Incisiones quirurgícas Dr. Zama

thoracic incisions, abdominals' incisions.

1. INCISIONES QUIRURGICAS

2. Una incisión (latín: Incidere ) es el procedimiento inicial de todo procedimiento quirúrgico. Es toda aquella solución de continuidad de piel y/o mucosas y tejidos subyacentes provocadas por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del organismo. DEFINICIÓN

3. La incisión a nivel de la piel generalmente se realiza con bisturí, pero también se puede realizar con electrocauterio, con la parte corresponde al corte, aunque puede haber cierto grado de coagulación.

4. LONGITUD Y DIRECCIÓN DE LA INCISIÓN. OBJETIVOS: Una incisión adecuadamente planeada es sólo lo suficientemente grande para proporcionar espacio operatorio y exposición óptima. La dirección de las fibras del tejido en el área que va a seccionarse varía con el tipo de tejido Se obtener los mejores resultados estéticos Adecuada Sustentación anatómica REQUISITOS QUE DEBEN TENER LAS INCISIONES: 1. Buen acceso. 2. separadores 3. posición del paciente. 4. extensibilidad 5. función de la pared. 6. seguridad. 7. fuerza 8. compresas e iluminación

5. LINEAS DE MENOR TENSIÓN O DE LANGER Gracias a la organización de las fibras de colágena, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza, normalmente corresponde con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región. La incisión electiva deben seguir estas líneas para una cicatriz favorable

6. 1. Órgano a tratar. 2.Tipo de cirugía a realizar. 3. urgencia o no urgencia 4. Tamaño del paciente. 5. Grado de obesidad del paciente. 6. Cirugías previas. 7. la preferencia del cirujano. FACTORES QUE DETERMINAN LA ELECCIÓN DE UNA INCISIÓN

7. TIPOS DE INCISIONES Verticales: 1. Medianas. 2. Paramedianas . 3. supra umbilical. 4. Infraumbilical

8. TRANSVERSAS y OBLICUAS Kocher(subcostal derecha oblicua) vesícula. Mc Burney (oblicua derecha) apéndice Rocky Davis pura y modificada (transversa) apéndice. Pfannienstiel (transversa) ginecología, cesáreas, HAT Oblicuas hernias

9. Retroperitoneales y abordajes extraperitoneales : Toda incisión vascular, trasplante renal adrenal. Toracoabdominales : Exposición de esofagogastrectomias, estereotomías medias, toracotomías.

10. INCISIONES DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN

11. 1- kocher 2- medina 3- McBurney 4-Battle 5- lanz 6-Paramedian 7- Transversa 8-Rutherford Morrison 9- Pfannenstiel

12. Son tres: 1. Accesibilidad. 2. Extensibilidad. 3. Seguridad. El cirujano escogerá que incisión realizar en base a su experiencia y el área a operar; pero por regla general ya hay una serie de incisiones que se consideran indicadas por la mayoría de cirujanos. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

13. La incisión debe ser lo bastante larga para tener un buen espacio y una buena exposición Siempre que sea posible seguir las líneas naturales de la piel ( Langans ) Si ya existen cicatrices previas en área a trabajar, extirparlas y nunca realizar incisiones paralelas. Idealmente los músculos deben dividirse en dirección de sus fibras (hay excepciones) Hay ciertas reglas que todo cirujano debe seguir para realizar una incisión.

14. No deben superponerse las aberturas formadas a través de las diferentes capas de la pared del abdomen. Siempre que sea posible, evitar cortar nervios Los músculos y órganos abdominales se retraen hacia su zona neurovascular y no a la inversa Las sondas para drenaje se insertan en incisiones pequeñas separadas (contra incisión, con excepciones criterio del cirujano) Cont …

15. Incisiones de la línea media superior: Todas las que se realizan del apéndice Xifoides hacia arriba hacia el ombligo. la línea media es muy vascularizada y debe llegarse a la línea alba, el peritoneo se secciona ligeramente hacia un lado. Puede extenderse hacia el tórax (Toraco abdominal) INCISIONES DE TIPO VERTICAL

16. O se puede extender hacia el esternón siempre en la línea media o hacia los lados o ambos en forma de L o de T. INCISION EN LINEA MEDIA INFERIOR. Sigue los mismos principios que la superior, la ventaja es que se puede extender hacia arriba y al hacerlo pasa a un lado del ombligo normalmente ala izquierda del paciente.

17. El ejemplo clásico es la laparotomía. Se denomina laparotomía a la apertura quirúrgica de la pared abdominal y la entrada en la pared peritoneal para realizar una intervención sobre los órganos abdominales. El lugar exacto de la incisión se determina antes de que el cirujano comience la intervención

18. La apertura y el cierre de la cavidad abdominal son más rápidos, atraviesan menor cantidad de tejidos, requieren menos material de sutura, pueden cerrarse en un solo plano y lesionan pocos nervios y vasos sanguíneos.  Además permiten mejor exposición, son más fáciles de extender, se realizan a través de áreas relativamente avasculares.  VENTAJAS DE LA INCISIÓN VERTICAL

19. Seccionan ramas de los nervios intercostales, cuyas múltiples anastomosis permiten que su sección no tenga repercusión funcional cuando se cortan uno y hasta tres nervios, pero a medida que la innervación se aproxima al borde del músculo recto, las anastomosis desaparecen, eso hace que las incisiones verticales a través del músculo recto o paralelas a su borde externo, produzcan denervación del músculo medial a la incisión.  DESVENTAJAS DE LAS INCISIONES VERTICALES

20. MEDIANA Atraviesan la pared abdominal por la línea media o "línea blanca“ La incisión que se denomina Mediana universal xifopubiana , es aquella que incluye a las dos anteriores Es la más simple de las incisiones, hay una exposición casi completa de las estructuras de la cavidad abdominal

21. Son paralelas a la línea media y pueden ser derechas o izquierdas Se utiliza principalmente para exponer el estómago, el duodeno y el páncreas. Permite al cirujano penetrar la cavidad abdominal con un mínimo de sangrado y extender la incisión hacia arriba o abajo según las necesidades del procedimiento Pueden ser supra umbilicales, infra umbilicales o combinadas. Paramediana

22. No destruye tejido muscular ni nervioso ya que se retrae el músculo recto abdominal hacia afuera para evitar tensión en vasos y nervios

23. INCISION PARARECTAL de BATTLE Se realiza a lo largo del borde externo del musculo recto abdominal. Actualmente casi no usa ya que el corte puede provocar lesiones del nerviosas, lesiones de la arteria epigástrica inferior, se puede utilizar en gastrectomía, apéndices, riñones etc.

24. Como son paralelas a las líneas de Langer obtienen mejores resultados estéticos. Las fuerzas laterales de disrupción ejercidas por los músculos oblicuos durante la respiración, defecación, tos y vómitos sobre la herida quirúrgica son solo un tercio de la fuerza ejercida sobre la línea de sutura en las incisiones verticales.  INCISIONES TRANSVERSAS; VENTAJAS

25. cursan paralelas a la dirección del paquete vásculo -nervioso por lo que lesionan menos vasos sanguíneos y nervios que las incisiones verticales; pueden extenderse verticalmente si es necesario, hacia arriba o hacia abajo, para lograr la exposición adecuada. Su aporte sanguíneo es mejor que el de las incisiones medias verticales, por lo que cicatrizan más rápido. 

26. Incisiones transversas Abdomen superior En este tipo de incisión se cortan tanto la vaina como el musculo recto, Ca Hepático o vesícula, páncreas. Abdomen inferior (incisión de Pfannenstiel) Esta incisión se practica en sentido horizontal justo arriba del pubis. Cesáreas, Histerectomías

27. Subcostal de Kocher El paciente se coloca en posición decúbito dorsal, con un rodillo en la región dorso lumbar Esta incisión mide entre 8 y 10 cm., comenzando cerca de la línea media 4 ó 5 cm. por debajo del apéndice xifoides Debido a la sección de los músculos rectos, esta incisión es más dolorosa en el postoperatorio que la mediana

28. Incisión de Chevron Es una prolongación de la Kocher hacia lado izquierdo, formando un pico en la línea media y se realiza de la misma forma que la Kocher, sirve para explorar vías biliares, Ca, páncreas, Ca estomago o de Bazo.

29. McBurney Se efectúa del lado derecho en ángulo oblicuo por debajo del ombligo y a través del flanco Esta incisión se denomina "estrellada", ya que divulsiona manualmente las fibras musculares sin seccionarlas Es la vía de abordaje para tratar patologías de la fosa ilíaca derecha, más comúnmente la exploración y extirpación del apéndice

30. El campo ofrecido es muy limitado y no es fácil su ampliación La incisión tiene dirección oblicua y se realiza teniendo en cuenta una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior al ombligo La incisión se practica en la unión del tercio externo con el tercio medio y mide aprox. de 5 a 6 cm.

31. Oblicua Inguinal una incisión oblicua en la región inguinal derecha o izquierda se extiende desde el tubérculo púbico a la cresta ilíaca anterior La incisión de la fascia del oblicuo externo da acceso al músculo cremáster, al canal inguinal y a las estructuras del cordón espermático Su principal aplicación es la herniorrafia inguinal.

32. INCISIONES DE CUELLO

33. INCISIONES DE CUELLO

34. Puntos anatómicos de referencia para las incisiones del cuello

35. Tipos de incisiones que se utilizan para explorar cuello

36. REGIONES DEL CUELLO

37. Este triángulo puede subdividirse en cuatro triángulos más: Submandibular, carotideo, muscular, Submentoniano. Descripción anatómica del cuello

38. SUBDIVISIONES DEL TRIÁNGULO ANTERIOR

39. TRIÁNGULO SUBMENTONIANO Formado por la parte exterior: vientre anterior del Digastrico. Inferior por el hueso Hioides. Interno: línea media. Piso: músculo Milohioideo Techo: piel y facia superficial. Contenido: Ganglios Linfáticos.

40. TRIÁNGULO SUBMANDIBULAR Limitado por el borde inferior de la mandíbula por arriba y los vientres anterior y posterior del músculo Digastrico por abajo.

41. TRIÁNGULO CAROTIDEO Formado por: Posterior: Esternocleidomastoideo. Anterior: vientre anterior del Omohiodeo . Superior: vientre posterior del Digastrico. Piso: Hiogloso, constrictor inferior de la faringe, tirohioideo , recto anterior mayor de la cabeza, constrictor medio de la faringe. Techo: Capa de revestimiento de la facia cervical profunda.

42. TRIÁNGULO MUSCULAR LIMITES: Anterior: línea media del cuello. Posterior: Borde anterior del esternocleidomastoideo Superior: Vientre superior del Omohioideo . Contiene: faringe, tráquea, laringe, esófago, tiroides y paratiroides; junto con los infrahioideos y los suprahioideos intervienen en los movimiento de la lengua, hueso Hioides y laringe al hablar o deglutir.

43. En el suelo del triángulo se encuentran los músculos Esplenio del cuello, elevador de la escápula y los Escalenos anterior, medio y posterior. Además la vena yugular externa, vena subclavia, ramas cutáneas del plexo cervical, el nervio Accesorio (XI par craneal). En su parte superior se encuentra el nervio Occipital superior y en la inferior los ramos ventrales del plexo braquial Contenido del triángulo posterior:

44. Nos sirven para poder realizar las diversas incisiones y disecciones ganglionares en el cuello NIVELES GANGLIONARES

45. Niveles Ganglionares Nivel I: Ganglios Submentonianos y submandibulares. Nivel II : Ganglios yugulares superiores o yugulo- digastricos , suboccipitales y mastoideos. Nivel III : Ganglios yugulares medios o yugulocarotideos medios. Nivel IV : Ganglios yugulares inferiores, yugulocarotideos inferiores o supraclaviculares mediales. Nivel V : Ganglios del triángulo supraclavicular o triángulo posterior. Nivel VI : ganglios para y peritraqueales.

46. En 1991, la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (AAOCCC)12 propuso una sola nomenclatura para todas las variantes de la DRC (Disección Radical de Cuello), basada en las estructuras no ganglionares y los niveles disecados en el procedimiento . CLASIFICACIÓN DE LAS DISECCIONES DE CUELLO

47. Principales incisiones cervicales utilizadas para las operaciones cervicales radicales. A . Crile. B . Martin. C . En palo de hockey. D . McFee .

48. INCISIONES TORACO ABDOMINALES Son incisiones para exponer lesiones en el abdomen alto y el tórax bajo Suelen llevarse a cabo incisiones torácicas a través de los espacios intercostales 5 a 9 o resecando las costillas 7 a 9 La porción abdominal de la incisión es una continuación a la línea media o transversal de las incisiones torácicas.

49. La toracotomía es una cirugía para abrir la pared torácica. Con esta cirugía, se puede acceder a los pulmones, el esófago, la tráquea, la aorta, el corazón y el diafragma. Según el lugar de la enfermedad, la toracotomía se puede realizar del lado derecho o izquierdo del pecho. INCISIONES TORÁCICAS

50. Algunas veces, se puede hacer una toracotomía pequeña en la parte central del pecho. Partes del cuerpo involucradas: Pecho Pulmones Espalda

51. Razones para realizar el procedimiento: 1. Confirmar un diagnóstico de enfermedad en los pulmones o el pecho 2. Reparar el corazón o los vasos sanguíneos del pulmón y el corazón 3. Tratar las complicaciones de enfisema 4. Tratar los trastornos de la tráquea 5. Extraer una parte del pulmón o el pulmón completo para tratar un Cáncer de Pulmón

52. 6. Tratar trastornos del esófago 7. Insuflar nuevamente el tejido pulmonar colapsado debido a una enfermedad o a un traumatismo 8. Sacar pus del pecho (enfisema) 9. Extraer coágulos sanguíneos del pecho (hemotórax retenido)

53. Esternotomía media Esternotomía media En este método, el cirujano realiza una incisión vertical a lo largo del esternón. Divide el esternón para poder acceder a los pulmones y el corazón. En la mayoría de las cirugías a corazón abierto, se utiliza este procedimiento. Indicaciones: Exposición de aorta y grandes vasos. Neoplasias del mediastino anterior. Cirugía cardíaca y de tráquea. Procedimientos bilaterales en pulmones.

54. Es el abordaje estándar para la mayoría de procedimientos cardíacos a cielo abierto. Ventajas de la Esternotomía media: 1. Menor dolor postoperatorio. 2. No interfiere con los músculos de la cintura escapular. 3. Permite el acceso simultaneo a ambos espacios Desventajas: 1. Mala exposición de las partes posterior de los pulmones. 2. Mala visualización de los nervios frénicos y vagos. 3. Infección de Esternotomía en las operaciones contaminadas

55. Modificaciones de la Esternotomía media Esternotomía media parcial: Hasta la mitad superior del esternón y la sección esternal se realiza hasta el tercero o cuarto cartílago costal, se puede combinar con una incisión en corbata e Kocher. Tiroidectomía (tiroides torácico) paratiroidectomia , timectomia por enfermedad benigna, reseccióntraqueal y para exponer la parte superior del esófago . 

56. Esternotomía media en Puerta de Trampa o Charnela: se realiza inmediatamente por encima e la clavícula y llega hasta el tercio medio hay que seccionar las inserciones de los músculos infrahioideos en el manubrio esternal y la clavícula ,la extensión inferior se lleva a cabo a través del cuarto espacio intercostal en unos 10 centímetros. Esta incisión es adecuada para abordar el tronco braquiocefálico y sus ramas.

57. Esternotomía transversa Incisión curvilínea desde la línea axilar anterior siguiendo el pliegue mamario y el esternón. Se secciona los músculos pectorales mayores se aborda la cavidad pleural y se ligan las mamarias interna. Se secciona el esternón Las ventajas son: 1.Lesiona menos los nervios intercostales. 2.Mejora los resultados estéticos. 3.Mejora la exposición de los nervios frénicos, vagos y laríngeo recurrente. Las desventajas son 1.Difícil acceso al mediastino superior 2.Cierre menos estable.

58. Indicaciones: Trasplante de pulmón doble Operaciones pulmonares bilaterales Tumores mediastinicos  bilaterales Cáncer de pulmón que involucran el mediastino

59. Toracotomía anterolateral Se realiza una incisión grande en la pared torácica anterior. Este método se puede usar después de que el paciente haya sufrido un  paro cardíaco  para hacer un masaje cardíaco a pecho abierto.

60. Ventajas: Ejecución rápida sin instrumentos. Desventajas: Exposición limitada del corazón 2.Exposición insuficiente del vértice de pulmón y mediastino superior 3.No se visualiza el mediastino posterior

61. Toracotomía posterolateral Éste es el método tradicional en la cirugía de pulmón. Se realiza una incisión en el lecho de la quinta costilla (el quinto espacio intercostal). Así, el cirujano puede acceder a la arteria pulmonar y la vena pulmonar. Es la más usada Tiene las siguientes desventajas: Mala exposición a tumores del mediastino anterior. Mal tolerada en condiciones inestables. Mayor sangrado y disección muscular.

62. Toracotomía Axilar Su uso es muy limitado solo es útil en las enfermedades de vértice, porque el acceso al resto de la cavidad torácica es muy limitado, y va siendo desplazado en la mayoría de los servicios por la cirugía endoscópica. Indicaciones: Para la simpatectomía cervico dorsal Enfermedad bulosa del vértice Biopsia de lesiones del vértice

63. MEDIASTINOTOMÍA ANTERIOR CHAMBERLAIN 1. Exploración y biopsia en un carcinoma broncógeno que se supone no resecable. 2. Biopsia de tumores del mediastino. 3. Presencia de ganglios mediastinales fuera del alcance del mediastinoscopio

64. Descrito por Mc Neilly Chambeberlaimen 1966 con los siguientes pasos: 1.Anestesia general y posición en decúbito supino 2.Incisión de 5 cm. en el cartílago costal del lado adecuado, resecando un segmento del cartílago. 3.Evitando lesionar la arteria mamaria internas, se incide el lecho del cartílago resecado y se produce un plano extra pleural hacia el hilio del pulmón. 4.Es posible introducir un mediastinoscopio y también abrir la pleura para tomar biopsia pulmonar. 5.Si se abre el espacio pleural se deja sonda a un sello de agua. Técnica:

65. INDICACIONES • La indicación de efectuar una ventana surge de la contraindicación temporal o definitiva de realizar toracotomía para el logro de la reexpansión pulmonar. • Habitualmente se trata de pacientes con estado clínico crítico, hipoalbuminemia severa y persistencia de un cuadro toxoinfeccioso grave, que requerirán la colocación del tubo de drenaje, por tiempo prolongado, antes de lograr un equilibrio biofuncional VENTANA TORÁCICA DE ELOESSER

66. La toracostomía abierta consta de los siguientes pasos: 1.Se realiza con el paciente sentado y con anestesia local. 2.Se realiza una selección minuciosa del lugar mas declive de la cavidad empiemática. 3.Previa punción en el lugar adecuado para obtener pus se realiza una incisión de 6 cm. siguiendo el trayecto de la costilla. 4.Se reseca uno o dos fragmentos costales. 5.Se incinde la pleura engrosada y se evacua el pus. 6.Se colocan dos sondas gruesas y rígidas que se fijan a la sutura de piel.

67. Gracias