Intestinodelgado

en esta presentación revisaremos los principales detalles morfológicos y algunas características fisiopatológicas del intestino delgado humano.

1. “Intestino delgado” 1 Objetivo: Al finalizar la revisión de estos apuntes, los participantes del curso conocerán las principales características morfológicas y fisiopatológicas del intestino delgado. Elaboró: M. en C. Ramón Rosales Gutiérrez Noviembre de 2012 e-mail: [email protected] [email protected] Duración aproximada: 52 minutos. Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2. 2 “Aspectos generales”

3. 3 Aspectos generales del tubo digestivo. El canal alimentario tiene una longitud total de aproximadamente 8 a 10 metros. Su manifestación en los diferentes mamíferos depende de cada modo de vida y el tipo de alimentación ; como los herbívoros que requieren de mayor tiempo de elaboración por lo cual se desarrolla más el intestino grueso. En los carnívoros requiere de tiempo menor de elaboración por lo cual es casi recto y poco desarrollado. Los omnívoros, como nosotros, ocupamos una posición intermedia .

4. Embriológicamente, tenemos tres orígenes de las diferentes partes del sistema digestivo, y que son: Intestino anterior (1): extremo posterior de la boca, faringe, esófago, estómago, bulbo duodenal, y mitad de la segunda porción del duodeno. Intestino medio (2): comunica al saco vitelino (4) y derivan del mismo la mitad inferior de la segunda porción del duodeno, yeyuno, íleon, ciego y apéndice. Intestino posterior (3): todo el intestino grueso hasta el ano. 4 (1) (2) (3) (4)

5. 5 “Estructura general”

6. 6 Intestino delgado. ( Gr. enter ) Estructura general. Capa mucosa: Epitelio (1) cilíndrico simple con microvellosidades y células caliciformes. Lámina propia (2) (corion): t.c. laxo, placas de Peyer (3) de tejido linfático, glándulas intestinales o criptas de Lieberkhün (4), vasos y nervios. Muscularis mucosa (5): músculo liso que mezcla los alimentos. Capa Submucosa (6) : t. C. Laxo, plexo nervioso submucoso , vasos y nervios. En el duodeno se ubican las glándulas de Brünner , cuya secreción amortigua los jugos gástricos o quimo. (1) (2) (3) (4) (5) (6)

7. Capa muscular: capa longitudinal externa (1 ) y capa circular interna (2) de músculo liso, para las ondas peristálticas que promueven el avance de los alimentos. También se encuentra el plexo nervioso mientérico o de Aüerbach . Capa serosa (3): el peritoneo deja una breve franja posterior libre del mismo, sitio de unión con el mesenterio, por donde entran y salen los vasos y nervios. El mesenterio se extiende hasta su raíz en la pared posterior del abdomen. 7 (1) (2) (3)

8. Glándulas intestinales con células caliciformes Epitelio cilíndrico simple Microvellosidades 8 El área desplegada del interior de nuestro intestino es de unos 150 m 2

9. Célula de somatostatina ( inhibe) Células de Paneth ( lizosima ) Célula enterocromafin PAS 9

10. 10 10 8 neuronas situadas en las paredes del tubo digestivo, páncreas y vesícula biliar. Vías reflejas para control de contracción, secreción gástrica, absorción intestinal agua y electrolitos, y flujo sanguíneo.

11. 11 “Duodeno”

12. Duodeno. Tamaño: mide aproximadamente 25 a 30 cm de longitud y 3 a 4 cm de diámetro. Se le llama duodeno, porque se creía que eran doce traveses de dedo los que medía en longitud. Límites: Proximal (1): píloro al nivel de L-1. Distal (2): ángulo duodenoyeyunal al nivel de la cara izquierda de L-2. 12 (1) (2)

13. Relaciones. Primera porción: Mide 5 cm. Se dirige a la derecha y atrás. Se le llama porción libre debido a que no está fija a la pared posterior, y en la radiografía aparece como el “bulbo duodenal” (1). Anterior: Hígado (2) y cuello de la vesícula biliar (3). Posterior: ducto colédoco (4), vena porta (5) y a. gastroepiploica derecha (6). 13 (1) (2) (3) (4) (5) (6)

14. Superior: el ligamento hepatoduodenal (1) que contiene, en orden derecha-izquierda, al colédoco (2), vena porta (3) y arteria hepática (4) . El agujero epiploico o Hiato de Winslow (5) se ubica a la derecha del ligamento y permite la comunicación del espacio infrahepático (6) con la retrocavidad de los epiplones (7). Inferior: cabeza del páncreas (8) y epiplón mayor (9). 14 (1) (1) (2) (3) (4) (8) (5) (6) (7) (9)

15. Segunda porción o descendente: mide 8 cm. Anterior: hígado (1) , colon transverso (2) , mesocolon transverso (3) y asas de intestino delgado. Posterior: riñón derecho (4) y su pedículo renal, y la vena cava inferior (5). Lateral: hígado, ángulo cólico derecho (6) y colon ascendente (7). Medial: cabeza del páncreas (8) , terminación de los Ductos colédoco (9) y pancreáticos (10). 15 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

16. Tercera porción u horizontal. Mide 6 cm de longitud. Anterior: asas del intestino delgado, mesenterio y vasos mesentéricos superiores (1). Posterior: músculo psoas mayor (2) y origen de la arteria mesentérica inferior (3). Superior: cabeza del páncreas (4) y vasos mesentéricos superiores (1). Inferior: asas intestinales (5). 16 (5) (1) (4) (3) (2)

17. 17 (1) (2) (3) (4) Cuarta porción o ascendente. mide 7 cm. Anterior: región pilórica (1), mesocolon transverso (2) y asas intestinales. Posterior: Se halla unido al pilar derecho del diafragma por medio del ligamento suspensor y músculo de Treit z (3), al músculo psoas mayor y riñón izquierdo por la lámina de Treitz , y el arco vascular de Riolano (4) , que pasa superior al ángulo y está formado por la unión de las arterias cólica izquierda y cólica media.

18. 18 A la izquierda de la unión duodenoyeyunal se encuentran las fositas duodenales (1) delimitadas entre la cuarta porción del duodeno (2) y el arco vascular de Treitz (3), formado por el cruce de la vena mesentérica inferior (4) y la arteria cólica izquierda (5 ). Las llamadas hernias duodenales pueden presentarse por la introducción del yeyunoíleon en estas fositas duodenales. (2) (1) (3) (4) (5)

19. 19 (1) (2) (2) (2) (2) Características internas. La primera porción y la parte inicial de la segunda son lisas (1). La segunda, tercera y cuarta porciones, muestran una serie de pliegues circulares llamados válvulas conniventes de Kerkring (2). Link de video endoscopia. http://www.gastrointestinalatlas.com/Microvillis.mpg

20. La segunda porción muestra la papila duodenal mayor (1) en posición posterointerna a 7 cm del píloro, y en ella se encuentra el orificio de la ampolla de Vate r o hepatopancreática con su esfínter de Oddi (2), que constituye el sitio de salida de la bilis del colédoco y secreciones pancreáticas del ducto pancrético principal o de Wirsüng . La papila duodenal menor (3) es anterointerna y se ubica a 5 cm del píloro. En ésta se encuentra el orificio del ducto pancreático accesorio o de Santorini . 20 (1) (3) (2)

21. 21 Duodenografía con medio de contraste

22. Región pilórica Píloro Duodeno 22

23. 23

24. 24 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Vascularización. El tronco celíaco (1) por medio de la arteria hepática común (2), que a su vez origina a la arteria gastroduodenal (3), que finalmente origina las a. pancreaticoduodenales superiores (4) para el páncreas y duodeno, y la gastroepiploica derecha (*). La arteria mesentérica superior (5) origina las arterias pancreaticoduodenales inferiores (6). (*)

25. Pds Pdi 25 Vista posterior del duodeno y sus arterias

26. Las venas son afluentes del sistema de la vena porta. Los linfáticos van a los linfonodos pancreáticos y de aquí a la cisterna lumbar o de Pecquet . 26

27. Inervación: Recibe ramas de los nervios vagos (1) y de los plexos celíaco (2) y mesentérico superior (3). Función: Con la secreción de las glándulas de Brünner amortiguan la acidez del quimo gástrico. Es el sitio donde se vierten la bilis y los jugos pancreáticos . Sus células argentoafines producen colecistocinina y pancreocinina . 27 (1) (2) (3)

28. 28 “Yeyuno e íleon”

29. 29 (1) (2) (3) (4) Yeyuno-íleon. Lat. jejunum , vacío. Lat. íleum , enrollado. Límites. Se extiende desde el ángulo duodenoyeyunal (1) al nivel de L-2 , iniciando el yeyuno en los 2/5 proximales (2), y finalizando el íleon (3) en los 3/5 distales , para terminar en el ciego, en la válvula ileocecal de Baühin (4) al nivel de la fosa iliaca derecha. Tamaño. Mide entre 5.5 a 6 metros de longitud por 2 a 3 cm de diámetro (inicial de 3 y final de 2 cm ).

30. Disposición. Se hallan cubiertos por el epiplón mayor (1). Se disponen formando pliegues denominados asas intestinales , de las cuales las asas yeyunales (2) se disponen de manera horizontal y a la izquierda del marco cólico, en tanto que las asas del íleon (3) se disponen verticales y a la derecha del marco cólico. 30 (3) (2) (1)

31. 31 (5) (1) (4) (2) (3) (Me) Se halla sostenido a la pared posterior del abdomen por el mesenterio (Me), que muestra: La hoja derecha (1) al pasar por el ciego le forma el mesociego (2), y al pasar por el apéndice le forma el mesoapéndice (3) en cuyo borde libre baja la arteria apendicular . Luego, pasa anterior al colon ascendente. La hoja izquierda (4) al pasar al mesocolon forma las f ositas supraduodenal y duodenales superior e inferior fosita (5) y pasa también por delante del colon descendente y del colon ileopélvico .

32. Fosita supraduodenal Fosita duodenal superior Fosita duodenal inferior Ángulo duodenoyeyunal 32

33. 33

34. 34 (1) (7) (2) (3) (4) (5) (6) La raíz del mesenterio tiene una extensión de aproximadamente 15 cm, y se orienta de arriba hacia abajo y de la izquierda a la derecha. Inicia a 2 o 3 cm del lado izquierdo de L-2 en la flexura duodenoyeyunal (1), sigue por el borde derecho de la cuarta porción del duodeno (2), gancho del páncreas, tercera porción del duodeno (3) , aorta (4), vena cava inferior (5) , músculo psoas mayor (6), uréter y vasos gonadales derechos para terminar al nivel de la articulación sacroilíaca derecha y fosa ilíaca derecha, en el ángulo ileocecal (7) .

35. Unión ileoceal 35

36. Válvula ileocecal de Baühin 36

37. C aracterísticas externas. Tienen una superficie lisa y lustrosa (1) . Aproximadamente entre 0.5 a 1 m de la válvula ileocecal, en el lado antimesentérico , se encuentra el llamado divertículo ileal o de Meckel (2), que representa los restos fibrosos del ducto onfalomesentérico o vitelino (3) . Este tiene 5 cm de largo y muestra una estructura semejante al íleon y estómago. Ocasionalmente se puede encontrar un páncreas accesorio. 37 (1) (2) (3)

38. Yeyuno 38

39. Ileon 39

40. Características internas. Se hallan los pliegues circulares de mucosa llamados válvulas conniventes de Kerkring (1), y también pliegues longitudinales. En el íleon se hallan nódulos linfáticos agregados que constituyen a las llamadas placas de Peyer (2 ). 40 (1) (2) (2)

41. Vascularización. Arteria mesentérica superior (1) o la Gran mesaraica : Origina 15 a 20 arterias intestinales (2) , mismas que forman una serie de arcos anastomóticos (3), al final de los cuales emergen o se originan las arterias rectas (4) que forman un plexo arterial submucoso . 41 (1) (2) (2) (2) (3) (3) (3) (4) (4) (4) (4)

42. Las venas de las vellosidades intestinales originan venas submucosas , que desembocan en una red subperitoneal , venas rectas (1 ), venas anastomóticas (2), venas intestinales (3) las que terminan en la vena mesentérica superior (4), afluente principal del sistema de la vena porta (5) . 42 (1) (2) (3) (4) (5)

43. Los linfáticos nacen en los vasos quilíferos centrales de las vellosidades, forman una red mucosa , luego otra submucosa , una red subperitoneal que drena en los linfonodos mesentéricos (1) y celíacos (2) , luego de aquí a los troncos intestinales y finalmente a la cisterna de Pecquet (3) inicio del ducto torácico. 43 (1) (2) (3) Vasos quilíferos

44. Inervación. Fibras sensitivas de dolor y para la regulación refleja de los movimientos y la secreción por los nervios vagos . El intestino delgado no es sensible al corte o las quemaduras pero si a la distensión que se manifiestan como calambres. Fibras parasimpáticas de los nervios vagos (1) directamente o indirectamente por los plexos celíaco (2) y mesentérico superior (3) , para aumentar la peristalsis y las secreciones glandulares, así como la apertura de la válvula ileocecal. Fibras sensitivas y simpáticas (4) a través de los nervios esplácnicos y los plexos celíaco y mesentérico superior para disminuir la peristalsis y las secreciones, así como cerrar la válvula ileocecal. 44 (1) (2) (3) (4)

45. 45

46. Función. Terminación de la digestión de los nutrimentos. Absorción de la mayoría de los nutrimentos para enviarlos al hígado o a la circulación general al través de la linfa y conducto torácico. Conducción del alimento, llamado Quilo, al intestino grueso. 46 Enfermedad celíaca o esprue : síndrome de malabsorción intestinal

47. Digestión intestinal Nada más entrar el quimo desde el estómago en el duodeno, es neutralizado por el vertido de las secreciones alcalinas del páncreas, que lo dejan con el grado de acidez necesario para que los diferentes enzimas del intestino delgado actúen sobre él. El jugo pancreático, además de una elevada concentración de bicarbonato, contiene varios enzimas digestivos, como una potente amilasa , que acaba de romper los almidones. También contiene una lipasa , que separa los triglicéridos en ácidos grasos y glicerina y se activa por la presencia de las sales biliares, y otras enzimas, tripsina y quimotripsina , que se encargan de fraccionar las proteínas que no habían podido ser digeridas con la pepsina del estómago. 47 Fuente: kalipedia.com Fuente: recursos.cnice.mec.es

48. 48 El hígado también vierte sus secreciones en el intestino : la bilis, que se almacena previamente en la vesícula biliar, desde donde se expulsa al intestino según se va necesitando. La bilis contiene las sales biliares, que son unos potentes detergentes naturales que separan las grasas en pequeñas gotitas ( emulsificación ) para que las enzimas del páncreas puedan actuar sobre ellas. También tiene otra funciones, como la de servir de vía de excreción de ciertos materiales que no pueden ser expulsados por la orina y deben de eliminarse por las heces fecales. Salida de bilis por la ampolla de Vatter . Fuente: gastrointestinalatlas.com Fuente: 163.178.103.176

49. Las sales biliares se descomponen en ácidos biliares que se recuperan al ser absorbidos, ya que vuelven al hígado donde son de nuevo transformados en sales (circulación enterohepática ). Mientras que el alimento va avanzando por el intestino, se le añaden otras secreciones del propio intestino, como el jugo entérico o jugo intestinal, que contiene diversos enzimas que acaban la tarea de romper las moléculas de todos los nutrientes. Los más importantes son las proteasas, que actúan sobre las proteínas. Al ser las proteínas los nutrientes más complejos, son los que necesitan de una digestión más complicada y laboriosa. 49

50. Al mismo tiempo que se siguen descomponiendo todos los nutrientes, los que ya han alcanzado un tamaño adecuado y son de utilidad atraviesan la pared intestinal y pasan a la sangre. La absorción se realiza lentamente, pero el área desplegada del interior de nuestro intestino es de unos 150 m 2 , y al final solo quedan los materiales no digeribles, junto con el agua y los minerales que se han segregado en las diferentes fases del proceso digestivo. 50

51. 51 Esta mezcla pasa al intestino grueso, donde hay una gran cantidad de diversos microorganismos que constituyen la flora intestinal. Estos microorganismos, principalmente bacterias, segregan enzimas digestivos muy potentes que son capaces de atacar a los polisacáridos de la fibra. En este proceso se liberan azúcares, que son fermentados por ciertas bacterias de la flora produciendo pequeñas cantidades de ácidos orgánicos que todavía contienen algo de energía. Estos ácidos, junto con el agua y las sales minerales, son absorbidos dejando el material más seco, que se expulsa donde se puede a través del ano.

52. 52 “Anatomía clínica”

53. 53 Divertículo duodenal 2ª porción Divertículo duodenal 3ª porción

54. Enteritis enteritis Cirugía general f. Cualquier inflamación, aguda o crónica, del intestino delgado . Puede ser de origen isquémico, por radiación (enteritis rádica ) o más frecuentemente infecciosa (bacteriana, viral o parasitaria): gastroenteritis (con predominio de vómitos) o enterocolitis (con predominio de diarrea). © Espasa Calpe, S.A. 54 Intestino de cordero. Enteritis catarral. Se observan asas intestinales ... Fuente: www3.unileon.es

55. 55 Enterocolitis enterocolitis Cirugía general f. Inflamación aguda de los intestinos delgado y grueso , habitualmente infecciosa, que se manifiesta con inflamación de la mucosa, diarrea (a veces hemorrágica) y deshidratación. Raramente produce perforación intestinal (fiebre tifoidea, a veces salmonelosis graves). © Espasa Calpe, S.A. Ascitis. gas en sistema porta en pacientes con enterocolitis necrotizante Fuente: monografias.com Neumatosis intestinal en enterocolitis necrotizante . Fuente: monografias.com

56. Divertículo de Meckel Malformación congénita por obliteración incompleta del conducto vitelino. persistencia anómala de la comunicación del intestino medio con el conducto onfalo -mesentérico), que tiene como consecuencia la persistencia, en algún punto del borde antimesentérico del íleon, de una dilatación en forma de saco de 2 a 20 cm de longitud, con todas las capas de la pared intestinal (divertículo verdadero). En la mayoría de los casos son asintomáticos, pero se pueden complicar con diverticulitis , ulceración, hemorragia y estenosis intestinal por inflamación de la mucosa de tipo gástrico que a veces contiene. El cuadro más frecuente que causa suele ser semejante a una apendicitis aguda y se da en individuos de 10 a 20 años. Ver abdomen agudo, hemorragia digestiva baja . © Espasa Calpe, S.A. 56

57. Adherencia adhesion Cirugía general f. Reacción cicatricial patológica, habitualmente postoperatori a, por la que quedan adheridas vísceras abdominales o torácicas que en condiciones normales están en contacto, pero separadas por un espacio real o virtual. © Espasa Calpe, S.A. 57 Mujer de 40 años con adherencia congénita. Fuente: http://www.scielo.cl

58. 58 Brida adhesion Cirugía general f. Lámina o tracto de tejido fibroso vascularizado , que une superficies orgánicas serosas que en condiciones normales no están adheridas entre sí. © Espasa Calpe, S.A. Bridas o adherencias. Fuente: http://www.endometriosis.com.es Obstrucción intestinal por bridas o adherencias. Fuente: ecured.cu

59. 59 Vólvulo ( © Espasa Calpe, S.A.) Volvulus m . Obstrucción intestinal por giro del intestino sobre el mesenterio, habitualmente acompañado de estrangulación, lo que hace que su tratamiento sea muy urgente, para evitar el infarto intestinal. Intususcepción Intususception f. Penetración de un segmento del tubo digestivo en otro, generalmente situado por debajo. Puede causar obstrucción y estrangulación del intestino.

60. Malrotación intestinal Enema opaco de un niño de pocas semanas de vida, en el que se rellenan completamente el colon y el recto, y es posible observar que el colon derecho está situado en el centro del abdomen (1). Además, hay restos de contraste de tránsito intestinal, en el que se observan varias asas de intestino delgado a la derecha del abdomen (2), en el lugar teórico del colon derecho. © Espasa Calpe, S.A. 60 (1) (2)

61. Obstrucción intestinal mecánica Radiografía simple de abdomen en posición ortostática , en la que se observan múltiples niveles hidroaéreos del intestino delgado (1), sin aire en el colon, indicativos de obstrucción intestinal mecánica completa, en este caso por peritonitis plástica (con bridas posquirúrgicas ) © Espasa Calpe, S.A. 61 (1)

62. 62 Fuentes de Consulta Netter, F.H. (2003) “Interactive Atlas of Clinical Anatomy”. Primera edición. E dit. Masson Doyma Sobota (Putz-Pabst) (2001). “Atlas de Anatomia Humana con CD Room” . Vigésima primera edición, Edit. Médica Panamericana Moore, K.L., Dalley, A.F.. (2010). “Anatomía con Orientación Clínica” Sexta Edición . Edit. Médica Panamericana, España. Bannister, L.H. et al. (1999). “Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery” 38ª editión, 1995, reimpr. Edit. Churchill livingstone. Testu , L., Jacob, O. (1990). “Anatomía Topográfica” Tomos I yII . Octava Edición, Edit. Salvat, México. Gonzalo Sánz , L..Ma. (2001) “ DIccionario de Medicina ” Primera Ed. , Edit. ESPASA CALPE, S.A. Facultad de Medicina , Universidad de Navarra. , Madrid, España .

63. 63 OVID Geneser, Finn. (2000). “Histolog ía”. Tercera edición. Ed. Médica Panamericana, México. Ross, Kaye, Pawlina (2005) “Histología, texto y atlas color con Biología Celular y Molecular”. Quinta edición, Edit. Médica Panamericana, México. Uusá, M., Meri, A. y Ruano, D. “Manual y Atlas Fotográfico de Anatomía del Sistema Locomotor.” Edit. Médica Panamericana “Sistema interactivo de endoscopia Gastrointestinal”. Laboratorios Senosian “Primal Pictures Complete Human Anatomy and IFA”. A.D.A.M. Interactive anatomy. Real Academia Española . (2001). “Diccionario de la Lengua Española”, Vigésima segunda edición.

64. 64 Bruce-Salter, r. (1971). “ Transtornos y lesiones del sistema musculoesquelético ”. Primera edición . Edit. Salvat editores , México, D.F.. Wilson- Paules “Atlas of Neuroanatomy of the Cranial Nerves ” . Second Edition . WWW.BCDECKER.COM Gunther von Hagens and Angelina Walley (2004) “ Body Worlds : The Anatomical Exhibition of Real Human Bodies ” Cuarta edición. Catálogo de exhibición. Edit. Arts & Sciencies , Singapore Yokochi-Rohen (1998). Atlas de Anatomía Humana. Estudio fotográfico del cuerpo humano” Segunda edición. . Edit. Panamericana- McGraw - HIill Schünke , M., Schulte , M. y Schumacher, U. (2005). “ Prometheus : “Texto y Atlas de Anatomía”. Primera edición. Edit. Médica Panamericana, México D.F. Gonzalo Sánz , L..Ma. (2001) “ DIccionario de Medicina ” . Primera edición , Edit. ESPASA CALPE, S.A. Facultad de Medicina , Universidad de Navarra. , Madrid, España . Langman , Jan . “Embriología Médica: con orientación clínica”. 9ª edición. Ed. Médica Panamericana, Argentina 2004.