Infección de vías Urinarias en el Embarazo

DX y TTo de IVU en el embarazo

1. INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

2. IVU EN EL EMBARAZO Es la invasión , proliferación de bacterias en el aparato urinario que desencadena una respuesta inflamatoria en la mujer grávida . B acteriuria asintomatica, cistitis, pielonefritis, sepsisy muerte

3. Las infecciones de vías urinarias Son las infecciones bacterianas más frecuentes durante el embarazo. Se calcula que la ivu afecta un 15% de mujeres de todas las edades, cada año y de estas mas del 25% presentan recurrencia 1-29% de los embarazos se complican por una infección urinaria, siendo una de las complicaciones medicas mas comunes de la gestación, corresponde a 10% de las admisiones hospitalarias durante este periodo de gestación .

4. ¿Por qué es tan frecuente en el embarazo? Durante la gestación se provocan cambios: ANATOMICOS HORMONALES FUNCIONALES Riñon aumenta de tamaño Dilatación en un 90% del uréter, la pelvis y los calices renales utero : compresión vegija Progesterona: afecta tono, peristaltismo = ESTASIS Al disminuir el tono: incrementa su capacidad, disminuyendo vaciamiento = REFLUJO VESICULO-URETRAL Los estrógenos aumentan la adherencia de los gérmenes al epitelio. TFG: Aumenta 30-50% (80% 2 y 60% 3 trimestre aumenta reabsorción de sodio = retención de liquidos Aumento de excreción bicarbonato = aumenta el ph de la orina . Dism reabsorción de glucosa y proteínas = glucosuria y preoteinuria

5. ¿ MICROORGANISMOS RESPONSABLES ? Los microorganismo responsables de las IVU sintomática y asintomática son los mismos. La Ecoli se encuentra en el 80% de los caso proteus mirabilis 40% Staphylococcus saprophyticus 2% Estreptococo del grupo B Algunas gram positivas como staphylococo coagulasa negativo Gardnerella vaginalis , chlamidya trachomatis (son inciertas )

6. VIAS DE INFECCION

7. CLASIFICACION SEGÚN EL NIVEL DE COMPROMISO CLINICO Y ANATOMICO SINTOMAS ANATOMICAS ASINTOMATICA: BACTERIURIA ASINTOMATICA SINTOMATICA: CISTITIS PIELONEFRITIS ALTAS BAJAS Las formas clínicas y frecuencia de presentación de ITU durante el embarazo : • Bacteriuria asintomática: 2-11% • Cistitis: 1,5% • Pielonefritis aguda: 1-2%

8. BACTERIURIA ASINTOMATICA En general se admite que las tasas de bacteriuria asintomática (BA) durante el embarazo son similares a las de la población no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. LO QUE VARIA ES LA EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD QUE ES MUCHO MAS AGRESIVA EN MUJERES EMBARAZADAS, MOTIVO POR EL CUAL SE BUSCA Y SE TRATA LA BACTERIURIA ASINTOMATICA EN GESTANTES La prevalencia es del 2-11% siendo más frecuente en multíparas, mujeres con nivel socioeconómico bajo e infección urinaria previa. También aumentan el riesgo la diabetes y otras enfermedades

9. BACTERIURIA ASINTOMATICA Es importante tener en cuenta que : • El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda . • El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de BA. • La correcta erradicación de la BA durante el embarazo reduce en un 80% la evolución a pielonefritis . La persistencia de un urocultivo positivo tras el tratamiento de la bacteriuria asintomática sugiere infección del parénquima renal . La posibilidad de recidiva (aun recibiendo tratamiento) es del 30%.

10. BACTERIURIA ASINTOMATICA Pacientes con hc previa de infecciones urinarias recurrentes tienen un riesgo 10 veces mayor de presentar síntomas en el embarazo En el primer cpn se debe detectar la BA, debido a que son mas frecuentes entre la semana 9 a 17 Solo el 1% se presenta después del segundo trimestre La presencia de BA ha sido relacionada con complicaciones medicas y obstétricas del embarazo, donde existe la asociación con la presencia de prematuridad y bajo peso. Reportes de tmo de las BA se relacionan con una disminución entre un 10 y 20% de prematuridad y reducción de bajo peso al nacer

11. BACTERIURIA ASINTOMATICA Presencia de 100,000 UFC por 1 MIL de orina en urocultivo por micción espontanea. por sonda vesical mayor de 10.000 UFC Cualquier cantidad si la muestra es por punción supra púbica EN AUSENCIA DE SIGNOS Y/O SINTOMAS URINARIOS contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos , la presencia de más de una especie de bacterias, así como la presencia de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomática, p.e . corinebacterias ( difteroides ) o lactobacilos, en general, indica contaminación .

12. TRATAMIENTO BA NITROFURANTOINA 100MG 4 VECES AL DIA POR 7-10 DIAS CEFRADINA 500MG 4 VECES AL DIA DE 7-10 DIAS CEFALEXINA 500MG 4 VECES AL DIA 7-10 DIAS AMPICILINA 500MG 4 VECES AL DIA POR 7-10 DIAS )PARA STREPTOCOCOC BETA HEMOLITICO) TRIMETROPIN SULFAMETOXAZOL (SE DEBE EVITAR EN PRIMER TRIMESTRE) 160/800MG 2 VECES AL DIA POR 7-10 DIAS

13. REGIMENES ANTIBIOTICOS DE IVU EN GESTACION BACTERIURIA ASINTOMATICA

14. CISTITIS Y SINDROME URETRAL La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa La incidencia de cistitis es del 1,5% durante el embarazo y no se ve disminuida su incidencia aunque se trate la bacteriuria asintomática dado que no se desarrollan a partir de ella. En el 95% de los casos de infección es monomicrobiana . Las bacterias aisladas en la orina son similares a las aisladas en casos de bacteriuria asintomática. El germen responsable más frecuente es Escherichia coli , seguido de Klebsiella spp y Proteus spp .

15. CISTITIS AGUDA CUADRO CLINICO

16. En una paciente con cistitis, el análisis de orina suele demostrar : • Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos ). • Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ml). Hasta en un 50% de mujeres con clínica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos casos se denominan síndrome uretral agudo o cistitis abacteriúrica y están asociados en ocasiones a Chlamydias. El diagnóstico microbiológico del síndrome uretral requiere orina sin contaminación (lo que puede necesitar sondaje o punción suprapúbica ) y usar métodos especiales de cultivo.

17. TRATAMIENTO CISITITS

18. PIELONEFRITIS AGUDA

19. Las complicaciones de mayor gravedad que pueden aparecer en el curso de una pielonefritis son: Complicaciones respiratorias Shock séptico (15-20 % cursan con bacteriemia).

20. PIELONEFRITIS AGUDA

21. T ratamiento empírico de la PA en mujeres embarazadas incluye: Ampicilina- sulbactam Ceftriaxona A ztreonam . Si no se logra una adecuada respuesta con los ßlactámicos mencionados, se puede contemplar el uso de aminoglucósidos , teniendo en cuenta el potencial efecto de ototoxicidad para el feto. Las quinolonas no se recomiendan en el embarazo Una vez controlados los síntomas, se continúa manejo con cefalosporinas de segunda generación como cefuroxime .

22. REGIMENES ANTIBIOTICOS DE IVU EN GESTACION CEFRADINA 1GR . 4 AL DIA, DE 3 A 5 DIAS, SEGUIDO DE 500MG, 3 AL DIA POR 9 A 11 DIAS CEFUROXIME 750 MG, 3 AL DIA, 3 A 5 DIAS, SEGUIDO POR 250MG, DOS AL DIA POR 9 A 11 DIAS CEFALEXINA 1GR, 4 AL DIA POR 3 A 5 DIAS, SEGUIDO DE 500 MG, TRES AL DIA POR 9 A 11 DIAS PIELONEFRITIS

23. ENFOQUE DEL TRATAMIENTO El tratamiento ideal debe incluir las siguientes características : Espectro antimicrobinao adecuado guiado por sensibilidad microbiológica Alta concentración urinaria Baja concentración en sangre duración del tratamiento en el menor tiempo posible Efecto minimo en la flora fecal y vaginal minima toxicidad y bajo costo Las medidas generales de sostén, en especial en casos de infecciones urinarias altas, siempre se debe tener en presente : Buena hidratación Control de síntomas como el vomito Alertar de las posibles complicaciones como sepsis o respuesta inflamatoria sistemica

24. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Criterios de ingreso Edad gestacional < de 24 semanas temperatura > 38°c sepsis deshidratación cc de APP pielonefritis recurrente Intolerancia a la via oral Fracaso de tmo ambulatorio tras 72 horas (3 días) no exista posibilidad de tratamiento ambulatorio comorbilidad

25. TRATAMIENTO HOSPITALARIO HIDRATACION : 1DIA: sueroterapia a una perfusión de 150ml/ hr 2DIA: perfusión de 100ml/ hr EN PUERPERA 2. ANTIBIOTICO PARENTERAL : 8HASTA 48 HORAS AFEBRIL PRIMERA ELECCION: CEFTRIAXONA 1GR/24HORAS IV + AMPICILINA1G/6HORAS (para cubrir enterococcos fecalis ) ALERGICA A BETALACTAMICOS : GENTAMICINA 240MG/24HRAS IV En caso de no respuesta al actuar en base al antibiograma EN GESTANTE 2. ANTIBIOTICO PARENTERAL : 8HASTA 48 HORAS AFEBRIL PRIMERA ELECCION: CEFTRIAXONA 1GR/24HORAS IV, AMPICILINA SULBACTAM 1GR CD 6 H/IV, Y SI NO FUNCIONA PIPERACILINA TAZOBACTAM ALERGICA A BETALACTAMICOS : GENTAMICINA 80MG/8HRAS IV

26. SEGUIMIENTO :

27. TRATAMIENTO SUPRESOR Consiste en la administración de tratamiento antibiótico para prevenir la reaparición de infecciones del tracto urinario. Indicaciones : - Bacteriuria asintomática o cistitis recurrente después de 2 tratamientos completos no eficaces - Pielonefritis recidivada durante la gestación - Tras un único episodio de pielonefritis en pacientes con patología renal o de vías excretoras ( monorrena , trasplantada renal, reflujo... ) El tratamiento supresor se realiza una vez finalizada la pauta de tratamiento, y durante el resto de la gestación hasta 4-6 semanas postparto . Los fármacos recomendados son : Nitrofurantoina 50 mg /24 horas (administrar por la noche) ó Cefalexina 250 mg/24 h vo (jarabe) (administrar por la noche). Durante toda la gestación hasta 4 semanas Postparto

28. FACTORES DE RIESGO BA hc de ivu a repetición litiasis renal Malformaciones uroginecologicas flujo vesiculo -uretral Insf renal DM Enf neurológica como : vaciamiento incompleto y vejiga neurológica Anemia de células falciformes Infeccion por chlamydia trasomati Multiparidad nivel socioeconómico bajo

29. REINFECCION La reinfección durante la misma gestación se da entre un 10 y 18 % considerándose como : RECAIDA: cuando es el mismo microorganismo encontrado en las primeras 6 semanas después del tratamiento inicial. REINFECCION : cuando se encuentra un microorganismo diferente en mas de 6 semanas del antibiótico inicial.

30. IMPLICACIONES CLINICAS Mas del 27% de partos prematuros se han asociado con formas clínicas de IVU Las IVU se han asociado a RPM, APP, Infeccion ovular clínica, fiebre materna en el posparto, preeclampsia , anemia materna, bajo peso al nacer y sepsis neonatal Algunos estudios sugieren que los microorganismos pueden producir acido araquidónico, fosfolipasa A y protaglandinas , lo que implicaría maduración cervical y incremento del calcio libre miometra -  estimula el tono uterino = contracciones , lo cual me explica la AMENAZA DE PARTO PRETERMINO La IVU puede producir complicaciones maternas serias como : shock séptico, insuficiencia respiratoria del adulto, trastornos electrolitos, Insuficiencia renal y muerte.

31. CRITERIOS DE REMISION … CUANDO SE HOSPITALIZA ? Signos y síntomas de compromiso sistémico como fiebre, taquicardia, deshidratación Signos y síntomas de sepsis con inestabilidad hemodinámica o alteración neurológica Signos y síntomas de amenza de parto pretermino signos y síntomas relaciondos con afectación fetal o riesgo para el embarazo como disminución o ausencia de movimientos fetales , actividad uterina, perdidas o sangrado genital.

32. PUNTOS CLAVE EN EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO • Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección de la bacteriuria asintomática . • La bacteriuria asintomática presenta cultivos con > 100.000 colonias de un solo microorganismo (casi siempre Escherichia coli ). • La mayoría de los urocultivos mixtos se deben a contaminación o a mala conservación de las muestras . • En muchas bacteriurias asintomáticas no aparece piuria . • La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento de la bacteriuria asintomática sugiere infección del parénquima renal. • La cistitis bacteriana y la pielonefritis también presentan cultivos con > 100.000 colonias/ml . • Síntomas miccionales con cultivo negativo y leucocituria sugieren la existencia de un síndrome uretral. • En la pielonefritis aparece sintomatología general y en la orina piuria y en ocasiones cilindros leucocitarios.

33. BIBLIOGRAFIA GUIA COLOMBIANA DE SALUD S.A , guía de manejo de IVY en mbarazo abril 2014 Obstetricia, Williams 23ava edición capitulo 48 Obstreticia y ginecología, botero 7ma edición. INFORMACION TERAPEUTICA del Sistema Nacional de Salud Vol 29–Nº 2-2005 Dirección Internet: http://www.msc.es/ Diseno / informaciónProfesional /profesional_farmacia.htm

34. GRACIAS…