Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan Pelaporan IKP
Pendahuluan Definisi Keselamatan Pasien: Upaya mencegah kesalahan dan efek merugikan terhadap pasien (WHO) Mengapa penting? - Mencegah kejadian yang dapat menyebabkan cedera pasien - Bagian dari indikator mutu pelayanan
Definisi IKP Insiden Keselamatan Pasien (IKP): Kejadian yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pasien Kategori IKP: - Kejadian Nyaris Cedera (KNC) - Kejadian Tidak Cedera (KTC) - Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) - Sentinel Event
Klasifikasi IKP Berdasarkan dampak: Tidak ada cedera → Cedera ringan → Sedang → Berat → Kematian Berdasarkan sifat kejadian: Preventable vs Non-preventable Contoh: Salah dosis obat, salah identifikasi pasien, kegagalan peralatan
Penyebab IKP Faktor Manusia (Human Error): Kelelahan, gangguan konsentrasi, komunikasi buruk Faktor Sistem: SOP tidak jelas, peralatan rusak, beban kerja tinggi Model Swiss Cheese (Reason): Lubang pada lapisan pertahanan memungkinkan kejadian lolos
Prinsip Pelaporan IKP Mengapa laporan penting? - Mencegah pengulangan kesalahan - Belajar dari insiden → perbaikan sistem Prinsip: Non-punitif, Rahasia, Cepat & Jelas, Berorientasi perbaikan
Proses Pelaporan IKP 1. Identifikasi kejadian 2. Stabilisasi pasien 3. Laporan internal → Komite Keselamatan Pasien 4. Analisis akar masalah (RCA) 5. Rekomendasi perbaikan
Hambatan dalam Pelaporan Budaya takut dihukum Kurangnya pemahaman tentang IKP Beban administrasi berlebihan Solusi: Just Culture, Edukasi staf, Sistem pelaporan mudah & anonim
Contoh Kasus & Diskusi Kasus: Salah obat anestesi akibat mirip kemasan Dampak: Hipotensi → ICU care RCA: Label obat tidak jelas, prosedur double check tidak dilakukan Tindakan: Standardisasi label obat, verifikasi dua orang
Kesimpulan IKP = indikator mutu & keselamatan pasien Pelaporan IKP = wajib untuk pembelajaran, bukan menghukum Kunci: Transparansi + Budaya Keselamatan + Analisis RCA