Intoxicação exógena

Conceito.
Casos.
Tratameto.
Cuidados de Enfermagem.

1. Intoxicação Exógena Efigênia Barros

2. Conceito Intoxicação exógena pode ser definida como a consequência clínica e/ou bioquímicas da exposição a substâncias químicas encontradas no ambiente ou isoladas. Como exemplo , dessas substâncias intoxicantes ambientais, podemos citar o ar, água, alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos. Por sua vez, os principais representantes de substâncias isoladas são os pesticidas, os medicamentos, produtos químicos industriais ou de uso domiciliar. Como a intoxicação é um processo patológico causado por substâncias endógenas ou exógenas, caracterizado por desequilíbrio fisiológico, é importante entender o conceito de intoxicação exógena para diferenciá-la da intoxicação endógena, que ocorre por meio de substâncias produzidas no próprio organismo, seja pelas toxinas de microrganismos infecciosos ou por perturbação metabólica / glandular (autointoxicação).

3. Intoxicações Dentro deste contexto, temos ainda definições mais específicas, como a intoxicação exógena por drogas de abuso, como exemplo a definição das Organizações das Nações Unidas para intoxicação por drogas de abuso : “Intoxicação é uma condição seguida da administração de substâncias psicoativas e resultante em distúrbios no nível de consciência, cognição, percepção, julgamento, afeto ou comportamento, ou outra resposta ou função psicofisiológica. Os distúrbios são relatados aos efeitos farmacológicos e respostas à substâncias e os efeitos desaparecem com o decorrer do tempo, até a recuperação completa, exceto quando há lesões teciduais ou outras complicações.” O tratamento de intoxicação exógena, via de regra segue o procedimento, de afastamento do paciente ao agente intoxicante, observação clínica para verificar a involução ou não dos sintomas, e terapia de suporte. Para intoxicações por ingestão, acrescenta-se a lavagem gástrica, somente se realizado em até uma hora após a ingestão, e a administração de carvão ativado. Provocar vômito é totalmente contraindicado em qualquer caso.

4. Abordagem Incial Exames complementares Maioria: não necessita! Hemograma Glicemia Eletrólitos Gasometria arterial Urina Screening toxicológico Qualitativo Quantitativo Anamnese dirigida Sinais vitais Nível de consciência Tamanho da pupila Oximetria de pulso Monitorização cardíaca contínua Eletrocardiograma Acesso periférico calibroso Glicemia capilar Suporte de oxigênio (inclui IOT)

5. Antídotos

6. Casos Drogas simpaticomiméticas : São substâncias que imitam os efeitos do hormônio epinefrina (adrenalina) e do hormônio/neurotransmissor norepinefrina (noradrenalina). Estas drogas aumentam a pressão sanguínea e são bases fracas. Diversas substâncias podem causar estimulação do sistema nervoso central (SNC), como a cafeína e a estricnina. Na prática clínica, as drogas usadas para se obter tal efeito são as chamadas aminas simpaticomiméticas, que são definidas como as catecolaminas endógenas e drogas que reproduzem seus efeitos. Agentes simpatomiméticos Anfetaminas Efedrina Cocaína e análogos (crack...) Hormônio tireoidiano Inibidores da MAO Derivados da ergotamina Síndrome simpatomimética (hiperadrenérgica)

7. Tratamento Tratamento Boa hidratação e suporte cardiovascular Não usar anti-hipertensivos de longa ação! Não usar beta-bloqueadores (piora da vasoconstrição) Benzodiazepínicos Ansiedade e agitação Convulsões SCA e emergências hipertensivas Nitroglicerina/ nitroprussiato

8. Casos Síndrome anticolinérgica Drogas Anticolinérgicas: São substâncias antagonistas da ação de fibras nervosas parassimpáticas que liberam acetilcolina. Ou seja, que inibem a produção da acetilcolina. Absorvido em quantidades maiores do que a dose terapêutica, o produto provoca alterações mentais como alucinações e delírios, com duração de 48 horas. Consumido junto com outras drogas, como inalantes e maconha, o efeito pode durar mais tempo ainda, iniciando pela sensação de "barato" na cabeça ou no corpo todo, seguida de alterações na percepção de cores/sons , terminando com sensações de estranheza, medo, confusão mental, ideias de perseguição, dificuldades de memória - síndrome que adota a forma de um surto psicótico agudo. O potencial de dependência parece elevado, com alta toxicidade, evoluindo para alterações crônicas. Possíveis tóxicos Anti-histamínicos H1 Atropina, hioscina , escopolamina e ipratrópio . Antiparkinsonianos : biperideno e benztropina . Relaxantes musculares: orfenadrina , ciclobenzaprina e isomepteno Neurolépticos : clozapina , olanzapina e fenotiazinas. Antidepressivos tricíclicos.

9. Casos Síndrome anticolinérgica Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos: Em população com alta chance de suicídio. Tricíclicos: amitriptilina , imipramina , clomipramina e nortriptilina . Tetracíclicos: bupropiona , maprotilina e mirtazapina . Picos séricos após 2-6 horas e altíssima ligação protéica (>95%) Complicações graves: hipotensão e arritmias Óbito tardio: complicações pulmonares e de múltiplos órgãos. Neurolépticos : Quadro clínico específico Distonia, acatisia e parkinsonismo . Depressão respiratória e do SNC. Efeitos anticolinérgicos. Síndrome neuroléptica maligna. Diazepam , bromocriptina , L-DOPA...

10. Tratamento Tratamento Lavagem gástrica na primeira hora da ingestão Carvão ativado após a lavagem Benzodiazepínicos (agitação) Antídoto Fisostigmina : 1-2 mg EV durante 2-5 minutos (a dose pode ser repetida). Não deve ser usada para convulsões ou coma. Contraindicada se distúrbios de condução cardíaca.

11. Casos Síndrome colinérgica Inseticidas organofosforados : Inibição irreversível da acetilcolinesterase Malathion , parathion e gás sarin . Extensa distribuição no organismo e lento metabolismo hepático Efeitos podem durar semanas a meses Inseticidas carbamatos : Inibição reversível da acetilcolinesterase Veneno para rato Metabolização pelo fígado e soro em 12-24 horas Ação mais curta que a dos organofosforados (raramente ultrapassam 48 horas)

12. Tratamento Tratamento Retirar as roupas do paciente e exaustiva lavagem Intoxicação oral: lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado Tratamento de suporte Antídotos Atropina : 2 mg-EV para casos leves a moderados e 2-5 mg-EV para os casos mais graves. Repetir a cada 5-15 minutos. Pralidoxima Regenera a acetilcolinesterase Dose: 1-2 g em 250 mL de SF em infusão lenta (30 minutos). Pode ser mantida a cada 6 horas ou em BIC (500 mg/hora).

13. Casos Intoxicação por benzodiazepínicos Quanto à duração: Longa: dizepam , flurazepam e clonazepam . Curta: lorazepam , flunitrazepam e alprazolam . Ultracurta: midazolam . Quadro clínico: Depressão respiratória Hipotensão Hipotermia Coma Danger : associação de depressores do SNC Álcool , antidepressivos, barbitúricos e opioides .

14. Tratameto Tratamento Suporte clínico Lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado Atenção : intuba primeiro se necessário! Antídoto: flumazenil Dose: 0,1 mg em 1 minuto com diversas repetições até o efeito desejado. Dose máxima: 3 mg. Efeito esperado: adequado reflexo de deglutição (não é deixar o paciente acordado). Pode causar síndrome de abstinência e convulsões (“crônicos”)

15. Casos Intoxicação por opioides Representantes: Morfina Codeína Meperidina Fentanil Alfentanil Sufentanil Heroína Destilação da morfina 2-5x a potência analgésica Overdose: edema pulmonar em até 67% dos casos.

16. Tratamento Tratamento Suporte clínico Lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado O carvão pode ser usado mais tardiamente Aquecimento ativo ou passivo Reposição volêmica Danger : EAP! RNC + hipoventilação + bradipneia ( tríado do mal) Antídoto: NALOXONE ! Dose: 1-4 mg EV, IM ou intratraqueal . Repetições a cada 20-60 minutos.

17. Casos Intoxicação por cumarínicos Cumarínicos : São substâncias de cunho sintético, ou natural, que estão relacionadas à cumarina (delta- lactona do ácido cumarínico ). Tem ação anti-coagulante , farmacêutica, anti-neoplásica etc. Pode ser encontrados em raticidas e em alguns fármacos. Na maioria dos casos, são pessoas saudáveis, que desenvolvem sintomas e sinais decorrentes do contato com substâncias exter - nas e dos efeitos sistêmicos delas. As substâncias po - dem ser de uso industrial, doméstico, agrícola, auto- motivo, etc. Outras, são de uso humano, médico, na maioria, resultando em efeitos tóxicos pelo mau uso ou pelo abuso.

18. Tratamento RNI < 5.0 e ausência de sangramento (ou leve) Reduzir a dose de varfarina ou “Pular” 1 dose e reiniciar a varfarina em dose menor quando o RNI estiverna faixa terapêutica ou Não reduzir a dose da varfarina se o RNI estiver levemente alterado. RNI entre 5.0 e 9.0 sem sangramento (ou leve) “Pular” 1 ou 2 doses, monitorizar o RNI de 6/6 horas e reiniciar a varfarina em dose menor quando o RNI atingir a faixa terapêutica ou “Pular” 1 dose e administrar 1-2,5 mg de vitamina K1 oral. RNI > 9.0 sem sangramento (ou leve) Suspender a varfarina e administrar 2,5-5 mg de vitamina K1 oral. Solicitar RNI de 6/6 horas. Administrar mais vitamina K1 se necessário. Reduzir a dose da varfarina quando o RNI atingir a faixa terapêutica. Qualquer RNI com sangramento importante Suspender a varfarina Administrar vitamina K1 10 mg-EV em infusão lenta Administrar plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico Solicitar RNI de 6/6 horas Repetir as doses se necessário RNI: medida laboratorial, para avaliar a via extrínseca da coagulação.

19. Casos Intoxicação por anticonvulsivantes Depressão do SNC e cardiovascular, coma. SNC: sonolência, letargia, confusão, delírio, dificuldade de fala, diminuição ou perda dos reflexos, ataxia, nistagmo , hipotermia, depressão respiratória. SCV: hipotensão, taquicardia, choque. Gastrointestinal: diminuição do tônus e motilidade, pode compactar comprimidos. Óbito por insuficiência cardiorespiratória ou secundária a depressão de centros medulares vitais.

20. Tratamento Tratamento Carvão ativado (pode ser usado em múltiplas doses) Medidas de suporte Convulsões: interrupção do agente e emprego de benzodiazepínicos Apesar de serem ANTI convulsivantes , se usados em doses extremas podem induzir convulsões. Diálise! Fenobarbital, ácido valproico e carbamazepina .

21. Casos Intoxicação por lítio A intoxicação pelo lítio é um problema grave e se não se reconhece/diagnostica e não se trata, pode ter graves consequências que podem ir até ao coma, lesão cerebral e mesmo morte. Por causa da gravidade potencial da intoxicação pelo lítio, o Médico deve ser avisado imediatamente se sintomas, como os mencionados atrás, ocorrerem. Se os doentes e os seus familiares estiverem a par destes sintomas e os reconhecerem logo, situações potencialmente graves podem ser resolvidas com segurança e rapidamente .

22. Tratamento Tratamento Lavagem gástrica na primeira hora Não adianta carvão ativado... Tratamento de suporte Importantíssimo: aumentar a excreção renal! Hemodiálise ( litemia > 8 mmol /L); mais precoce se IRA. Hidratação venosa Alcalinização da urina

23. Cuidados de Enfermagem CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Independentemente do produto de intoxicação, os primeiros cuidados de enfermagem serão : • Verificar os sinais vitais e comunicar as alterações. • Intervir nas complicações imediatas, como convulsões. • Manter o paciente com a cabeça lateralizada caso haja risco de vômitos. • Instalar um oxímetro . • Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio, se Sat ≤90%, ou conforme protocolo. • Instalar monitoração cardíaca logo que possível. • Manter-se alerta quanto ao nível de consciência. • Manter as grades laterais do leito elevadas. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. Alguns procedimentos serão realizados após a prescrição médica, sendo determinados pelo tipo de substância ingerida, tempo e dose, por exemplo: • indução de vômito (xarope de Ipeca) • lavagem gástrica • instalação de via de acesso venoso para os casos de uso de medicamentos antagonistas • uso de carvão ativado No caso do uso de carvão ativado, a dose recomendada é de 1 gT /kg de peso, podendo ser diluída em água ou refrigerantes na proporção de 1:4. A dose para crianças é 1/2 g/kg de peso. Em caso de substâncias ácidas ou alcalinas, corrosivos como derivados do petróleo, a indução ao vômito é contraindicada. Caso seja necessário o uso de SNG, esta deve ser colocada por endoscopia.