INCONTINENCIA URINARIA - UROLOGIA GENERAL

INCONTINENCIA URINARIA - UROLOGIA GENERAL

1. INCONTINENCIA URINARIA MR. LUIS ALONSO GUIBERT LÓPEZ MÉDICO RESIDENTE UROLOGÍA HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY

2. Filtración involuntaria de orina con el ejercicio , los estornudos o la tos . Filtración involuntaria acompañada o precedida inmediatamente por la necesidad inminente de orinar Presencia tanto de incontinencia de esfuerzo como de urgencia Ocurre en situaciones en las que la mujer no puede llegar al baño a tiempo por limitaciones físicas , psicológicas o mentales ETIOLOGÍA: INCONTINENCIA URINARIA SALIDA INVOLUNTARIA DE ORINA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA INCONTINENCIA URINARIA MIXTA INCONTINENCIA FUNCIONAL EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology . POR REBOSAMIENTO Pérdida involuntaria de orina de una vejiga sobredistendida debido a una contractilidad alterada del detrusor y una obstrucción de la salida de la vejiga. 

3. FACTORES DE RIESGO EDAD: disminuye capacidad vesical total, el flujo urinario decrece con la disminución estrogénica. RAZA: la IU de esfuerzo aumenta en caucásicos, y la IU de urgencia aument en afro estadounidenses. OBESIDAD: ↑ IMC ↑ Prevalencia de incontinencia ↑ Presión abdominal ↑ Presión intravesical que rebasa presión de cierre MENOPAUSIA: l a disminución de estrógenos causa cambios de colágeno , reducción de vascularidad uretral y disminución de volumen de musculo estriado . PARTO Y EMBARAZO: l esión a músculos pélvicos e inserciones de tejido conjuntivo y Daño del nervio pudendo post- parto Feto >= 4kg TABAQUISMO: ↑ tos crónica ↑ Presión intraabdominal, Efectos antiestrogénicos del tabaco disminuyen la síntesis de colágeno EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

4. FISIOLOGÍA CONTINENCIA Capacidad para mantener el almacenamiento de orina Durante el llenado : contracción uretral + relajación vesical Durante a micción : relajación uretral + contracción vesical EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

5. Complejo del esfínter Esfínter uretral Esfínter uretrovaginal y compresor de la uretra En toda la circunferencia en los ⅔ superiores Funciona como unidad y su contracción cierra la uretra Fibras de contracción LENTA ( contracción tónica : continencia en reposo) Fibras musculares RÁPIDAS ( cierre uretral cuando ↑ presión abdominal ) Lateralmente en el ⅓ inferior EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

6. ALMACENAMIENTO Y CONTINENCIA DE ORINA Estimulación adrenérgica beta en fondo vesical: RELAJACIÓN Estimulación noradrenérgica alfa en base vesical y uretra : CONTRACCIÓN URETRAL EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

7. VACIAMIENTO VESICAL MICCIÓN La ach estimula receptores muscarínicos uretrales M2 y M3 Los impulsos de los nervios pélvicos estimulan la liberación de ach Contracción del detrusor y relajación del cuello vesical Se reduce la estimulación simpática y se activa la parasimpática EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

8. Si se pierde este soporte decrece el potencial de la uretra y el cuello vesical para cerrarse SOPORTE URETRAL Y DEL CUELLO VESICAL En las mujeres con continencia , el aumento de la presión en dirección inferior se contrarresta por el tono de los tejidos de sostén Ligamentos pubouretrales La vagina y sus condensaciones de fase lateral El arco tendinoso pélvico Los músculos elevadores del ano . DEFICIENCIA DEL ESFÍNTER Escape de orina La uretra mantiene su continencia por la combinación de: 1. Coaptación de la mucosa uretral 2. Plexo vascular uretral de fondo y las propiedades viscosas y elásticas combinadas del epitelio uretral 3. Contracción de los músculos circundantes . EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

9. DIAGNÓSTICO ANAMNESIS Circunstancias en las que se produce la fuga y maniobras que la causan . Síntomas urinarios DIARIO DE MICCIÓN 3-7 días Se registra : Volúmenes de cada consumo de líquidos Volumen de cada micción Episodios de escape de orina y fx precipitantes Cada 24h: horarios de sueño y vigilia ANTECEDENTES PATOLÓGICOS EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

10. EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

11. INSPECCION DEL PERINEO DIVERTÍCULO URETRAL REFLEJO BULBOCAVERNOSO EXPLORACIÓN FÍSICA Busca atrofia Abultamiento suburetral + salida transuretral de líquido (+) con algodón a un labio mayor → contracción ambos (la rama aferente de este reflejo : rama clitorídea del n. pudendo , y la rama eferente pasa por la rama hemorroidal inf del n. pudendo , y se integra en ME a nivel de S2-S4) INSPECCIÓN GENERAL Y VALORACIÓN NEUROLÓGICA EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

12. frotar la piel perianal con algodón → contracción normal del esfínter anal ( requiere inervación intacta en cierto frado del S2 y S4) El soporte uretral deficiente acompaña al prolapso de órganos pélvicos . Prolapso significativo causa acodamiento y obstrucción uretrales . - Deben reducir el prolapso con los dedos para permitir el vaciamiento . Valorar la fuerza de los músculos pélvicos . ( incontinencia urinaria leve a moderada => medidas terapéuticas sobre el piso pélvico ) VALORACIÓN DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS GUIÑO ANAL O REFLEJO ANOCUTÁNEO EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

13. Debe llegar a la unión uterovesical, realizar Valsalva y medir ángulo de excursión del aplicador en reposo → cambio de ángulo o ángulo en reposo > 30º → hipermovilidad uretral Valora la presencia o no de masa pélvica o uterina ( por leiomiomas o adenomiosis → generan IU al incrementar la presión hacia la vejiga ) Aunque aportan menos información diagnóstica . PRUEBA DEL APLICADOR EXPLORACIÓN BIMANUAL Y RECTOVAGINAL EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

14. Evalúa la cantidad de orina que queda en la vejiga después de orinar . Métodos : Ecografía : Rápida y no invasiva . Sondeo transuretral : Se utiliza si la ecografia no esta disponible o si existen obstrucciones . Un PVR elevado puede sugerir disfunción del vaciamiento o obstrucción urinaria . Se realiza para descartar infecciones urinarias que puedan estar contribuyendo a los síntomas de incontinencia . PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ANÁLISIS Y CULTIVO DE ORINA MEDICIÓN DEL VOLUMEN RESIDUAL POSMICCIONAL (PVR) EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

15. Pasiva : Retirar la sonda urinaria . Mide el PVR con ecografía o sondeo transuretral post micción voluntaria en 2 ocasiones . Busca : volumen emitido : >300 ml y un PVR <100 ml. Vaciamiento vesical adecuado : PVR <⅓ del volumen emitido en la micción . Útil para medir la capacidad de la paciente para vaciar por completo la vejiga . Puede ser: prueba de micción “ pasiva ” o “ activa ”. Activa: la vejiga se llena en forma activa con un volumen establecido y se mide el volumen de orina residual después de que la paciente ha orinado . Un volumen residual <100 ml o ⅓ del volumen instilado , si fue <300 ml, indica vaciamiento vesical adecuado . VOLUMEN RESIDUAL POSTMICCIONAL POSTOPERATORIO EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

16. Evaluación básica de la función vesical. Mide la capacidad vesical, la sensación de llenado y la presencia de hiperactividad del detrusor. Identifica la incontinencia de esfuerzo Mide la primera sensación , el deseo de orinar y la capacidad vesical. Si los síntomas y los datos de la exploración física son incongruentes , también podría estar indicado el estudio urodinámico (UDS) objetivo mediante cistometría simple o de canales multiples. CISTOMETRÍA SIMPLE CISTOMETRÍA DE CANALES MÚLTIPLES PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Estudio más detallado que evalúa la función de la vejiga y uretra . Útil para diagnosticar incontinencia de esfuerzo urodinámica e hiperactividad del detrusor. Se calculan lecturas de presión distintas de cada una de las sondas : presión intraabdominal presión vesical presión calculada del detrusor volumen vesical velocidad de flujo de la solución salina PRUEBAS URODINÁMICAS EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

17. Después de la uroflujometría → para establecer si ♀ IU de esfuerzo o hiperactividad del detrusor. Introduce una sonda por vía transuretral en la vejiga y una 2da zona en la vagina o recto La pc sentada : la vejiga se llena con solución fisiológica estéril a Tº ambiente y se le pide que tosa a intervalos regulares . Además , durante el llenado se advierte el vol que provoca el 1º deseo de orinar y la capacidad vesical máx . con base en los registros de la presión se identifican IU de esfuerzo urodinámica o hiperactividad del detrusor. Mide el flujo urinario y ayuda a identificar disfunción del vaciamiento vesical. Se utiliza junto con la medición del PVR para determinar si hay obstrucción o falta de contracción del detrusor. La pc empieza con vejiga llena (>200ml): puede vaciar su vejiga en 15-20ml/s Cuando el flujo máx es < 15ml/s = anormalmente reducido Si se acompaña de retención urinaria = disfunción miccional UROFLUJOMETRÍA CISTOMETROGRAFIA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

18. Síntomas leves-moderados => Ejercicios activos del piso pélvico Ejercicios Kegel ( apretar los músculos x 10seg) Estimulación eléctrica Micción prolongada → OBJETIVO: prolongar la micción real a intervalos de media hora Sustitución de estrógenos (↑ la presión de cierre uretral ): aplicación tópica de forma diaria durante dos semanas y luego dos veces a la semana Incontinencia pronunciada desde el principio Prolapso más allá del anillo hymenal Fisioterapia previa Antecedente de una segunda etapa del trabajo de parto prolongada BMI >30 kg/m2 Sufrimiento psicológico Salud general deficiente INDICADORES PARA UNA RESPUESTA DEFICIENTE AL TTO NO QX NO QUIRÚRGICO - CONSERVADOR TRATAMIENTO EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

19. Cx DE IUE DE ORIGEN ANATÓMICO INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO TRATAMIENTO QX Dispositivos insertados en la vagina que proporcionan soporte adicional al cuello vesical. Útiles en pacientes que no desean o no pueden someterse a cirugía . Procedimientos de reconstrucción del soporte uretral → previenen el descenso del cuello vesical y la parte proximal de la uretra durante las elevaciones de la PI EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

20. URETROPEXIA RETROPÚBICA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Colposuspensión de Burch y de Marshall-Marchetti-Krantz (MMK): suspensión y fijación de la fascia pubocervical con la estructura musculoesquelética de la pelvis ● Burch : emplea la fuerza del ligamento iliopectíneo (de Cooper), tejido periuretral y perivesical , para elevar la pared vaginal anterior ● MMK : usa el periostio del hueso púbico para elevar estos tejidos Efectivo , tasa global de continencia a un año de 85 a 90% y a cinco años de casi 70% Complicaciones : hiperactividad del detrusor, retención 90% y a cinco años de casi 70% EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

21. Para regular el cierre uretral se necesitan tres estructuras : los ligamentos pubouretrales , la hamaca vaginal suburetral y el músculo pubococcígeo (la pérdida de cualquiera → IU y disfunción del piso pélvico ) CABESTRILLOS MEDIO URETRALES Procedimiento : colocación mediouretral de malla sintética : INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO cinta vaginal sin tensión (TVT) ( retropúbico ) la cinta a través del músculo obturador (TOT) Ventajas : eficaces ( índice de curación a corto plazo 90%), recuperación de la colocación del cabestrillo mediouretral es rápida y muchos ginecólogos realizan este procedimiento en forma ambulatoria Complicaciones : retención urinaria , lesiones de las vías urinarias bajas y desarrollo de una nueva disfunción para la micción ( urgencia y retención ) EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

22. Inhibe en forma competitiva a la acetilcolina en los receptores muscarínicos (M2 y M3) → amortiguan las contracciones del detrusor → ↓ # de episodios de incontinencia y el volumen que se fuga con cada uno. OXIBUTININA, TOLTERODINA Y FESOTERODINA: se fijan a los receptores colinérgicos . Efectos secundarios más fctes : estreñimiento y visión borrosa . OXIBUTININA transdérmica se comercializa en forma de parches de 7.6 × 5.7 cm que se colocan 2 v/ sem en el abdomen, cadera o glúteo . INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA ANTICOLINÉRGICOS EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .

23. OTROS FÁRMACOS INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA TOXINA BOTULINICA ● IMIPRAMINA: antidepresivo 90% y a cinco años de casi 70% ● ANTAGONISTAS selectivos de los receptores M3 ( SOLIFENACINA, CLORURO DE TROSPIO Y DARIFENACIN ) → prolongan el intervalo de la urgencia y tienen menos efectos secundarios muscarínicos . ● Inyección de TOXINA BOTULÍNICA en la pared vesical → tto de la hiperactividad idiopática del detrusor ● Mec . de acción : bloqueo selectivo , temporal y reversible de la neurotransmisión en las terminaciones periféricas colinérgicas de la unión neuromuscular ● Efecto secundario fcte : retención urinaria ● Efecto puede desaparecer con el tiempo EAU Guidelines on Urological Infections . European Association of Urology .