Insuficiencia hepatica y hepatitis

Insuficiencia hepática y hepatitis

1. Insuficiencia Hepática
y Hepatitis
Erika Montserrat It Morales

2. Anatomía
•Hipocondrio Der
•Lóbulo der. e izq.
Dividios por ligamento
falciforme
•Otros lóbulos:
caudado, cuadrado
•Cápsula de Glisson:
cápsula fibrosa que
rodea
completamente al
hígado, se adhiere a
peritoneo

3. Medios de fijación
e irrigación
•Ligamento falciforme
•Ligamento coronario
•Ligamento triangular derecho
•Ligamento triangular izquierdo
•Vena cava inferior
•Epiplón menor ó gastrohepático
•Irrigación funcional:
Vena porta (70-80% aporte de O2)
•Irrigación nutricia:
A.Hepática (20-30% aporte de O2)
•Drenaje
Venas supra hepáticas a cava inf

4. Fisiología del
hígado
Tres funciones básicas:
•Vasculares
Almacenamiento: hasta 10% del vol total de sangre, vitaminas
Filtración: cels. De Kupffer y MQ fagocitan patógenos por endocitosis
•Metabólicas
Metabolismo de CHOS, Grasas y proteínas
Formación de fibrinógeno, protrombina, fx VII, IX y X
Almacenamiento de Fe
Eliminación de fármacos y otras sustancias.
•Secretoras y excretoras: bilis

5. Definición
•Incapacidad severa del hígado para realizar sus
funciones metabólicas.
•Caracterizada por una disfunción súbita de la síntesis
hepática asociada a coagulopatía y encefalopatía
Coagulopatía (INR <1.5)
Encefalopatía dentro de las primeras 8 semanas

6. Clasificación
Aguda
Crónica

7. Epidemiología
•Aguda
 Afecta a 2,000 individuos por
año
De éstos solo 200-300 reciben
transplante
1° Acetaminofen
2° hepatitis vírica

8. AGUDA
Duración de la enfermedad <26 semanas
•A su vez se clasifica en:
HIPERAGUDA AGUDA SUBAGUDA
•1-7 días
•Coagulopatía grave
•Ictericia leve
•Hipertensión intracraneal
moderada
•Buen pronóstico sin transplante
•Causa más frecuente:
ibuprofeno, hepatitis A y E
•8-28 días
•Coagulopatía moderada
•Ictericia moderada
•Hipertensión intracraneal
moderada
•Moderada sobrevivencia s/
necesidad de trasplante de
emergencia
•Causa más frecuente: Hepatitis B
•29-60 días
•Coagulopatía leve
•Ictericia severa
•HIC moderada
•Escasa sobrevivencia s/
necesidad de trasplante
•Causa más frecuente:
ibuprofeno

9. Clasif. De O´Grady

10. Clasif. De Bernau
Otra clasificación la distingue en fulminante y no fulminante.
•Fulminante: <2 semanas
•Subfulimante: 2-8 semanas
Definición Fulminante Subfulminante
Ictericia-Encefalopatía 0-15 días 16-190 días
Edema cerebral Sí Sí
Tiempo de protrombina ¿? Prolongado
Factor V < 50 % < 50 %
Bilirrubina Alta Alta

11. Etiología
Causa Frecuencia (%)
Sobresosis
acetaminofen
26
Otra droga o toxina 13
Hepatitis A 4
Hepatitis B 7
Otras: H. Isquémica, H
autoinmune,
enfermedad de
Wilson, Sn. Budd-Chiari
20
Indeterminadas 17

12. DROGAS
Tóxicos Reacción
•Acetaminofen *Fenitoina
•Fe *Ac valpróico
•Vit. A *Isoniacida
•Amanita Phalloides
METABÓLICAS
• Tirosinemia
•Galactosemia
•Déficit de α 1 antitropsina
•Defecto en oxidación Ac. Gra
•Enf. Wilson
•Enf. Nieman-Pick
INFECCIONES
•Hepatitis A, B, C
•CMV
•Herpes simplex
•Enterovirus
•Parvovirus
•Varicela- Zoster
•Adenovirus
•Leptospirosis

OTRAS
•Hepatitis Autoinmune
•Síndrome de Budd-Chiari
•Insuficiencia hepática aguda
•Asociada al embarazo
•Hígado graso del embarazo
• Snd de Hellp
•CA metastásico
•Hepattis isquémica
•Golpe de calor

13. Fisiopatología
•Relación con la necrosis y/o apoptosis de hepatocitos por diferentes
vías moleculares

14. NECROSIS APOPTOSIS
•Depleción de ATP
•Edema cerebral
•Despolarización mitocondrial
•Ruptura de m. celular
•Preservación del ATP con
activación de caspasas
•Condensación de cromatina
•Degradación del DNA
•Reabsorción de componentes
celulares

16. Sistemas
afectadosCardiovascular
La microcirculación se obstruye por microtrombos plaquetarios
secundarios a la activación y consumo de plaquetas y atrapamiento
de leucocitos

17. Renal
•La IR se presenta de 30-70%
•Secundario a hipovolemia relativa
•Vasodilatación
•Hipotensión
•Sepsis
•Coagulación intavascular diseminada
•etc

18. Coagulación
•Se caracteriza por disminución de la síntesis hepática de factores II, V, VII y X
•Disminución en los noveles de proteína C, S y antitrombina III
•Disminución en la síntesis de fibrinógeno
•Consumo plaquetario
Es frecuente que los pacientes desarrollen CID
•La relación TP/INR es uno de los marcadores más sensibles de disfunción
hepática y junto con la tombocitopenia es marcador pronóstico

19. Neurológico
•Encefalopatía
•Edema cerebral
•HTIC
Secundarios a la acumulación de amonio, disfunción de vías
glutaminérgicas, serotoninérgica y noradrenérgica,
Alteración en flujo sanguíneo cerebral
Alt. En aporte y consumo de O2
Incremento en glucólisis y lactato cerebral
Depleción de ATP Producción de radicales libres
Disfunción mitocondrial inflamación cerebral disfunción de
barrera hematoencefálica acúmulo de agua intersticial
edema de astrocitos aumento presión IC
disminución de perfusión cerebral

20. Disfunción
Inmune y Sepsis
INFECCIÓN:
•Secundaria a una función alterada de neutrófilos y células de Kupffer
•Hipocomplementemia
•Alteraciones en la opsonización
•Traslocación bacteriana
•Las infecciones que presentan estos pacientes normalmente son
polimicrobianas asociadas a oportunistas como Cándida y
Aspergillus
•Precipita la encefalopatía
•Reduce taza de éxito de trasplante
•Inhibe la regeneración hepática

21. Nutriocional
•Estado catabólico
•Depleción progresiva de reserva grasa y muscular
•Glicólisis acelerada
•Disminución de gluconegénesis y glucogenólisis hipoglucemia
•Elevado recambio muscular
•Disminución hepática de fx de crecimiento 1
•Desequilibri electrolítico: hipofosfatemia, hipoCa, hipoMg
•Deficiencia de tiamin, niacina
•Alteraciones en el metabolismo de la vitamina K

22. Presentación
Clínica
•Icetricia
•Náusea/ vómito
•Anorexia
•Encefalopatía hepática
•Coagulopatía
•Hipoglucemia
•Hipoalbuminemia
•Falla multiorgánica progresiva
•FIEBRE
•DOLOR
ABDOMINAL
•EDEMA CEREBRAL ( hipertonía
hiperreflexia, hiperventilación,decortiación,

23. Diagnóstico
•Interrogatorio
 fármacos y tóxicos
•Exploración
Alteraciones cognitivas
Ictericia
Hemorragia por mucosas
Petequias
Ascitis
Esplenomegalia
Ausencia de matidez en a la percusión en hipocondrio
derecho (en casos graves de necrosis hepática)

24. Características
bioquímicas

25. •Transaminasas elevadas (ALT, AST)
•Disfunción Hepática:
Hipoglucemia
Hipocolesterolemia
Coagulopatía no corregible con Vit. K parenteral
Aumento progresivo de bilirrubina
Hiperamoenia y encefalopatía

26. Estudios de imagen
•USG Doppler:
Evalúa flujo de las venas supra hepáticas para excluir
Snd Budd-Chiari y descartar presencia de masa
intraabdominal o hepática
•TAC
•Biopsia:
No específica, aumenta riesgo de coagulopatía,
sospecha de infección viral, descartar
enfermedades que contraindiquen trasplante
(linfoma o CA metastásico)

27. Tratamiento
•Debe realizarse en UTI

28. Acetilcisteina 140mg/kg vía oral seguido po 70 mg /kg
c/44 horas. Con un total de 17 dosis.

29. Terapia nutricional
•Aporte calorico de 20-25 kcal/kg/día gradualmente hasta
que el px este estable.
•Aporte nitrogenado de 1-1.5g/kg/dia de proteína.
•Aporte de micronutrientes como : vitamina k y c, complejo b.
•Preferible la vía enteral mediante sonda pospilórica.

30. Trasplante hepático
•Único procedimiento que aumenta sobrevida de
pacientes

31. Crónica ó Cirrosis
Proceso difuso de fibrosis y la conversión de la arquitectura
normal a una estructura nodular anormal, que puede
presentarse como la etapa final de diversas enfermedades
hepáticas de diferentes causas.

32. Etiología
Etiología Frecuencia
Alcohol 48%
Fármacos: Metildopa
nitrofurantoína isoniazida
dantroleno
25%
Otras enfermedades:
Enf. Wilson, deficiencia
de α 1 antitrpsina
17%
Hepatitis autoinmune 13%

34. Presentación
Clínica
•Ictericia
•Hipoalbuminemia
•Edemas y ascitis
•Disminución de los factores de la
coagulación K dependientes II-VII-IX-X.
•Disminución de uremia.
•Disminución de colesterol.
•Disminución de la pseudocolinesterasa
•Hipoglucemia
•Fetor hepaticus
•Vasodilatación con tendencia a la hipotensión
•Encefalopatia hepática

35. Pruebas de función hepática
•Retención de la
bromosulftaleína +
•Bilirrubina CONJUGADA +
•Bilirrubina LIBRE +
•Proteínas plasmáticas –
–Albúmina -
–Globulinas +
–Inmunoglobulinas +
–Alb/Inm invertida
•T Protrombina +
•Colesterol total –
–Ésteres de colesterol –
•Lípidos totales –
–Fosfolípidos séricos –
•Marcadores de necrosis
celular
–TGP +
–TGO +
–LDH +
•Marcadores de colestasis
++ ó +++
–Fosfatasa alcalina
–γ-glutamil transpeptidasa
–5-nucleotidasa
–Leucin-amino-transferasa

36. Estudios de imagen
•USG Doppler:
•TAC
•Biopsia:

37. Escala Child-Pug
Criterio 1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubina sérica
(mg/dL)
<2 2-3 >3
Albúmina sérica
(g/dL)
>3.5 2.8-3.5 <2..8
T protrombina
(Relación)
<1.70 1.71-2.20 >2.20
Ascitis No Ascitis controladaAscitis no
controlada
Encefalopatía No encefalopatíaEncefalopatía
controlada
Enfefalopatía no
controlada

38. Tratamiento
Farmacológico No farmacológico Trasplante
•Diuréticos
•Disacaridos no
absorbibles
•Beta bloquadores
•IFN-α durante 16
semanas
•Lamivudina oral,
Adefovir dipivoxil
interferón pegilado
(PEG-IFN) combinado
con la ribavirina (RBV)
•Prednisona
•Nutrición enteral
hipercalórica con
aporte protéco de
entre 0.8-1.5 g /kg de
predominio vegetal
•Dieta rica en fibra y
un aporte de sodio de
1-2g
•Restricción de
líquiidos.
se plantea
generalmente en
etapas avanzadas de
la enfermedad
hepática, cuando se
produce alguna
complicación severa
con
descompensación del
DHC, que suponen un
pobre pronóstico vital
o cuando el deterioro
de la calidad de vida
es lo suficientemente
importante.

39. Hepati
tis

40. Hepatitis Viral
VHA
VHD
VHB
VHC
VHE

41. Hepatitis A
•Enfermedad inflamatoria del
hígado
•RNA virus (picornavirus) 27 nm
•Sin cubierta
•4 genotipos en el hombre: I, II,
III, IV
•Tranmisión: fecal-oral, sexo anal
•Incubación 15-60 días
•<6 años suele ser asintomático
•>6 años sx graves
•En México: pico máximo 5-14 años
•Benigna y autolimitada

42. Cuadro clínico
•70% de adultos tienen sx
•30% niños < 6 años: sx leves
FASE PREICTÉRICA
•Fiebre
•Malestar gral.
•Anorexia
•Náusea /vómito
•Cefalea
•Dolor abdominal
•Mialgias/ artralgias
•Diarrea/Constipación
NO EVOLUCIONA A
CRONICIDAD Y DURA MAX.
1 MES
FASE ICTÉRICA
•4-30 días
Se quita fiebre e inicia con:
•Aumento bilirrubinas
conjugadas
•Hepatomegalia
•Esplenomegalia
•Acolia
•Coliuria
•Ictericia

43. Laboratorios
PFH
-transaminasas >10.000 U/L
-Aumenta Protrombina (DH)
-Aumenta Bilirrubina: 5-10mg/dl
-Aumenta Fosfatasa alcalina
-Neuropenia
-Tiempos de coagulación
alargados
Serología
-IgM anti VHA: enf. Actual. Aumenta
5-10 días antes de sx y
permanece elevado hasta 6
meses
-IgG anti VHA: enf. Pasada.
Aumenta a una semana después
de la IgM y dura elevada de por
vida

44. •Tratamiento de soporte: descanso,
nutrición
•Complicaciones: Hepatitis fulminante,
falla hepática aguda
•Inmunoprofilaxis: Inmunoglobulina I.M.
1 dosis 0.02-0.06 ml/kg
Protección corta (3 meses)
•Vacunación: HARVIX, VAQTA, TWINRIX
Virus vivos inactivos
No autorizadas en <1 año
Aplicar 12 y 18 meses
Protección comienza 4 semas después de
vacunación
Refuerzo 6-12 meses después

45. Hepatitis B
•DNAvirus (HepaDnavirus)
•Doble cubierta
•Replicación en: hepatocitos, linfocitos, bazo, riñón, páncreas
•Incubación: 45-160 días
•Núcleo con cápside interna
•Transmisión: Percutánea
Sexual
Perinatal
•Grupo etario: 25-44 años
Si madre tiene HB durante el embarazo:
*Ag eHB: 70-90% prob de transmitirlo al hijo
* Ag sHB 5-20% prob. De transmitirlo al hijo

46. G
Genotipos en México: H Y G

47. •<1% < 1 año tienen sx
•5-15% entre 1-5 años
•30-50% >5años
•Asintomático
•Hepatitis aguda anictérica
•Hepatitis aguda ictérica
•Hepatitis fulminante
•Hepatitis crónica persistente
(>6 meses del cuadro agudo, sx
leves, reversible)
•Hepatitis crónica activa
(>6 meses del cuadro agudo, c/
disfunción hepatocelular, cirrosis,
necrosis, daño permanente)
Cuadro clínico
Hepatitis fulminante:
•Coinfección por VHD
•Deterioro neurológico
•Coma
•Sangrado de tubo digestivo
•CID
•IR
•Mortalidad 80-90%
•Pocos evolucionan a
recuperación

49. •PCR: detección y cuantificación de DNA viral
•Serología (marcadores virales)
HBsAg: (Ag de superficie) Infección aguda, ´hasta 18 días
postvacunación
HBeAg: Replicación activa (más importante)
IgM anti HBc: (core), presente en infección presente o aguda. Puede ser
detectada hasta 4-6 meses postinfección
AgHD: coinfección con VHD
Anti-HBs: (IgG) da la inmudidad de por vida por: vacunación previa, ó
infección previa.
Anti HBs y Anti HBc: infección ya resulta
Anti HBe: Enfermedad activa pero s/replicación
Diagnóstico (Laboratorios)

51. Tratamiento
Indicaciones:
•Replicación persistente DNA >20,000 U/ml y HBeAg >6meses
•Evidencia de hepatitis crónica en biopsia
•[ ] de ALT que duplique el límite superior >6meses
Interferón pegilado α 2 a:
Adefovir
Lamivudina 4mg/kg/día (niños) ó 100mg /día hasta negativizar los Ag
de replicación (Age) y presente (Anti-Hbe). Mucha resistencia
Tenofovir: tratamiento de elección , misma indicación que la anterior
(x 24 semanas y max. 48 semanas)
Profilaxis:
Vacunación pre y post exposición: nacer, 2 y 6 meses
Inmunoglobulina hiperinmune

52. Hepatitis C
•En México prevalencia <5%
•Transmisión: sexual, I.V.
•RNAvirus (flavivirus)
•6 genotipos. En Mex. Más común el 1
•Incubación: 48-49 días (14-182 días)
•Mortalidad en agudo es rara
•Infección crónica 60-85%
•Evolución a cirrosis 5-20% -> 1-4% riesgo anual para hepatocarcinoma

53. Valoración Histológica
•Grado de fibrosis (daño
estructural)
F0: sin fibrosis
F4: cirrosis
•Grado de actividad (velocidad
de progresión de la
enfermedad)
A0: sin actividad
A4: importante infiltrado inflamatorio

54. •Aumento de: ALT, BT, GGT, α 2 microglobulina
•Dismunción de: APO A1, haptoglobina
•Fibroscan: mide elasticidad hepática y grado de fibrosis
•Antiretrovirales de acción directa:
Interferón pegilado alfa 2 a +o alfa 2 b + Rivavirina
Genotipo no 1: tx por 24 semanas
Genotipo 1: tx por 48 semanas
VALORACIÓN NO
HISTOLÓGICA
Tratamiento

56. Hepatitis D
•RNAvirus
•Ag delta
• HBsAg
•Coninfección con VHB
•Si no se resuelve la hepatitis B, seguirá replicando VHD
“Para tener VHD es necesario tener VHB, pero no todos los
que tienen VHB tendrán VHD”
Prevención
•Vacunación para VHB
Tx: Interferón alfa

58. Hepatitis E
•RNAvirus
•Familia: calcivirus
•Trasmisión: fecal-oral
•Incubación: 40 (15-60 días)
•Mortalidad:
general: 1-3%
en embarazo: 15-25%
•Severidad aumenta con la edad
•Vacuna (solo existe en China)
•Sx similares a Hepatits A

60. Hepatitis
Autoinmune
•Enfermedad necroinflamatoria crónica del hígado de causa
desconocida.
•Mayor prevalencia en mujeres jovenes.
•Predisposición genética.
•Relación con haplotipos: HLA-B8, HLA-DR3, DR-52.
•se atribuye a la autoinmunidad mediada por linfocitos T, en la
cual la lesión del hepatocito se debe al IFN producido por los
linfocitos T CD4+ y CD8+ y a la citotoxicidad mediada por
linfocitos T CD8+.

61. Clasificación
Tipo 1
•clásica o lupoide,
•80%mujeres,
•3-5 decada de la vida,
•Ac vs músculo liso (AML)
y antinucleares(ANA),
antiactina y antineutrofilos
(pANCA).
•Hipergammaglobulinemi
a en suero
Tipo 2
•más común en niños de 2
- 14 años
•anticuerpos
anticromosomas en
hígado y riñon tipo1 (anti-
LKM1)
• relacionado a vitiligo,
DM1, tiroiditis autoinmune,
•progresa más rápido a
cirrosis.
Tipo 3
anticuerpos antiantigeno
hepático soluble/higado-
páncreas(anti SLA/LP.)

62. •Ictericia progresiva
•Anorexia
•Dolor abdominal
•epistaxis
•Telangiectasia
•Fiebre
•fatiga
•Estrías cutáneas
•Acne
•Hirsutismo
•Hepatomegalia
•Artralgias
•Amenorrea
Cuadro clínico

63. Tratamiento
•Prednisona o prednisolona 30-60 mg al día.
•Azatioprina 50mg c/24hras

64. Bibliografía
•- Carrilo E., Yarún L., Insuficiencia hepática aguda. Rev Invest Med
Sur Mex, Abril-Junio 2012; 19 (2): 76-87.
•Schilsky,M:, Honiden S., ICU Managment of acute liver failure. Clin
Chest Med 30 (2009) 71-87
•Bernal W., Wendon J., Acute Liver Failure, N ENGL J MED 369;26. Dec.
2013 2525-2533
•Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8ª
ed
•Harrison pricipios de medicina interna . 18° edicion . McGraw Hill pag
1038
•Manual CTO digestivo y cirugía general . 8 edición.