Ictericia y embarazo

1. Dr. José rafael olmedo flores Médico Residente de obstetricia y ginecología ICTERICIA Y EMBARAZO Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero 1

2. INTRODUCCIÓN Se define ictericia como la pigmentación amarilla que se produce en mucosa y piel cuando los niveles de bilirrubina plasmática superan los 2.0 -2.5 mg/dL 2

3. INTRODUCCIÓN La ictericia es un SIGNO y sólo se produce cuando hay hiperbilirrubinemia sérica. 3

4. INTRODUCCIÓN Los valores normales de Bilirrubina son: Bilirrubina Directa: 0,0 – 0,3 mg/dL Bilirrubina Indirecta: 0,1 – 0,5 mg/dL Bilirrubina Total: 0,2 – 1,0 mg/dL 4

5. INTRODUCCIÓN Los aumentos ligeros de la bilirrubina sérica es posible explorarlos en la ESCLEROTICA y MUCOSA SUBLINGUAL, las cuales tienen especial afinidad por la bilirrubia por ser ricas en ELASTINA. 3.0 mg/dL 5

6. INTRODUCCIÓN Los aumentos ligeros de la bilirrubina sérica es posible explorarlos en la ESCLEROTICA y MUCOSA SUBLINGUAL, las cuales tienen especial afinidad por la bilirrubia por ser ricas en ELASTINA. 6

7. SÍNTESIS Y METABOLISMO Pigmento tetrapirrolico que se produce durante la degradación de grupo HEM 70-80% de los 250-300 mg que se producen al día son producto del recambio eritrocitario 7

8. SÍNTESIS Y METABOLISMO El 20% restante proviene de la degradación de grupo HEM en las hemoproteínas (Mioglobina y Citocromos) o precursores eritroides en la médula ósea. 8

9. La bilirrubina se forma en las células retículo endoteliales. 1ª. Reacción Grupo HEM Biliverdina Monóxido de carbono y Hierro hemooxigenasa Hemooxigenasa: separa por oxidación el puente a del grupo porfirina y abre el anillo del hemo . 9

10. 2ª. Reacción Biliverdina Bilirrubina Reductasa de biliverdina Enzima del citosol ; reduce el puente metileno central de la biliverdina. La bilirrubina es insoluble al agua; para ser transportada en la sangre, se vuelve soluble por su unión no covalente reversible a la albúmina. La bilirrubina no conjugada ligada a albúmina es trasportada hasta el hígado. 10

11. Captación: los hepatocitos captan la bilirrubina por medio de un trasportador de membrana sinusoidal. Una vez dentro del hepatocito la bilirrubina no conjugada se liga a la ligandina o transferasa B de glutatión S. Procesamiento hepático de la bilirrubina: hepatocito 11

12. 2 . Conjugación: en el REL la bilirrubina se solubiliza al conjugarse con móleculas de ácido glucorónido. Conjugación es catalizada por la glucoronosil transferasa de uridindifosfato (UDP) de bilirrubina. Procesamiento hepático de la bilirrubina hepatocito 12

13. 3. Excreción: La bilirrubina conjugada difunde desde el REL hasta la membrana canalicular ; son transportados activamente al canalículo biliar. Procesamiento hepático de la bilirrubina: hepatocito 13

14. Bilirrubina en los intestinos: la bilirrubina que se excreta en la bilis pasa al duodeno y a la parte proximal del ID sin transformarse; no se absorbe en la mucosa intestinal, y al llegar al íleon distal y al colon se convierte por hidrólisis, en bilirrubina no conjugada por acción de B- glucorónidasas bacterianas. Aspectos extrahepáticos de la eliminación de la bilirrubina: Después las bacterias normales del intestino reducen la bilirrubina no conjugada y forman un grupo de tetrapiroles incoloros llamados urobilinógenos. 80-90% de los urobilinógenos se eliminan por heces sin transformar o convertidos en urobilina. 14

15. 10-20% de urobilinógenos se absorbe pasivamente, pasa a la vena porta y vuelve a eliminarse por el hígado. Circulación enterohepática : 15

16. Sólo una pequeña parte (<3mg/ dL ) eluden la captación hepática, se filtran en el glomérulo renal y se eliminan por la orina. Excreción de bilirrubina por la orina 16

17. CLASIFICACIÓN Clasificación de Ducci 17

18. FISIOPATOLOGÍA BILIRRUBINA DIRECTA Cuando existe un incremento de la BD o conjugada que es hidrosoluble, se elimina por vía renal y se produce Coluria e Pleicromía (Orina y Heces oscuras) BILIRRUBINA INDIRECTA La BI o no conjugada es liposoluble por lo que no aparece en la orina y su aumento no produce coluria. 18

19. 19

20. 20

21. CAUSAS DE LA ICTERICA EN EL EMBARAZO ASOCIADAS AL EMBARAZO Hiperémesis gravídica Trastornos hipertensivos del embarazo Higado graso agudo del embarazo y Sindrome de HELLP Ictericia recurrente del embarazo Colestasis intrahepática del embarazo COINCIDENTES AL EMBARAZO Hepapitis Viral y otras causas infecciosas Enfermedades del traco biliar Usos de medicamentos y otras drogas Procesos autoinmunes Causas hereditarias 21

22. 22

23. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 23

24. Cambios Hepáticos en el Embarazo Normal Anatómicos : Inespecíficos ( Hepatomegalia ). Fisiológicos : Aumento del Volumen Minuto Cardiaco del 50 % Sin cambios en el Flujo Sanguíneo Hepático : 35 % Edema Pretibial – Arañas Vasculares – Eritema Palmar Metabolismo Lipídico Biliar y Función de la Vesicula Aumento del Tamaño Vesicular Sobresaturación de Colesterol Disminución de los Ac. Biliares Disminución del Vaciamiento Vesicular

25. Consideraciones Especiales El embarazo produce ciertas alteraciones de la función hepática: Disminución de los niveles de albumina: Secundaria a la expansión de volumen Alcanzando su nivel más bajo hacia el fin del mismo. Aumento de la actividad de FA: Especialmente durante el tercer trimestre Se debe a liberación de FA desde la placenta al aumento de recambio óseo. La inutiliza como marcador hepático Niveles normales de transaminasas salvo durante el parto donde se elevan ligeramente. Niveles menores de Bbs: Producto de la hemodilución y la baja de albumina

26. 26 HIPEREMESIS GRAVÍDICA PuNTOS CLAVES

27. H i p e r e m e s i s g r a v í d i c a E n e l 50 % d e lo s c a s o s e s t á i m p li c a d o e l h í g a d o , c o n u n a u m e n t o d e B d < 4 m g / d l , a s o c i a d o o n o a u n a u m e n t o d e t r a n s a m i n a s a s n o m a y o r a 200 U / I F A > 2 v e c e s e l v a lo r n o r m a l . V ó m i t o s i n t e n s o s , d e s h i d r a t a c ió n y d e s nu t r i c ió n a g u d a . G e s t a n t e s j ó v e n e s , nu l í p a r a s , o b e s a s , n o fumadoras

28. H i p e r e m e s i s g r a v i d i c a B io p s i a h e p á t i c a n o e s t á i n d i c a d a . H í g a d o n o r m a l . E s t e a t o s i s l e v e . C ol e s t a s i s , E x c e p c io n a l m e n t e n e c r o s i s h e p a t o c i t a r i a . DD / h e p a t i t i s a g u d a v i r a l y m ol a h i d a t i d i f o r m e .

29. H i p e r e m e s i s g r a v í d i c a . d u r a n t e 2 s e m a n a s . T r a t a m i e n t o : S o p o r t e nu t r i c io n a l e h í d r i c o n o r m a li z a l a f un c ió n h e p á t i c a . E n c a s o s m u y g r a v e s : nu t r i c ió n e n t e r a l p o r s o n d a n a s o g á s t r i c a . C a s o s r e f r a c t a r io s : m e t il p r e d n i s olo n a a d o s i s d e 1 6 m g c a d a 8 h s . d u r a n t e t r e s d í a s y d e s p u é s e n d o s i s d e c r e c i e n t e s

30. 30 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

31. P r ee c l a m p s i a y e c l a m p s i a . P r ee c l a m p s i a : E n f e r m e d a d m u l t i s i s t é m i c a q u e a p a r e c e a p a r t i r d e l a s 2 s e m a n a s . H a y : H T A , P r o t e i nu r i a y E d e m a s y p a r a l a e c l a m p s i a s e s u m a n c o n v u l s i o n e s y c o m a . L a c a u s a e s d e s c o n o c i d a . H i p ó t e s i s : a l t e r a c i ó n d e l a p e r f u s i ó n p l a c e n t a r i a y d i s f un c i ó n e n d o t e li a l . I n c i d e n c i a : e n t r e u n 5 % a l 7 % d e l a s g e s t a c i o n e s .  E s un a e n f e r m e d a d e x c l u s i v a d e l e m b a r a z o .

32. P r ee c l a m p s i a y e c l a m p s i a S í n t o m a s : D o l o r e n e p i g a s t r i o y H i p o c . D e r e c h o , n á u s e a s y v ó m i t o s . I c t e r i c i a : e n e l 40 % d e l o s c a s o s ( < a 6 m g / d l . ) T r a n s a m i n a s a s : De 5 a 1 v e c e s e l v a l o r n o r m a l . L a b i o p s i a h e p á t i c a d e m u e s t r a d e p ó s i t o s d e f i b r i n a e n l o s s i nu s o i d e s p e r i p o r t a l e s , z o n a s h e m o rr á g i c a s e i n c l u s o t r o m b o s i s d e l o s v a s o s p e q u e ñ o s .  S u s c o m p li c a c io n e s ll e v a n a l s m e . d e H e ll p .

33. P r ee c l a m p s i a y e c l a m p s i a A n e m i a h e m ol í t i c a , t r o m b o p e n i a y a l t e r a c ió n g r a v e d e l a f un c ió n h e p á t i c a , e s e l ll a m a d o s í n d r o m e d e h e ll p . L a s c o m p li c a c io n e s h e m o rr á g i c a s s o n m u y f r e c u e n t e s e n l a s f o r m a s g r a v e s . I n f a r t o s , r o t u r a s y h e m o rr a g i a s s e d a n e n l a s f o r m a s g r a v e s d e p r ee c l a m p s i a y e n e l 80 % d e l a s e c l a m p s i a s . L a h e m o rr a g i a c e r e b r a l e s l a c a u s a p r i n c i p a l d e m u e r t e m a t e r n a y f e t a l , u n 16 % s o n p o r c o m p li c a c io n e s h e p á t i c a s , e s p e c i a l m e n t e l a r o t u r a . S e i n d i c a i n t e rr u p c ió n d e l e m b a r a z o .

34. S í n d r o m e d e H e ll p . T r í a d a s i n t o m á t i c a : H e m óli s i s , a l t e r a c ió n d e l a s p r u e b a s d e f un c ió n h e p á t i c a y d i s m i nu c ió n d e l nú m e r o d e p l a q u e t a s . I n c i d e n c i a : 4 a l 12 % . L a c a u s a e s d e s c o n o c i d a . S e h a r e l a c io n a d o c o n e l A D N f e t a l li b r e e n l a m a d r e .

35. S í n d r o m e d e H e ll p E l c u a d r o c l í n i c o c o m i e n z a a n t e s d e l p a r t o p e r o u n 30 % s e d á e n e l p o s t p a r t o . H a b i t u a l m e n t e : s e d á e n m u j e r e s d e r a z a b l a n c a ; m u l t í p a r a s ; m a y o r e s d e 2 5 a ñ o s . S í n t o m a s s i m il a r e s a l o s d e l a e c l a m p s i a : D o l o r e n H D , n á u s ea s y v ó m i t o s , c e f a l ea , m a n i f e s t a c i o n e s s e u d o g r i p a l e s , h e m o rr a g i a s , i c t e r i c i a , d i a rr ea s e t c . L a l e s i ó n h e p á t i c a c a r a c t e r í s t i c a e s n e c r o s i s p e r i p o r t a l o f o c a l c o n d e p ó s i t o d e h i a li n a e n e l s i nu s oi d e .

36. S í n d r o m e d e H e ll p L a b o r a t o r i o : H e m ó li s i s  B d . > 1 , 2 m g / d l .  L D H > 600 U / I . A u m e n t o d e l a s e n z i m a s h e p á t i c a s . L D H e s t á m u y a u m e n t a d a y n o s h a b l a d e d i s f un c i ó n h e p á t i c a . A S T e s s u p e r i o r a 7 U / I . A L T a u m e n t a d e 2 a 2 v e c e s l o n o r m a l . D i s m i nu y e n l a s p l a q u e t a s a m e n o s d e 100000 / mm 3 .

37. S í n d r o m e d e H e ll p C o m p li c a c io n e s : C o a g u lo p a t í a d e c o n s u m o . I n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a E d e m a p u l m o n a r H e m a t o m a h e p á t i c o s u b c a p s u l a r D e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a . M o r t a li d a d d e l H e ll p e s d e l 2 a l 8 % . T r a t a m i e n t o : i n t e rr u m p i r e l e m b a r a z o .

38. 38 ESTEATOSIS HEPÁTICA AGUDA DEL EMBARAZO

39. Esteatosis Hepática Aguda del Embarazo Hallazgos de laboratorio: Elevación de transaminasas (100% de los casos): De valores leves a > 1000 UI/L (Usualmente en 5-10N) Leucocitosis con neutrofilia Hipoglucemia (25% de los casos) Trombocitopenia Prolongación del TP Hipoalbuminemia Hallazgos histopatológicos: Esteatosis microvesicular Hepatocitos pálidos inflados Microscopia electrónica: Cuerpos de inclusión mitocondrial Megamitocondrias

40. 41 Esteatosis Hepática Aguda del Embarazo

41. Esteatosis hepática aguda del embarazo

42. Manejo y Pronostico El Tto es la interrupción del embarazo Usualmente el trastorno resuelve tras esto: Seguimiento durante las primeras semanas del postparto Estudio genético al niño para determinar defectos metabólicos: Dieta con formula de ácidos grasos de cadena corta

43. 44 COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

44. Colestasis Intrahepática del Embarazo Condición rara: 1 en 10000 embarazos Recurre en un 10 al 45% de los siguientes embarazos Más frecuente en: Escandinavos y Chilenos (4%) Gestante > 35 años Multigesta APP de colestasis Uso de anticonceptivos orales previos Enfermedad de buen pronostico materno, sin embargo: Existe asociación con morbilidades fetales como: Insufiencia placentaria Labor pretermino Sufrimiento fetal Muerte intrauterina Sin tratamiento la mortalidad fetal es del 11 al 20%.

45. Manifestaciones Clínicas El síntoma esencial es el prurito (80% de los casos): Aparece muy raramente antes de las 26 semanas de gestación (termino medio alrededor de la semana 30) Más intenso en plantas y palmas Se exacerba en la noche impidiendo en muchos casos el sueño Desaparece completamente después del parto

46. Manifestaciones Clínicas Otros síntomas presentes en menor frecuencia son: Ictericia (20-45% ) (Williams 10%) Nausea y vomito Dolor abdominal leve Astenia Anorexia Esteatorrea por malabsorción: Puede llevar a un déficit de vitamina K con prolongación de tiempos de coagulación.

47. Hallazgos de Laboratorio Se puede encontrar las siguientes alteraciones: Elevación de niveles de ácidos biliares: 10-20 N Incremento en acido cólico frente al acido quenodeoxicolico. Relación glicina/taurina disminuida. Elevación de transaminasas (60% de los casos) Raramente por sobre 2N Hiperbilirrubinemia no mayor a 5 mg/dl

48. Imagen de una colestasis hepatica con la presencia de calculos en una paciente embarazada

49. Tratamiento Es sintomático: El manejo del prurito se hará con: Acido urodesoxicolico como primera elección: Buena tolerancia (ACOG) Protege al feto de los efectos adversos de la enfermedad Dosis de 10-15 mg/Kg/día (1 g/día) Antihistamínicos: Uso controvertido por efectos en la gestación Hidroxicina 20-25 mg/dia en casos severos Colestiramina 8-16 g/día, puede empeorar malabsorción Dexametasona oral por un lapso de tres días en casos severos Naltrexona – Antagonista opiaceo - Prurito

50. 52 RESUMEN ENFERMEDADES ASOCIADAS AL EMBARAZO

51. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO 53

52. 54 HEPATITIS CAUSAS INFECCIOSAS

53. Enfermedades Concomitantes al Embarazo : HEPATITIS VIRAL Virus Hepatitis A Presentación y curso clínico similar. Casos graves Tercer Trimestre : PREMATURIDAD. Profilaxis con Virus Inactivados o Ig es segura . Transmision perinatal posible : PARTO (no demostrada ). Estudio Epidemiológico (80000 gestantes ) 13 casos de VHA durante la Gestación . 69% presentaron Complicaciones Gestacionales Desprendimiento de Placenta. Inicio prematuro de las Contracciones . Sangrado Vaginal.

54. Enfermedades Concomitantes al Embarazo : HEPATITIS VIRAL Virus Hepatitis B (y D) Curso Clínico Similar. Vacuna e Ig seguras durante la gestación . Mayor Beneficio si HBeAg + y HBsAg +. Infección aguda : Sin aumento mortalidad y/o Teratogenicidad . Transmision Perinatal (PARTO): Aumenta si Infección próxima al parto (0-90%). Si HBeAg +: Hepatitis Crónica 70-90%. Si HBeAg -: Hepatitis Aguda no cronificada .

55. Enfermedades Concomitantes al Embarazo : HEPATITIS VIRAL Virus Hepatitis C Curso Clínico Similar. Tratamiento Contraindicado . Prevalencia AcVHC 1% -------- PCR RNA 66%. Se Recomienda Screening: VIH – Hemotransfusión - ADVP Transmisión : Carga viral elevada ------- 4-6% Coinfección VIH-------------19% (TARGA) Genotipo VHC y Tipo de Parto sin influencia . Contraindicación relativa : AMNIOCENTESIS “NO SE HA DEMOSTRADO QUE LA HEPATITIS C CRÓNICA O ADQUIRIDA DURANTE LA GESTACIÓN PUEDA CAUSAR DAÑO FETAL, NI TAMPOCO QUE EL EMBARAZO SUPONGA UN RIESGO AÑADIDO DE PROGRESIÓN DE LA HEPATOPATÍA. NO ES IMPEDIMENTO PARA LA MATERNIDAD Y LA LACTANCIA MATERNA”. Jabeen T. QJM 2000;93:597-601.

56. Enfermedades Concomitantes al Embarazo : HEPATITIS VIRAL Virus Hepatitis E Infección esporádica y epidémica ( Norte de Africa). Embarazo favorece formas FULMINANTES---- Mortalidad 16-20%. Transmisión Vertical antes o durante el parto : 50% ( aumenta al 100% si la infección es sintomática ). Virus Herpes Simple Posibilidad de Fallo Hepático si Infección en Tercer Trimestre . 50 % de las Hepatitis Herpéticas Fulminantes ocurren en el Embarazo . Tratamiento con ACICLOVIR suele ser suficiente . Virus CMV, EB, Adenovirus

57. Referencias Bibliográficas Benjaminow, Fabina et al. Liver Disease in Pregnancy . American Journal of Gastroenterology: 2004;99:2479-2488. Lee M, Noel et al. Liver Disease in Pregnancy . World Journal of Gastroenterology: 2009;15(8):897-906. Tamsin A, Knox. Liver Disease in Pregnancy. New England Journal of Medicine: 1996;355(8):569-576 . Obstetricia de Williams, 23 Edicion, Capitulo 50