Introduccion citologia cervicovaginal

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1. Introduction citologia cervicovaginal Por Alejandro Cardona Palacio Residente de patología

2. Introducción: Plan nacional para el control del cáncer en Colombia Propuesta para 2013 sobre la transición de la tamización de cáncer de cuello uterino, de citología a pruebas moleculares de detección temprana de VPH en las cinco principales ciudades del país (Bogotá, Medellín, Cali, Barranquilla y Bucaramanga)”. “Con ello se ratifica la necesidad de reemplazar la citología convencional por la de base líquida y el uso de pruebas complementarias más sensibles y reproducibles”

3. Historia George Nicholas Papanicolaou (1883-1962) Médico griego nacido en Islas Griegas Sistematizado una técnica de diagnóstico con métodos de toma de muestra, fijación en fresco, tinción y nomenclatura de los diferentes tipos de alteración citológica relacionadas con el cáncer cérvicouterino

4. Elementos

5. Visualización del cuello

6. Toma de Muestra

7. ZONA DE TRANSFORMACION

8. Situaciones especiales : Embarazo

9. Situaciones especiales: Multipara

10. Situaciones especiales: Menopausia

11. Ausente – Cúpula – “Muñón” : Antecedente de Histerectomía

12. Masa

13. Pólipo

14. Ulceración

15. Cual se encuentra mal tomada???

16. Fijación Requisitos de un fijador adecuado Debe penetrar las células rápidamente para mantener el detalle de la morfología celular. El encogimiento celular debe ser mínimo y uniforme de forma que no ocurran distorsiones morfológicas. Debe permitir la permeabilidad de las tinciones a través de las barreras celulares y ser apropiado para los métodos de tinción usados. Debe permitir la adhesión celular a la lámina de vidrio para el análisis microscópico. Debe ser bactericida, no tóxico y permanente.

17. SATISFACTORIO Describe presencia o ausencia del componente endocervical/zona de transformación Describe cualquier otro indicador de calidad como inflamación, oscurecimiento parcial de la muestra por sangre, etc. DESCRITOS COMO APROPIADOS Espécimen rechazado: Muestra no procesada porque… (no etiquetada, placa rota, etc.) Muestra completamente evaluada, insatisfactoria Procesada y examinada pero insatisfactoria para la evaluación del epitelio o anormalidad debido a… (oscurecimiento, etc.) INSATISFACTORIO CATEGORÍAS

18. Notas explicatorias Para especímenes satisfactorios: debe incluirse en el informe la información sobre la adecuación del muestreo de la zona de transformación y otros calificativos de calidad. Proporcionar comentarios regulares sobre la calidad de la muestra promueven una mayor atención a la recolección de la misma. Cualquier muestra con células anormales es por definición satisfactorio para evaluación (células escamosas atípicas de significado indeterminado ASC-US, células glandulares atípicas AGC o peor). Si existe preocupación sobre el compromiso de la muestra, puede adjuntarse una nota indicando que una anomalía más grave no puede ser excluida.

19. Notas explicatorias Aunque no pueda excluirse una anomalía epitelial, debe reportarse la presencia de hallazgos anormales como microorganismos o células endometriales en mujeres > de 45 años de edad, ya que puede ayudar a dirigir el manejo. La presencia de células endometriales benignas a cualquier edad no convierte una muestra insatisfactoria en satisfactoria.

20. Desventaja de la técnica convencional Exceso o escasez de células en PAP convencional El cepillo puede obtener de : 250, 000- 1.2 millones de  células epiteliales Frotis muy gruesos Frotis con celularidad variable Menos del 37.5%puede transferirse al portaobjetos, al realizar el frotis; el material restante se queda en las cerdas del cepillo y se tira a la basura El traspaso de células está sujeto a error, si las células anormales no se distribuyen de forma homogénea por toda la muestra Tomado: https://bioreferencia.com/citologia-en-base-liquida/

21. Citología base liquida

22. Citología en base líquida Una muestra de células es tomada del cérvix en la forma usual usando una espátula o un cepillo La muestra es transferida a un recipiente que contiene un medio preservativo y de transporte Las células se dispersan en el fluido sobrenadante Las células se separan por centrifugación o filtración y se depositan en una lámina como una capa fina/ monocapa por sedimentación o por la aplicación de presión. Las láminas son teñidas y montadas listas para análisis microscópico. Varios sistemas están actualmente disponibles. Los más ampliamente usados son: Sure Path ( autocyte , TriPath Imaging ) Thin Prep (CYTYC)

23. Citología en base líquida Ventajas Fijado inmediato que realza los detalles del núcleo y del citoplasma Todo el material obtenido está disponible para evaluación microscópica Una muestra representativa es preparada para evaluación citológica pero si es necesario se pueden preparar múltiples muestras El fondo es mas claro, haciendo menos probable que las células epiteliales de interés sean ocultadas Una capa fina de células dispersas se extiende sobre un área fija, el área a ser evaluada es pequeña y su análisis toma menos tiempo que un frotis convencional La tasa de frotis insatisfactorios disminuye Las muestras son adecuadas para otras pruebas tales como pruebas para VPH Las láminas son adecuadas para análisis automatizado

24. Citología en base líquida Desventajas de LBC Los patrones del frotis se alteran debido a la selección aleatoria de células Las células anormales se encuentran dispersas Preparaciones escasas de LBC pueden ser difícil de examinar e interpretar Aun se encuentran sangre, inflamación, moco y diátesis maligna pero aparecen ligeramente diferentes Las células epiteliales aparecen principalmente como células individuales y son ligeramente más pequeñas que en los frotis convencionales especialmente las células endocervicales y las células metaplásticas inmaduras Es más costoso que la prueba convencional

25. Criterios mínimos de celularidad escamosa En mujeres que han recibido radiación, quimioterapia e histerectomía para manejo del cáncer invasivo a menudo desarrollan células atróficas y cambios reparativos celulares. Hay poca evidencia científica de que un límite celular mínimo de 5,000 sea adecuado en estas circunstancias, algunos investigadores recomiendan un límite más bajo de 2.000 células En esta actualización se enfatiza que un límite de 5,000 células no debe ser rígido en muestras vaginales con post-terapia.

26. Criterios mínimos de celularidad escamosa PREPARACIONES EN BASE LÍQUIDA Una preparación adecuada debe tener un mínimo estimado de al menos 5,000 células escamosas bien visualizadas / bien conservadas. Este rango se aplica sólo a las células escamosas. Las células endocervicales y las células completamente ocultas deben excluirse. Mujeres que han recibido quimioterapia, radioterapia o posmenopáusicas con cambios atróficos, o que son post- histerectomizadas pueden tener muestras con menos de 5,000 células y pueden considerarse adecuados. Muestras con menos de 2,000 células deben ser consideradas insatisfactorias en la mayoría de las circunstancias.

27. Criterios mínimos de celularidad escamosa En muestras con sospecha de baja celularidad, una estimación de la celularidad total se puede obtener realizando recuentos de células en campo representativos. Un mínimo de 10 campos visuales a 40X deben evaluarse a lo largo de un diámetro que incluya el centro de la preparación . Cuando hay agujeros o áreas vacías en la muestra, el porcentaje de las áreas hipocelulares debe estimarse y los campos contados deben reflejar esta proporción.

28. https://www.bd.com/en-us/company/video-gallery?video=6099822996001

29. Criterios mínimos de celularidad escamosa Número promedio de células por campo requerido para lograr un mínimo de 5,000 células en un LBP dado el diámetro de preparación y el número de campo del ocular

30. Criterios mínimos de celularidad escamosa Para individuos que usan oculares y preparaciones que no se muestran, la fórmula es: Número de células requeridas por campo = 5,000 / (área de preparación / área de campo) Los diámetros de las preparaciones SurePath y ThinPrep son de 13 y 20 mm respectivamente. El diámetro de un campo microscópico en milímetros es el número de campo del ocular dividido por la ampliación del objetivo.

31. Criterios mínimos de celularidad escamosa Las placas con menos de 5,000 células deben examinarse para determinar si la razón de la escasa celularidad es un problema técnico relacionado con la preparación como por ejemplo una muestra excesivamente hemorrágica. Si se identifica un problema técnico y éste se corrige, es posible obtener una adecuada celularidad al repetir la preparación. El informe debe aclarar si la sangre, el moco, el lubricante, la inflamación o los artefactos técnicos contribuyeron a un muestra insatisfactoria o si el problema es realmente por baja celularidad escamosa.

32. Figura 1.1 Insatisfactorio por escasa celularidad escamosa. Células endocervicales con organización en panal. LBP ThinPrep en 10X

33. Figura 1.2 Insatisfactorio por celularidad escasa. SurePath con menos de 8 células por campo 40X

34. Figura 1.3 Satisfactorio pero celularidad escamosa límite. (LBP SurePath ) Conteo de 11 células por campo 40X aprox . En 10 campos 40X podría dar un estimado de 5.000 – 10.000 células

35. Figura 1.4 C elularidad escamosa satisfactoria, pero limítrofe (LBP ThinPrep ) campo10X La muestra debe tener al menos este nivel de celularidad para ser considerado satisfactorio, a 40X aproximadamente cuatro células por campo, lo que correspondería a poco más de 5.000 células. Tenga en cuenta que este nivel de densidad celular sería insatisfactorio en un SurePath (ver Fig. 1.2)

36. Figura 1.5 C elularidad escamosa satisfactoria en mujer de 70 años con atrofia ( SurePath ).

37. Figura 1.6 Procesamiento insatisfactorio de la muestra ( ThinPrep ). a. Celularidad escamosa escasa por sangre excesiva y b. reprocesamiento

38. Figura 1.7 Citología vaginal satisfactoria en mujer con histerectomia total (sin cervix)( ThinPrep ). Celularidad estimada < 5.000 pero considerada satisfactoria por que la muestra fue obtenida de vagina

39. Figura 1.8 Baja celularidad pero muestra satisfactoria en mujer con historia de radiación. ( ThinPrep ).

40. Figura 1.9 Baja celularidad pero muestra satisfactoria en mujer con historia de radiación. ( SurePath ).

41. Figura 1.10 Atrofia: celularidad límite en posmenopausia (LBP, ThinPrep ). Las células parabasales se pueden ver aisladas (a, izquierda) o en grupos (b, derecha).

42. Figura 1.11 Muestra insatisfactoria (LBP, ThinPrep ). Abundantes células endocervicales y moco con escasas células escamosas

43. Criterios mínimos de celularidad escamosa PREPARACIÓN CONVENCIONAL Una muestra cervical convencional adecuada debe contener un mínimo aproximado de 8,000 a 12,000 células escamosas bien conservadas y bien visualizadas Este rango de celularidad no debe ser considerado un límite rígido y los comentarios relacionados con la celularidad inferior en pos-tratamiento y muestras vaginales también aplican. Los citólogos deben comparar imágenes con los especímenes para determinar si hay un número suficiente de campos con aproximadamente igual o mayor celularidad que las imágenes de referencia. Por ejemplo, si se usa una imagen correspondiente a un campo de 4X con 1,000 células, la muestra debe tener al menos ocho de estos campos de 4X para que se considere que tienen una celularidad adecuada.

44. Notas explicatorias Los criterios estrictos pueden no ser aplicables a todos los casos. Algunas muestras pueden presentar agrupamiento celular, atrofia o citólisis y son técnicamente difíciles de contar. Puede haber circunstancias clínicas en las que un menor número de células puede considerarse adecuado. La celularidad mínima para preparaciones convencionales es de 8,000–12,000, porque las PBL en virtud de la metodología de preparación, presentan una forma más aleatoria y presumiblemente una muestra más representativa del material cervical recolectado. Los estudios muestran que la metodología de imagen de referencia para las preparaciones convencionales es aprendida rápidamente y tiene buena reproducibilidad interobservador.

45. Figura 1.12 Celularidad escamosa: esta imagen representa la apariencia de un campo 4X con aproximadamente 75 células. La muestra es insatisfactoria si todos los campos tienen este nivel o menos de celularidad.

46. Figura 1.13 Celularidad escamosa: esta imagen representa la apariencia de un campo 4X con aproximadamente 150 células. Si todos los campos tienen este nivel de celularidad, la muestra reunirá el criterio de celularidad mínima, pero sólo por una pequeño margen

47. Figura 1.14 Celularidad e scamosa: esta imagen representa la apariencia de un campo 4X con aproximadamente 500 células. Un mínimo de 16 campos con celularidad similar (o mayor) se necesita para llamar la muestra adecuada

48. Figura 1.15 Celularidad e scamosa: esta imagen representa la apariencia de un campo 4X con aproximadamente 1,000 células. Un mínimo de ocho campos con similar (o mayor) celularidad se necesita para llamar la muestra adecuada

49. Figura 1.16 Celularidad e scamosa: esta imagen representa la apariencia de un campo 4X con aproximadamente 1,400 células. Un mínimo de seis campos con similar (o mayor) celularidad se necesita para llamar la muestra adecuada

50. Zona endocervical / zona de transformación La presencia de zona de transformación no es necesaria para una muestra adecuada, sólo es necesaria la celularidad escamosa. Sin embargo se debe informar la presencia o ausencia de la zona de transformación, ya que puede ser una medida de garantía de calidad útil tanto para método convencional como para líquido. Una muestra de zona de transformación adecuada requiere al menos diez células endocervicales o escamosas metaplasicas bien conservadas, por separado o en grupos. Las células degeneradas en moco o parabasales no deben contarse al evaluar la muestra de la zona de transformación.

51. PREPUBERAL

52. Edad Fertil

53. Menopausia

54. Notas explicativas Los estudios longitudinales no han podido demostrar que mujeres con citologías que carecen de un componente endocervical /zona transformación tengan un mayor riesgo de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) a lo largo del tiempo que las mujeres con pruebas negativas que tengan un componente EC / ZT adecuado. La adición de pruebas conjuntas de PVH en mujeres de 30 años o más proporcionará cierta seguridad de que no hay lesiones presentes en las mujeres que carecen de ZT que también están PVH negativo Además puede proporcionar una mayor sensibilidad para las lesiones que surgen en el canal endocervical (por ejemplo, adenocarcinoma in situ)

55. Que puede causar una toma adecuada con ausencia de células endocervicales Flujo abundante Cuellos atróficos Difícil ubicación del cuello uterino Poca colaboración de la paciente Resequedad Estrecheses Sangrado Histerectomía

56. Figura 1.17 Células endocervicales. En la izquierda una apariencia de "panal". El grupo de células de la derecha se ve desde una vista lateral, dando la apariencia de "piquete"

57. Figura 1.19 Las células endocervicales normales pueden aparecer en grandes fragmentos hipercromáticos. No debe ser confundido con grupos neoplásicos que muestran una mayor aglomeración, ampliación nuclear, irregularidad de la membrana nuclear y patrón anormal de cromatina.

58. Figura 1.20 Componente de la zona de transformación (LBP, SurePath ). Células endocervicales normales de la la región superior del canal endocervical puede imitar de cerca a las células metaplásicas escamosas

59. Figura 1.21 Células metaplásicas escamosas normales ( SurePath )

60. Figura 1.22 Atrofia. Las células degeneradas en moco y células de tipo parabasal no deben contarse en la evaluación del muestreo de la zona de transformación. Puede ser difícil distinguir las células de tipo parabasal de células metaplásicas escamosas en muestras con atrofia

61. Factores de oscurecimiento Muestras en las que más del 75% de las células escamosas están ocultas deben denominarse insatisfactorias, suponiendo que no se identifiquen células anormales. Cuando el 50–75% de las células están ocultas, la muestra debe informarse como parcialmente oscurecida seguida del término satisfactorio. La preservación y visualización nuclear son de importancia clave .

62. Factores de oscurecimiento Cambios como la citólisis y el oscurecimiento parcial del citoplasma no necesariamente interfieren con la evaluación de la muestra. A no ser que casi todos los núcleos estén desprovistos de citoplasma (insatisfactorio). Los criterios de oscurecimiento y celularidad límite son similares para preparaciones en base líquida y convencionales. Pero las primeras han demostrado estar relativamente libres de factores de oscurecimiento en comparación con las convencionales.

63. Figura 1.23 Insatisfactorio debido a oscurecimiento por glóbulos blancos. Si el 50-75% de las células epiteliales están cubiertas, se debe mencionar la inflamación en la sección de Indicadores de calidad del informe.

64. Sustancias de interferencia LUBRICANTES Algunos estudios sobre el impacto de los lubricantes en las pruebas de Papanicolaou en base líquida han demostrado un impacto mínimo con los lubricantes a base de agua, mientras que otros han demostrado un efecto significativo en las tasas de adecuación con lubricantes que contienen polímeros. La mayoría de los estudios no han encontrado un efecto adverso de los lubricantes en preparaciones convencionales. MUESTRAS CON EXCESIVA SANGRE Varios estudios han documentado que las muestras de sangre que inicialmente tienen preparaciones no satisfactorias se pueden reprocesar con éxito utilizando un lavado con ácido acético glacial diluido Sin embargo algunos estudios han documentado un impacto negativo en las pruebas de VPH, esto puede variar con la prueba de HPV utilizada.

65. Figura 1.25 Insatisfactorio debido al exceso de lubricante. Lubricantes puede imitar la sangre o el moco a baja magnificación (izquierda).

66. Guías de manejo relacionadas a la adecuación MANEJO DE MUJERES CON CITOLOGÍA INSATISFACTORIA Se recomienda repetir la citología en 2 a 4 meses . Mujeres con citología insatisfactoria pueden recibir tratamiento para resolver la atrofia o la inflamación (cuando se observa una infección específica) antes de repetir la citología. Si una prueba de Papanicolaou es insatisfactorio debido a la baja celularidad en una mujer con un examen negativo reciente (tomado en un intervalo más corto del que sugieren las pautas de detección), la prueba a repetir se puede ajustar a un intervalo de tiempo más largo.

67. Guías de manejo relacionadas a la adecuación MANEJO DE MUJERES CON CITOLOGÍA INSATISFACTORIA Se recomienda la colposcopia cuando una mujer ha tenido dos resultados insatisfactorios consecutivos La colposcopia también se puede realizar si la mujer es conocida PVH16 o 18 positivo o si tiene 30 años o más y es PVH positivo.

68. Guías de manejo relacionadas a la adecuación MANEJO DE MUJERES CON CITOLOGÍA REPORTADA COMO NEGATIVA PERO AUSENCIA O INSUFICIENCIA DE COMPONENTE ENDOCERVICAL O ZONA DE TRANSFORMACIÓN Para las mujeres de 30 años o más, se prefiere la prueba de PVH . Si la prueba es negativa, se recomienda el intervalo de detección de rutina (cada 3 años). Para las mujeres de 25 a 29 años de edad se recomienda la detección de rutina. Co-prueba no está indicado en este grupo de edad.

69. ejemplos EJEMPLO 1 Adecuación del espécimen: Satisfactorio para evaluación; Componente endocervical / zona de transformación presente. Interpretación: Negativos para lesión intraepitelial o malignidad.

70. ejemplos EJEMPLO II Adecuación del espécimen: Satisfactorio para evaluación; Componente endocervical / zona de transformación ausente / insuficiente. Interpretación: Negativos para lesión intraepitelial o malignidad.

71. ejemplos EJEMPLO III Categorización general: Insatisfactorio para la evaluación. Ver la sección de Adecuación de muestras. Adecuación del espécimen: Insatisfactorio para la evaluación. Espécimen procesado y examinado pero insatisfactorio para la evaluación de la anomalía epitelial debido a oscurecimiento por inflamación. Comentario: Trichomonas vaginales identificados. Considerar repetir la citología cervical después del tratamiento.

72. ejemplos EJEMPLO IV Adecuación del espécimen: Insatisfactorio. Categorización general: Insatisfactorio. Interpretación: Espécimen procesado y examinado pero insatisfactorio para la evaluación por insuficiente celularidad escamosa. Sangre oscurece parcialmente.

73. ejemplos EJEMPLO V Adecuación del espécimen: Insatisfactorio para la evaluación; espécimen rechazado porque el vial fue recibido sin etiqueta.