Historia clinica (ejemplo)

bueno hay les dejo un ejemplo realizado por una compañera de como realizamos la H.C ,cuando cursamos semiología

1. HISTORIA CLINICA No.
8753103
I.DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabón
Documento de identificación: CC. 8.753.103 Soledad/Atlántico
Edad: 51 años
Genero: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religión: Católica (no profesada)
Natural: Remolino, Magdalena
Procedente: Soledad, Atlántico
Residente: Soledad, Atlántico
Dirección: Calle 15 No. 28A-42
Teléfono: 3126589180
Ocupación: Celador
Escolaridad: Básica Primaria (2do grado)
Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Nueva EPS
Remisión: Hospital Juan Dominguez
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de información: Paciente
Credibilidad: 90%
Vía de ingreso: Urgencias, Clinica Reina Catalina
Fecha de ingreso: 30 de Julio de 2012
Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna,
hombres, cama 707-1, Clinica Reina Catalina
Fecha y hora de realización de historia clínica: 10 de Agosto de 2012,
02:00 pm
Nombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la Hoz
II.MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor en el pecho”
III.ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2
meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado
en región precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no
irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa
con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de
criodiaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital
Juan Dominguez, y de allí fue remitido a la Clinica Reina Catalina
para estudio y manejo por medicina interna, donde días después es
sometida a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad
de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento,

2. para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía,
con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad
(5/10).
IV.ANTECEDENTES PERSONALES
-Patológicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampión (8 años)
*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome
Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses,
manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año,
manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.
-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y
hace 2 meses aproximadamente). Cirugía de revascularización
cardíaca (09 de agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización
miocárdica (09 de agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto.
Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento
como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas,
entre otros.
-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros,
entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a
medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,
Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg,
Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.


ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.
Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de
Parkinson.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hábitos
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados,
hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta
seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.

3. Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad,
aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años
aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no
consume (hace 4 años).
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas
psicoactivas.
Café: refiere tomar café ocasionalmente (1 posillo).
-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le
agrada ver televisión y departir con sus familiares.
-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2
habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con
servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen
teléfono fijo; el núcleo familiar esta formado por tres personas, con
quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee
mascotas como pájaros y un perro; refiere arroyos y basureros cerca
de la vivienda.
-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como
celador.
-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto
de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.
V.REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15
días e insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente.
Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida de
peso y apetito, escalofríos e insomnio.
Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torácico y en el muslo
derecho, secundarias a by-pass coronario. Niega palidez
mucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la
piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas,
rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis,
distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia,
onicomicosis.
Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana.
Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora,
amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis,
escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.
-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad.
Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus,
vértigo, dolor, prurito.

4. -Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega
epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal,
obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia,
parosmia, desviación del tabique nasal.
-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia,
glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia,
gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.
Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en
enfermedad actual. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros
inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea,
taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación
intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea,
sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral.
Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio
nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea,
taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles,
tirajes, disfonía, afonía.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal,
pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos
perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis,
hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia,
epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia,
hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria,
estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo,
incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina,
dificultad para la micción.
Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos, alteraciones
en implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolor
genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación de
peso.
Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en
la marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía,
hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares,
diástasis, lumbago.
Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca,
irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría,
intolerancia al frío o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo,
giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo, poliuria,
letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o
tardío, cambios en la libido, cambios en la entonación de la voz.
Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor,
convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en
el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.
VI.EXAMEN FISICO
Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la

5. edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo
constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo
nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie
compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores
desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo
derecho.
Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto
Las paredes arteriales tienes un aspecto anatómico suave,
depresible y elásticas a la palpación, las frecuencia de los pulsos se
encuentran dentro de los rangos normales, rítmicos y sincrónicos,
de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados
fueron tomados con el paciente en posición decúbito dorsal.
FR: 20 resp. / min.
Tº: 37 ºC.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Peso: 65 Kg
IMC: 25.39
Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se
notan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas,
tales como máculas hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas
laxos, hipercrómicos a nivel de la región superior del tórax, en
número de nueve, y atrofia fisiología de la piel con pérdida de la
humectación normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la
cirugía de revascularización miocárdica; la primera en línea
esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta
por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de
longitud; la segunda de aproximadamente 35 cm de longitud,
localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello con
abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpación,
piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buena
implantación.
Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica,
simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y
abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspección
del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos,
hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitación yugular del
lado izquierdo. A la palpación de la cabeza, se confirma la
inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos
craneanos, cabello de buena implantación, puntos dolorosos de
Valleix ausentes. A la palpación del cuello, no se perciben nódulos
ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas

6. ganglionares. Además por medio de maniobras de palpación del
tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalías. A la
auscultación de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a
la del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y brónquico
normales.
Órganos de los sentidos
Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o
secundarias en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay signos
de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula,
enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora,
no se palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado
con carta de Snellen y Jaeger, pues no se disponía de estas, por lo
que se utilizaron elementos de la zona de la sala como letreros y
textos para su realización, los resultados fueron alteración en la
visión cercana, hallándose hipermetropía. Prueba de
confrontación por campimetría, sin alteraciones en la
acomodación. Reflejos pupilares a la luz directos y consensual
positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de
luminosidad en la sala.
Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni
signos de lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Por
medio de otoscopia, conductos auditivos externos permeables,
con visualización de la membrana timpánica, de color gris perla,
presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesión, perforación y
/o cicatrización. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en
ambos oídos.
Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin
presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas
nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas,
mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas cantidades
de moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin signos de
epixtasis.
Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de
xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia
de tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encías no congestivas
y lengua lisa en región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones
en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amígdalas
grado 1 y úvula normal.
Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o
depresiones, visualización de puntos de referencia como
clavículas, costillas, esternón, ángulo de Lewis, mamelones. Se
observa cicatriz longitudinal, en línea esternal, que va desde región
inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice
xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspección
activa, se observa respiración normal, con buena expansibilidad.
No se visualiza el PMI. A la palpación, PMI, localizado en quinto
espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular del
mismo lado. Buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias
como en bases pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault,
Lowenberg y basal respectivamente. De igual manera la

7. expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en
todos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores,
laterales y posteriores de ambos hemitórax. Puntos dolorosos de
Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del tórax. A
la percusión, claro pulmonar en hemitórax derecho del primer al
quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática a
nivel del sexto espacio intercostal, en la región anterior y lateral y a
partir del novenos espacio intercostal en la región posterior. En
hemitórax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio
intercostal, marcándose la matidez cardiaca en la región
precordial hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultación,
murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares,
sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales
normales (broncofonía), sin presencia de egofonía, pectoriloquia ni
pectoriloquia áfona. Ruidos cardiacos rítmicos, con R1 más audible
en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 más
audible en los de la base, ambos rítmicos, de frecuencia e
intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura,
clicks, extrasístoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidencia
edema grado 2 en miembros inferiores, que deja fóvea,
ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparición
vespertina.
Sistema vascular periférico: Pulsos de buena amplitud, sin
alteración en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con
los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formación de placas
ateromatosas en vasos sanguíneos (Tráquea de pollo). Drenaje
venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con
maniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra de
Allen, fragilidad y llenado capilar.
Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen
simétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia de
cicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en la
pilificacion. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia respiración
de predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia.
Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de movimientos
peristálticos. A la inspección activa, no hay signos de diástasis de
músculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni
hernias. A la auscultación, se obtienen 2 borborigmos en
hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en
meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda.
A la percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca
izquierda, timpanismo en las demás regiones del abdomen,
prevalente en mesogastrio. A la palpación superficial, no hay
signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general.
Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal.
A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin signos
de visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing
negativo. Puntos de Murphy, pancrático duodenal, de McBurney y
ureterales negativos.

8. Sistema musculo-esquelético:
A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos,
tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la
palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonas
de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación.
Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo
cual se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4
-Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 4
-Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular , ni
hipo o hipertonías.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones
primarias o secundarias de la piel.
Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos,
así como de realizarlos de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningún tipo de
movimientos anormales, tales como temblores, convulsiones,
mioclonias, balismo, corea, distonía, tics, atetosis, distonias,
estereotipos, entre otros.
Movilidad articular
Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexión (60º
aproximadamente), extensión 60º, balanceo lateral 60º y rotación.
Columna dorsal: se realizo movimiento de flexión, extensión y
lateralización de 40º y la rotación de 75º
Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue,
dando ambas negativo.
Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales
(vertical, anterior y posterior, y laterales)
Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexión 180º,
extensión 50º, abducción de 180º, aducción de 50º, rotación
interna 45º y la externa de 90º.
Art Codo: abducción 170º, flexión 140º, extensión 0º y aducción de
170º
Art Muñeca: flexión y extensión 60º, abducción 20º y aducción 30º

9. Art. Metacarpofalangicas: flexión 90º y extensión de 45º
Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y
laguerre dando todas negativo.
Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la extensión no se realizo por la
limitante de la paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteo
de la rotula, Mc Murray, signo del cajón y del bostezo, dando todos
negativos.
Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º y
movimiento de lateralización.
Art. Pie: dorsiflexion 20º, flexión 50ºinversion subastragalina.
Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan
ambos miembros.
Sistema neurológico
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se
tiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15.
Examen mental
-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y
lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota
como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente
reaccionaria de manera lógica y adecuada.
-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas,
según su nivel de escolaridad sin dificultades.
-Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad,
maneja información adecuada sobre datos generales, como
nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes
de diferentes objetos y situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional,
acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. Se
encuentra en estado de aflicción a consecuencia de su
enfermedad.
-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones,
alucinaciones o delusiones.
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni
anosognosia.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.

10. -Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor
en miembros superiores e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros
superiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos
hemicuerpos.
Discriminación cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente
distintos números como 0,1 y 5, éste los identifica de forma óptima,
en ambos hemicuerpos.
-Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar
dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se
encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su
sentido del tacto, como una lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han
colocado por separado en regiones simétricas del cuerpo.
Evaluación de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de
olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay
presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y
consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación presente
normal. Test de campimetría por confrontación encontrado normal
y agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza visual
para los colores encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados,
apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de
acomodación, convergencia y fotomotor conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo
fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una
adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura
labial , el paciente es capaz de silbar y soplar, así como de de
flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir
el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba
de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar
pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón. La rama
vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el
reflejo nauseoso o faríngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y
articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvula
y el velo del paladar no presentan desviaciones.

11. XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la
mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los
hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno
de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus
movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.
Reflejos
·Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++
·Superficiales
-Cutáneo-abdominal: ++
-Plantar: 0
·Patológicos
-Babinski: -
-Hoffman: -
VII.RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
Síntomas y signos positivos
*Dolor precordial
*Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fóvea positivo)
*Cansancio
*Ingurgitación yugular
*Alteración en visión cercana
*Insomnio
Síntomas y signos negativos
*Disnea
*Palpitaciones
En general, se trata de un paciente masculino de 51 años de edad,
con antecedente de dolor precordial, insidioso, punzante, de
intensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con posiciones o
medicamentos, por el contrario exacerbado al realizar actividades
que impliquen grandes esfuerzos. En algunas ocasiones, se
acompañó de nauseas y criodiaforesis, sin embargo dichos
concomitantes no fueron constantes. Ha sido sometido a
angioplastia con colocación de stent, hace 2 meses
aproximadamente. Sin embargo la recurrencia del dolor, lo lleva a
consultar en el Hospital Juan Dominguez , donde consideran
conveniente remitir a la Clinica Reina Catalina, para manejo a un
nivel superior, donde 15 días aproximadamente después de estar
hospitalizado, se le realiza cirugía de revascularización miocárdica
por enfermedad de dos vasos (by-pass coronario).
VIII.IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
*Cardiopatía hipertensiva
*Síndrome coronario agudo, tipo angina inestable con
infradesnivel ST.

12. *Infarto Agudo del Miocardio, clase funcional II ( Killip Kimball)
*Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica
Factores de riesgo
*Edad: 51 años
*Sexo: Masculino
*Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos años.
*Antecedentes familiares de HTA
*Sedentarismo
IX.PARACLINICOS
-Ecocardiograma bidimensional y doppler color (31/07/2012)
reporta: Ventrículo izquierdo con dimensiones sisto-diastólicas
normales, estudio segmentario: movimiento septal paradójico,
ligera mejor contractilidad posterior, resto normal. Disfunción
diastólica (doppler), fracción de eyección ligeramente baja (50%).
Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica. Esclerosis del anillo
valvular aórtico. Aurícula izquierda de apariencia normal. No
trombo intracavitario. Cavidades derechas con dimensiones
normales. Ligero derrame pericárdico.
-Exámenes de laboratorio: Bioquímica sanguínea (03/08/2012)
·Enzimología cardíaca
*CPK total: 55 U/L
*CPK-MB: 16 U/L
*Troponina I: <0.010 ng/ml
·Glicemia
*Glicemia basal: 127 mg/dl
·Pruebas de función renal
*Nitrógeno ureico: 16.1 mg/dl
*Creatinina: 0.79 mg/dl
·Electrolitos séricos
*Sodio sérico: 137 mmol/l
*Potasio sérico: 4.09 mmol/l
*Cloro sérico: 97 mmol/l
·Hemograma
*Hematocrito: 33.9
*Hemoglobina: 11.6 mg/dl
*RBC-GR: 4.12
*%Eosinófilos: 9.44
*MCV: 82.3
*RDW-CV: 15.1
*MPV: 11.20
*Rcto de plaquetas: 369.000/mm3
-Electrocardiograma (09/08/2012): no se encuentra descripción de
hallazgos electrocardiográficos; sin embargo pudimos observar,
presencia de ondas T invertidas en VI, V2, V3, V4 y V5, que sugieren
isquemia subepicárdica. Además, ondas “Q” patológicas, en DII, DIII y
AVF, sugestivas de infarto o necrosis antigua.

13. X. MANEJO
·Dieta hiposódica blanda < de 4 gr de NaCl
·Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/día
·ASA Tab. 100 mg. Tomar 1tab/día
·Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/día
·Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas
·Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. en la noche
·Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria
·Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/día
·Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche
·Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./día en ayunas
·Control de signos vitales y avisar cambios