Hyperthyroidie et grossesse

Mise au point

1. Hyperthyroïdie et grossesse

Dr BOUDIAF. D, 2012

Service d’Endocrinologie Pr Semrouni.M
Centre Pierre et Marie Curie-Alger

2. Introduction
Les dysthyroïdies: femmes jeunes++ >>>> grossesse

2e cause d’endocrinopathies en cours de grossesse

Conséquences sur le fœtus

Détecter, typer et traiter en début de la grossesse, l’idéal avant la
conception.

Hyperthyroïdie pendant la grossesse = problèmes Dc et TRT tant chez
la mère que chez son enfant.

3. Intérêt de la question
Hyperthyroïdie gestationnelle = risque accru:
HTA gravidique, fausses couches, travail prématuré,
RCIU, MIU..

Non traitée= pré éclampsie, décompensation cardiaque

Le choix de TRT est limité et l’utilisation des
médicaments est conditionnée par qlq règles visant à
limiter l’impact défavorable sur le fœtus

4. Généralité
Hyperthyroïdie et grossesse: 2% 3%
Prévalence hyperthyroïdie clinique/ grossesse: 0,1 à 0,4%
Prévalence hyperthyroïdie infraclinique / grossesse: 0,6%
La cause la plus fréquente: maladie de Basedow

Diagnostic difficile pendant grossesse: symptômes
proches (effet TSH-like de l’hCG)

Malgré un TRT radical (chirurgie ou iode) de la maladie de Basedow,
le risque demeure: persistance des TRAK pouvant passer la barrière
placentaire.
Après IODE : délai (1an) de stabilisation fonction thyroïdienne,
proposer plutôt la chirurgie..

ATS: Passage placentaire et dans le lait (supérieur au T4):
tératogénèse! et hypothyroïdie fœtale! >> choix! et doses!

5. Maladie de Basedow et grossesse

6. hyperthyroïdie maternelle
TSI
hyperthyroïdie fœtale
Hyperthyroïdie découverte pendant la grossesse

7. hyperthyroïdie maternelle hypothyroïdie fœtale
T4
Hyperthyroïdie évolutive et traitée par ATS au moment de la conception.
ATS ATS

8. Euthyroïdie maternelle
TSI
hyperthyroïdie fœtale
Maladie de Basedow en rémission (ATS, IODE, chirurgie)
T4
T4

9. euthyroïdie maternelle
ATS
hypothyroïdie foetale
T4

10. Autres situations


Hyperthyroïdie maternelle en post partum.

Naissance d’un enfant précédent ayant présenté une
dysfonction thyroïdienne.

12. hCG
Estrogènes Carence iodée
(DFG
placenta)
TBG
T3l,T4l
TSH
STIMULATION
THYROIDIENNE
Goître Dysthyroïdie

14. NIS

15. Thyroïde et unité et unité foeto placentaire
Thyroïde fœtale fonctionnelle à partir du 2eme trimestre

Apparition de T4 vers 16SA, T3 au 3eme trimestre

Développement fœtale sous dépendance des hormones
thyroïdiennes maternelles( passage trans placentaire )


Thyroïde maternelle intervient jusqu’au terme

16. Les hormones placentaires modifient la fonction thyroïdienne
maternelle

Production d’hCG (homologie structurale = TSH
Modification des protéines de transport(TBG) sous l’effet des E2
Thyroïde et unité et unité foeto placentaire
E.Nystrom, G.E.B. Berg, S.K.G. Jansson, O. Torring, S.V. Valdemarsssom(Eds),Thyroid disease in Adult, springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

17. E.Nystrom, G.E.B. Berg, S.K.G. Jansson, O. Torring, S.V. Valdemarsssom(Eds),Thyroid disease in Adult, springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

18. TSH & hCG
TSH hCG
E.Nystrom, G.E.B. Berg, S.K.G. Jansson, O. Torring, S.V. Valdemarsssom(Eds),Thyroid disease in Adult, springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

19. TSH & hCG chez l’homme

21. TSH & hCG

22. Valeurs normales de TSH
(en dehors de la grossesse)
Population normale : (0,5-3 mU/l)
Population plus large: (0,2-5,5 mU/l)
Seuil consensuel: 0,3 à 0,4 mU/l)






Goichot B, Sapin R, Schlienger JL. Subclinical hyperthyroidism:considerations in defining the lower limit of TSH
reference interval. Clin Chem 2009
ETA (2005): 0,3 – 4 mU/l
ATA ( 2011): 0,1 - 4 mU/l

23. Taux hormonaux selon le terme de
grossesse
TSH: Diminution physiologique jusqu’au 20SA.
Normes non précises pour grossesse.

Diminution physiologique FT4 et FT3, normes non établies
varient selon le Kit

Recommandation est faite par les sociétés (National Academy of Clinical
Biochemistry [NACB]) d’interpréter les résultats au cours de la
grossesse en fonction des normes spécifiques de la méthode de
dosage.





Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of
thyroid disease. Thyroid 2003

25. Valeurs normales de TSH
(grossesse)
ATA 2011

26. Risques

Maternels:
HTA / prééclampsie
Insuffisance cardiaque
Accouchement prématuré
Rupture placentaire
Crise aiguë thyréotoxique
Basedow: risque de thyroidite du post-partum ou de rechute en post partum
et en début de grossesse (ou acutisation)
Foetaux:
RCIU
MFIU
Petit poids de naissance
Insuffisance cardiaque
Hyperthyroïdie néonatale (si anticorps présents)
Hypothyroïdie, goitre
Défaillance respiratoire

27. Causes d’hyperthyroïdie pendant la grossesse
Le plus souvent: augmentation de T4 liée à l’augmentation d’HCG, au 1er
trimestre. En général résolutif avec baisse d’HCG
Maladie de Basedow: 85% cas
À différencier d’un hyperémésis gravidarum (effet TSH-like de l’HCG)

Adénome toxique
GMNT
Thyroïdite
Tumeur trophoblastique
Môle hydatiforme
Surcharge iodée
Tumeur stromale de l’ovaire
Activation du récepteur thyréotrope ( maladie de RODIEN)

28. Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire
2,4 % des grossesses…..11% YEO et al.

50% symptomatiques

Sécrétion excessive de l’hCG

Vomissements + thyrotoxicose +/- francs)

Normalisation du bilan vers 20 semaines

b bloquants!

30. Hyperémésis gravidarum
Bilan thyroïdien systématique si perte de
poids 5% ou plus, déshydratation et cétose

Traitement par antithyroïdiens si TSH<0.1
FT4 > limite supérieure et symptômes ??
ATA 2011

31. Hyperthyroïdie
gravidique
Maladie de Basedow
Signes antérieurs /gss non habituels
Intensité thyrotoxicose Discrète à modérée Discrète, modérée,
intense
Nausées,
vomissements
habituels rare
goitre Absent ou discret habituel
Signes oculaires non possibles
Ac anti -RTSH non habituels

32. Le plus souvent:
Basedow connu lors de grossesse (actuelle ou ATCD)
Rare: développement d’hyperthyroïdie pendant grossesse
Anticorps: passage placentaire
10-12 SA: début hormonosynthèse fœtale
Avant: RAS
Après: hyperthyroïdie fœtale et néonatale prolongé

Management of Grave’s hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function,
and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy, Lauberg P and al., Eur J. Endocrinol.2009
Jan;160(1): 1-8.Epub 2008 Oct 10
Maladie de Basedow et grossesse

33. ATS: pas d’anticorps

Chirurgie: anticorps persistants (1/2 patients à 1 an ), taux plus bas
qu’après une irathérapie.

Irathérapie:
Attendre 4 à 6 mois avant début de grossesse
Irradiation glande fœtale
-Anticorps persistants (à 5 ans): aggravation initiale du taux
-Contre-indication formelle pendant la grossesse

En cas de chirurgie ou irathérapie: dosage anticorps avant moitié de
grossesse, si positifs=>suivi fœtal rapproché
Maladie de Basedow et grossesse
Management of Grave’s hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function, and caution against surgical
thyroidectomy in pregnancy, Lauberg P and al., Eur J. Endocrinol.2009 Jan;160(1): 1-8.Epub 2008 Oct 10

34. Management of Grave’s hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function,
and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy, Lauberg P and al., Eur J. Endocrinol.2009
Jan;160(1): 1-8.Epub 2008 Oct 10

35. TSI et grossesse

36. Quand doser les TSI ?
Bilan étiologique de l’hyperthyroïdie
Positifs>>>> maladie de Basedow
Négatifs>>> ne l’élimine pas
Leur diminution(disparition)>>> rémission
Persistance(taux élevés)>>> risque +++ de récidive
Confirme le Dc en cas d’exophtalmie basedowienne avec TSH normale



Obligatoire: début de Grossesse + ATCD maladie de basedow
Grossesse 22 SA + taux élevé >>>>> risque important de dysthyroidie
fœtale

ATA 2011>>>
Grossesse

37. Traitement de la maladie de Basedow au cours de la grossesse
les problèmes de traitement !
Trop d’ATS Hypothyroïdie in utéro (goitre fœtal)
Ac R-TSH élevés Hyperthyroïdie in utéro (goitre fœtal)
ATS et embryopathie!
ATS et hépato toxicité!

38. En France et en Europe, 2 ATS sont utilisés pendant la
grossesse, le PTU(Proracyl) et le CMZ dont le métabolite actif
est le MMI non comercialisé en France, utilisé aux états unis,
ces deux molécules sont d’éfficacité comparable pour obtenir
l’euthyroidie maternelle et fœtale

S’appuyant sur un argument pharmacologique selon lequel le
passage trans placentaire du PTU serait limité par sa plus forte
liaison aux protéines plasmatiques >>> les cliniciens ont
classiquement préféré le PTU au CMZ dans le ttt de
l’hyperthyroidie pdt la grossesse.

Cette théorie est toute fois discutée par certains auteurs dont
les données semble démontrer que la perméabilité placentaire
est sensiblement identique pour les deux molécules.
Traitement de la maladie de Basedow (au cours de la grossesse)

39. Traitement de la maladie de Basedow (au cours de la grossesse)
ATA 2011

40. Euthyroïdie maternelle
TSI
hyperthyroïdie fœtale
T4
T4
LEVOTYHROX !
ATA 2011
ATS

41. Embryopathies et ATS ?
≈ 40 cas «d’embryopathie au NMZ» décrits à ce jour
Aplasia cutis du cuir chevelu.
A new possible phenotype of carbimazole embryopathy: A case report H. Mellerioa*, C.-L. Gaya, M.G. Foresta, J. Orgiazzib, M. Nicolinoa
1972 : 1ers cas liés à une exposition fœtale au CMZ

45. Cas contrôles: enfants avec malformations autres que celles étudiées et
exposés à d’autres traitements au 1er trimestre

18 131 cas: malformation et exposition à un médicament au 1
er
trimestre
127 cas: malformation spécifique PTU ou MMI/CZ
52 groupes de malformations répertoriées (p<0,01) dont
sous PTU: situs inversus (3), rein unique (2), malformation cardiaque (5)
Sous MMI/CZ: atrésie des choanes (4), omphalocoele (6), situs inversus
(nbses polymalformations mais associations non significatives)

Associations significatives entre malformations /médicaments
Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects, Clementi M. and al.,
JCEM 2010 Nov;95(11): E337-E341.Epub 2010 Jul 28

46. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects, Clementi and al. JCEM 2010
Nov;95(11): E337-E341. Epub2010 Jul 28

47. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects,Clementi and al.JCEM2010
Nov;95(11): E337-E341. Epub2010 Jul 28

48. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects,Clementi and al.JCEM2010
Nov;95(11): E337-E341. Epub2010 Jul 28

49. Conclusion 1
Lien entre médicament et pathologies néonatales bien établi

Lien entre PTU et pathologies néonatales difficile à prouver car peu de cas:
probablement sous diagnostiqué, peu d’études

Récente étude: autant de malformation sous PTU (115 cas) que dans
groupe contrôle (1 141 contrôles)

Plusieurs études tendent à montrer: embryopathie spécifique du MMI

Incidence plus élevée de malformation pour une exposition au MMI/CZ
entre 3e et 7e SA.

Risque hypothyroïdie néonatale identique sous PTU et MMI/CZ
JCEM 2010 Nov; 95(11): E337-E341. Epub 2010 Jul 28
Embryopathies et ATS ?

50. Interventions for preventing and treating hyperthyroidism in pregnancy, Cochrane
Database System Review 2010 Sept 8; (9): CD008633
Nombreux essais:
traitement vs pas de traitement
Comparaison entre 2 traitements

2 revues « éligibles »: essais randomisés
Inclusion: femmes diagnostiquées au 1er trimestre, traitées pendant
conception, en rémission après traitement médical, traitées par Iode
ou chirurgie
Embryopathies et ATS ?

51. Résultats
PTU:
Fréquents: rash, prurit, œdème, tuméfaction, fièvre, agueusie,
nausées, vomissements
Sévères et rares: agranulocytose, cytolyse hépatique, sepsis,
Vascularite

MMI:
Atrésie des choanes
Atrésie de l’oesophage
Atrophie cutanée (aplasia cutis)

PTU/MMI/CZ: risque d’hypothyroïdie néonatale
Embryopathies et ATS ?

52. Diagnostic avant grossesse: choix entre irradiation ou chirurgie,
contraception

Hyperthyroïdie infraclinique: ne pas traiter, absence de
conséquence sur la grossesse

Doses les plus faibles possibles: 150-200mg/j

Souvent rémission au 3e trimestre: arrêt des médicaments

Risque faible d’hypothyroïdie néonatale sous traitement si
maintien de T4 dans les limites hautes de la normale

Eviter de « sur-traiter »
Conclusion 2
Embryopathies et ATS ?

53. PTU: au 1er trimestre
Moins tératogène
Risque: cytolyse hépatique sévère

MMI: au 2e et 3e trimestre
Plus tératogène
Moins de risques maternels

Irathérapiee: contre-indiquée

Chirurgie: cas exceptionnels
Mauvaise compliance médicamenteuse
Fortes doses de médicaments / réponse faible
Embryopathies et ATS ?

56. Embryopathies et ATS ?

57. >>> critères chronologiques d’imputabilité forts

60. Nécessité de décrire de nouveaux cas pour mieux définir /
élargir les caractéristiques du phénotype de cette
possible « embryopathie au carbimazole »

Si tératogénicité non reconnue formellement à ce jour,
prudence dans la prescription en période de fécondation et au
cours du 1
er
trimestre

Privilégier PTU dans le ttt de la maladie de Basedow à cette
période de la grossesse

Si diagnostic tardif de grossesse sous CMZ , intérêt du
maintien car prise unique (observance)


Embryopathies et ATS ?
Conclusion

61. Thyroïde fœtale et maladie de
Basedow maternelle!
Maladie de Basedow sévère survenant au 2 ème trimestre de la grossesse:
traitement par PTU
TRAK 120 U/l (N<10)
J.Orgiazzi C Bournaud et AM Devonec
goitre fœtal thyroïde normale

62. Thyroïde fœtale et maladie de
Basedow maternelle!

63. hyperthyroïdie du fœtus liée à un passage transplacentaire des anticorps stimulants?

Hypothyroïdie fœtale liée aux ATS, ou à des anticorps bloquants ?

une cordocentèse pour le dosage des hormones thyroïdiennes peut être
réalisée entre 25 et 27 semaines de gestation
Polak M, Le Gac I,Vuillard E, Guibourdenche J, Leger J, Toubert ME, et al. Fetal and neonatal thyroid function in relation to maternal Graves’disease. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18: 289-302.
Goitre chez le foetus !
ATA 2011

64. Hypothyroïdie fœtale Hyperthyroïdie fœtale
Etat maternel
Dose d’ATS élevé absente ou modérée

ANTI R-TSH absent ou bas présents ou très élevés


Etat fœtal
Volume thyroïdien goitre goitre
Doppler thyroïdien hyperVX périphérique normale hyperVX diffuse
Pouls normal > 160/min
Maturation osseuse retardée avancée
Autres signes hydramnios
Critères diagnostiques des dysthyroïdie transplacentaire

65. L’hyperthyroxinémie transitoire gravidique

liée à une secretion excessive de l’HCG vers la 10
e
SA
Co-existance :
- vomissements incoercibles- l’hypéremesis gravidarium
- des signes de thyrotoxicose +/- francs, TSH éffondrée et une T4L élevée

Ce tableau régresse spontanément et ne nécessite guère de TRT en dehors du
repos et éventuellement d’un BB










Conduites pratiques

66. La maladie de Basedow

La grossesse se programme



DC: clinique, biologique

TSH<0,1mUI/l = dosage FT4,FT3
TSI


Écho-thy ≠ Dc



Scintigraphie est CI










Conduites pratiques

67. La maladie de Basedow

Début de la grossesse(1
er
trimestre)

L’auto-immunité d’organe exacerbée
Fréquence des rechutes de maladie de Basedow


Poursuite de la grossesse

L’auto-immunité d’organe diminuée
Une rémission spontanée
Réduction voire arrêt du TRT antithyroïdien


Conduites pratiques

68. conduites pratiques
La maladie de Basedow TRT

PTU: 1
er
trimestre(100 à150mg)
NMZ: 2eme trimestre(10à15mg)
Si Dc de la grossesse> 8SA, poursuivre le NMZ

Contrôle: TSH,FT4/ 6 semaines
Objectif: FT4 limite sup


En 2eme intention: chirurgie autorisée au 2
e
trimestre si nécessaire

69. Quantification TSI avant grossesse, 20SA et 32 SA
(ATCD Basedow, I 131, chirurgie)


Une surveillance spécifique chez toute mère porteuse d’un titre
élevé de TSI( 3à5xnl) >>> Echographie fœtale

Une tachycardie + RCIU + Goitre >> signes d’alerte nécessitant un
TRT par ATS via la mère qlq soit le statut hormonal de celle-ci.



Conduites pratiques
maladie de Basedow

70. Allaitement:
Pas de contre indication !

PTU < 150-200 mg/j
MMI < 10 mg/j



Mestman 2004

71. Fiche VIDAL 2012
Grossesse :
Quelques anomalies ont été décrites avec le carbimazole ou avec son métabolite actif le méthimazole :
aplasies circonscrites du cuir chevelu, atrésies des choanes, atrésies œsophagiennes.
Chez l'homme, la thyroïde fœtale commence à fixer l'iode vers la 10-12
e
semaine post conceptionnelle. Des
anomalies fonctionnelles thyroïdiennes transitoires ont été rapportées chez des nouveau-nés de mères traitées en
cours de grossesse par le carbimazole.

Une hyperthyroïdie doit être traitée au cours de la grossesse.

En conséquence, s'il n'est pas possible de recourir au traitement le mieux toléré par le fœtus
(propylthiouracile), le carbimazole sera maintenu :Il sera nécessaire d'adapter les posologies afin d'obtenir
une euthyroïdie voire une légère hyperthyroïdie maternelle de façon à limiter le risque d'hypothyroïdie fœtale.
En effet, une supplémentation maternelle en L-thyroxine s'avérerait inefficace pour le fœtus puisque cette
hormone passe très peu le placenta.

Un diagnostic anténatal (échographique) sera envisagé de manière à dépister certaines des anomalies décrites
ci-dessus et à surveiller la thyroïde fœtale.

Il sera pratiqué un bilan thyroïdien néonatal.

Allaitement :
En raison d'un passage dans le lait maternel de ce médicament et du risque d'hypothyroïdie néonatale,
l'allaitement est contre-indiqué.

72. Grossesse :
Le propylthiouracile peut être prescrit au cours de la grossesse.

Il sera nécessaire d'adapter les posologies afin d'obtenir une euthyroïdie, voire une légère
hyperthyroïdie maternelle, de façon à limiter le risque d'hypothyroïdie foetale. En effet, une
supplémentation maternelle en L-thyroxine s'avérerait inefficace pour le foetus puisque cette
hormone passe très peu le placenta.

Un diagnostic prénatal (échographique) sera envisagé de manière à surveiller la thyroïde foetale.

Il sera pratiqué un bilan thyroïdien néonatal.

Allaitement :
Le passage du propylthiouracile dans le lait maternel est faible, et les données relatives au
suivi d'enfants allaités sont pauvres, mais il ne semble pas y avoir de conséquences néonatales
décrites. En conséquence, par mesure de prudence, en raison du manque d'expérience clinique,
il est préférable d'éviter d'allaiter ; néanmoins, en cas d'allaitement, une
surveillance régulière du nouveau-né devra être mise en route

Fiche VIDAL 2012

73. ATA 2011

74. Post partum
Maladie de basedow: 11% des dysfonctions du post partum

1. Rechute basedow préalable à la grossesse
2.apparition de NOVO: 40% de maladie de Basedow surviennent
dans le post partum

75. Thyroïdite Post partum
Elle peut survenir dans les 6 à 8 mois suivant l’accouchement.

Sa prévalence varie de 5 à 9 %. Sa survenue est attribuée au « rebond » de
l’activité immunitaire qui succède à la grossesse.

L’hypothyroïdie suit généralement la phase de thyrotoxicose, s’observe entre
le 5e et le 8e mois mais peut survenir d’emblée.

Elle est ordinairement transitoire, mais définitive dans 20 % des cas. L’absence
de goitre en situation d’hypothyroïdie constitue souvent un marqueur
annonciateur d’une atrophie de la glande et d’un hypofonctionnement définitif.

Le diagnostic peut être méconnu.

Les anticorps anti-TPO sont positifs.

Le traitement consiste en la substitution des hormones thyroïdiennes par la L-
thyroxine pendant environ 1 an avec contrôle de la TSH 6 semaines après
interruption thérapeutique.

76. Hyperthyroïdie néonatale = 1% Basedow maternelle
Risque d’hyperthroïdie néonatale et d’un goitre chez le N né pour un
taux de TSI 3 à 5 X NL soit ≈ 10 UI/ml. McKenzie et AL

Si taux de TSI négatif: pas d’hospitalisation en néonatologie mais
surveillance biologique à J4 J8

Taux sup à 10 UI/ml: hospitalisation en néonatologie avec scop,
surveillance clinique et biologique et préparation des médicaments à
dose néonatale:
Néomercazole: TTT d’attaque: 0,7 à 1 mg/kg/jr pdt 1 mois
Entretient: 0,1 à 0,4 mg/kg/jr en fonction de la biologie
BB: 1,5 à 2 mg/kg/jr en 3 X

77. Bibliographie
Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects, Clementi M. and al., JCEM 2010 Nov;95(11):
E337-E341.Epub 2010 Jul 28
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and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy, Lauberg P and
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Mayor RV and al., Med Chem 2010 Jul 1;6(4):239-46
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79. Bibliographie