023. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480

37. PerspectivAs Desarrollo de nuevos antagonistas de receptores de mineralocorticoides no esteroideos dihidropiridínicos de tercera y cuarta generación . Altamente selectivos para receptors mineralocorticoides , sin efectos sobre receptors glucocorticoids y de andrógenos , progesterone y estrógenos . Nuevos fármacos anti obesidad como agonistas GLP1 (liraglutide and semaglutide ), sacubritilo /valsartan y inhibidores de SGLT2 ( gliflocinas ) necesitan estudios en HR. FINERENONE APARARENONE ESAXERENONE Ruilope LM, et al. Resistant hypertension: new insights and therapeutic perspectives. European Heart Journal 2020;6:188-193. Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. Eur J Intern Med 2024 Jan 15:S0953-6205(23)00461-2. doi : 10.1016/j.ejim.2023.12.026.

38. ¿La denervación renal es aún una opción para el manejo de la HTA resistente?

39. ¿La denervación renal es aún una opción para el manejo de la HTA resistente? Renal denervation continues to be explored in the Global SYMPLICITY Registry, in routine clinical care conditions. Results from this registry support a positive role of RDN in BP control. Linz D, et al. Global SYMPLICITY Registry Investigators. J Hypertens 2017;35:148–153. Recent studies investigating the role of RDN vs. sham intervention in patients off medication or on 1–3 drugs have provided the proof-of-principle for the efficacy of RDN to lower BP. Azizi M, et al. RADIANCE-HTN Investigators . Lancet 2018;391:2335–2345. Townsend RR, et al. SPYRAL HTN-OFF MED Trial Investigators . Lancet 2017;390:2160–2170. Kandzari DE, et al. SPYRAL HTN-ON MED Trial Investigators . Lancet 2018;391:2346–2355. Further trials are ongoing. The role of RDN in RH remains an open question. Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. European Journal of Internal Medicine 2023 In press

40. HIPERTENSIÓN RESISTENTE CONCLUSIONES Situación común en el consultorio de atención primaria. Requiere de un trabajo diagnóstico minucioso para detectar causas que expliquen dicha situación (formulación de interrogantes). Casi siempre se reconoce una o más situaciones corregibles Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. Eur J Intern Med 2024 Jan 15:S0953-6205(23)00461-2. doi : 10.1016/j.ejim.2023.12.026.

41. HIPERTENSIÓN RESISTENTE CONCLUSIONES La hipertensión secundaria debe plantearse una vez descartados problemas más frecuentes y comunes. La hipertensión resistente si bien constituye un reto terapéutico, puede ser controlada con éxito en la mayoría de los casos Su manejo incluye intervenciones en estilo de vida, uso de diuréticos de larga duración, y adición de antialdosterónicos Parodi R, Brandani L, Romero C, Klein M. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Practical approach. Eur J Intern Med 2024 Jan 15:S0953-6205(23)00461-2. doi : 10.1016/j.ejim.2023.12.026.

42. Gracias por la atención