Intubación - Traqueal Oficial

Dra Mary

1. Docente: Dra. Mary Cruz Lijeron Alba Asignatura: Anestesiología Karolainne de Oliveira Barbosa 57317 Erick Ruben Laura Ticona 58354 Lesliane Silva Fernandes 56862 Diandira Dara Murillo Fajardo 61995 Yohely Juana Choque Lafuente 60379 Dhessika Mariany dos santos 58634 INTUBACIÓN TRAQUEAL UNIVERSIDAD CRISTIANA DE BOLIVIA CARRERA DE MEDICINA

2. DEFINICIÓN: Intubación endotraqueal es el nombre del procedimiento consistente en introducir un tubo en la tráquea. GENERALIDADES: Puede ser realizado por la boca (" orotraqueal "), por la nariz (" nasotraqueal ") o a través de un orificio abierto artificialmente en tráquea (" pertraqueal "). La intubación es el método más seguro para mantener libre y para controlar la vía aérea; garantiza la administración en todo momento de la concentración deseada de oxígeno y de gases anestésicos, minimiza el riesgo de aspiración broncopulmonar y posibilita la ejecución de todo tipo de intervenciones quirúrgicas bajo relajación muscular completa y, además, la ventilación por períodos prolongados de pacientes en cuidados intensivos y ventilación efectiva durante la reanimación cardiopulmonar. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

3. La intubación orotraqueal es el estándar en anestesia general y en emergencias, mientras que la nasotraqueal tiene indicaciones especiales y la pertraqueal se reserva para la ventilación por tiempo prolongado de pacientes en la unidad de cuidados intensivos. TIPOS DE INTUBACIÓN TRAQUEAL OROTRAQUEAL NASOTRAQUEAL PERTRAQUEAL

4. INDICACIONES Sobre la base de las ventajas globales recién expuestas se pueden deducir las indicaciones específicas de la intubación endotraqueal en el campo operatorio (A). De todos modos, en la selección del método de anestesia también tienen un papel importante factores como la localización, el tipo, la extensión y la duración del procedimiento. GENERALES ESPECIALES -Protección contra macroaspiración broncopulmonar; -Necesidad de ventilación controlada; -Necesidad de relajación muscular completa. *Intervenciones - Intratorácicas ; - Intraabdominales ; -Intervenciones que abarcan las dos cavidades corporales; -Intracraneales; -En la región de cabeza y cuello; -Pacientes en riesgo de aspiración; -De larga duración (>3 – 4 h) *Lactantes < 6 meses. *Posición del paciente para la operación -Sentado; -Decúbito ventral; -De lado, “postura renal”. *Insuficiencia respiratoria aguda. *Ventilación de larga duración. *Ventilación de un solo pulmón (tubo con doble lamen). A. Indicaciones

5. ESTIMACIÓN DE LAS CONDICIONES PARA LA INTUBACIÓN Conocer las condiciones de las vias aereas del paciente , esto permitira la adaptacion a las particularidades individuales de los pacientes . Por eso las condiciones para una intubacion dificil surgen cuando durante la laringoscopia directa con la cabeza bien posicionada no se alcanza a ver o reconocer la rima glotica . Como causa de estos se refieren : Una anatomia muy particular de la boca o de los maxilares Alteraciones patologicas en la faringe , la laringe o la traquea . Movilidad limitada de la (CVC). Existen procedimientos generales y obejetivos que permiten predecir una intubacion dificil . SON: Prueba de patil Clasificacion de Mallampati Clasificacion Cormack/ Lehane .

6. Esta prueba ayudara a determinar si es posible la intubacion con visión directa que consiste en medir la distancia entre la punta del menton y la prominencia laríngea del cartílago tiroide . Esa distancia se debe medir con la cabeza en reclinación máxima y tiene que ser mayor de 6,5cm. Una distancia entre 6cm y 6,5cm dificulta la laringoscopia directa. Una inferior a 6cm lo hace imposible la laringoscopia. Prueba de patil

7. Clasificacion de mallampati Según Mallampati , durante la inspección de la cavidad bucal se revelan grados de correlación entre estructuras bucales y orofaríngeas observables y la capacidad para visualizar la entrada a la laringe y la rima glótica con laringoscopia directa. Esta prueba debe hacerse con el paciente sentado con la espalda derecha, con apertura bucal máxima y sacando la lengua sin fonación alguna. El valor predictivo estadístico para una intubación difícil es de aproximadamente 50%, es decir que cerca de la mitad de los px de las clases Mallampati 3 y 4 no serán problemáticos para la intubación.

8. Clasificacion cormack / lehane Esta clasificación se funda con los hallazgos con laringoscopia directa. Esta clasificación diferencia 4 grados de acuerdo con lo que se observa en la glotis. En los grados 1 y 2 no implica ninguna dificultad en la intubación. En el grado 3 para lograr una intubación exitosa es suficiente presionar el cartílago tiroides para el desplazamiento manual de la laringe en dirección posterior, superior y a la derecha. En el grado 4 no se visualiza la glotis ni la epiglotis, de modo que es imposible la intubación convencional y serán necesarias técnicas especiales como la intubación con fibroendoscopia .

9. Los tubos endotraqueales son por lo general, de material plástico transparentes (principalmente PVC), flexibles en cuyo extremo distal se encuentra un manguito inflable para el sellado de la traqueal. Los tubos endotraqueales están disponibles en diversos tamaños y formas (C). El estándar para la intubación oral y nasal es el denominado TUBOS ENDOTRAQUEALES Tubo de magill ; este tiene una leve curvatura y una punta biselada. Los denominados tubos espiralados , por lo general, son de silicona y tienen un esfuerzo de alambre en espiral; asi se evita el colapso o la compresión de estos tubos.

10. El manguito; produce el sellado hermetico entre el tubo y la pared traqueal. Gracias a eso se torna posible la ventilación con presión positiva. Ademas , ese sellado tiene la función de evitar la aspiración de jugo gastrico , flema, sangre y cuerpo extraños; impide la contaminación del aire ambiental con anestesico inhalables. Para eso el manguito debe ser insuflado con aire a través de un tubo( bloqueo).

11. Selección del tamaño del tubo Para no elevar demasiado la resistencia a la corriente en las vias áreas y tambien para evitar lesiones de la laringe y la tráquea, conviene seleccionar un tubo con el mayor diámetro interno (DI) posible que pueda ser insertado sin dificultad a través de la laringe. En adulto los tubos mas usados tiene un DI de 7,5-8,5 mm, lo que equivale a un diámetro externo

12. ELEMENTOS AUXILIARES Entre los elementos auxiliares para la intubación se hallan en primer término el laringoscopio, el fiador o estilete y la pinza para intubación. El laringoscopio consiste en un mango que contiene baterías o un acumulador y una espátula (pala) con iluminación. El tipo más utilizado es el que tiene una pala curva, según Macintosh. Además, existe el laringoscopio con pala recta, recomendado para su uso en prematuros, neonatos y lactantes y muchas otras variantes de la pala, que pueden ser ventajosas en determinados casos.

13. Puede ser útil emplear un fiador o estilete de plástico maleable, para modificar la curvatura del tubo durante intubaciones difíciles u otros, con extremo blando, útiles para el sondeo con visión insuficiente o nula sin lesionar la rima glótica.

14. La pinza de Magill sirve ante todo para facilitar la intubación nasotraqueal . Con sus ramas recubiertas de plástico se puede prender el tubo en proximal o en distal del manguito (i no en el manguito mismo !) después de la introducción del laringoscopio para asi guiar el tubo bajo visión en su paso entre las cuerdas vocales (rima glótica).

15. TECNICAS PARA LA INTUBACION TECNICAS La intubación traqueal es una técnica de anestesia o reanimación que se usa a menudo en medicina de emergencia . Consiste en introducir en la tráquea, a través del orificio glótico, un tubo con el extremo superior de la boca (intubación orotraqueal ) o por una fosa nasal (intubación nasotraqueal ). Este procedimiento asegura la libertad y estanqueidad de las vías respiratorias y permite la ventilación mecánica. La intubación es una técnica que se realiza según un protocolo bien definido. Se realiza con facilidad en la mayoría de los casos, pero siempre se debe buscar la posibilidad de una intubación difícil utilizando varios criterios predictivos

16. Colocar la cara del paciente a la altura del apendice xifoides de la persona que realizara la intubacion . El paciente se debe ubicar el posición de olfateo colocando debajo de la cabeza una almohada de 8-10 cm de altura. Con el fin de alinear los ejes oral, laringeo y faringeo . Técnica de Intubación OrotraqUEAL

17. Técnica de Intubación OrotraqUEAL Oxigenar c/ MF, durante todo el procedimiento se debe admr. 02. Esto permite una mantener niveles de 02 normal. Se administra fármaco para inducir al estado de inconsciencia. Verificar los elementos necesarios que estén al alcance.

18. En caso de intubación imposible con la técnica de referencia mediante laringoscopia, existen técnicas alternativas. Existelavarios sistemas alternativos a la intubación convencional: Mascarillas faríngea Combitubo Mascarilla laringea Fastrach etc.

19. EL MATERIAL El material necesario para cualquier intubación consta de una fuente de oxígeno y de los elementos para administrarlo (insuflador, mascarilla facial), un laringoscopio, tubos de intubación de distintos diámetros, una jeringa de 5 o 10 ml para inflar el balón del tubo (se recomienda utilizar un manómetro para verificar la presión en el interior del balón), un estetoscopio para verificar la colocación adecuada del tubo y un capnógrafo para confirmar la posición del tubo. Uno de los factores determinantes de la intubación traqueal es la naturaleza de la sedación utilizada. Una intubación es difícil si requiere más de dos laringoscopias y/o la aplicación de una técnica alternativa después de la optimización de la posición con o sin manipulaciones laríngeas

20. TIPOS DE INTUBACIÓN Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación: NASOTRAQUEAL: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...) . OROTRAQUEAL: a través de la boca . PERTRAQUEAL ( traqueostomia ): a través de la traquea .

21. La intubación difícil previsible puede realizarse con diversos materiales, distintos fármacos y diferentes técnicas. El contexto en el que se lleva a cabo la intubación también es importante en cuanto a la técnica que se va a utilizar. La elección de los dispositivos debe tener en cuenta los algoritmos del equipo de anestesia y debe permitir hacer frente a todas las situaciones. La elaboración de algoritmos se inscribe en un enfoque de control del riesgo. La elaboración de una estrategia de manejo permite anticipar una situación crítica. Esta estrategia se centra en el mantenimiento de la oxigenación del paciente.

22. INTUBACIÓN DIFÍCIL E INTUBACIÓN FIBROENDOSCÓPICA Intubación Difícil se define como la necesidad de más de 2 intentos para la intubación o más de 10 minutos para conseguirla, con un porcentaje de presentación de 1,2% a 3,8%. A mayor grado de dificultad en la intubación, mayor es la incidencia y severidad de las complicaciones . Elevación adicional de la posición de Jackson. O ptimización manual de la posición de la laringe. Sondaje de la rima glótica con un fiador con extremo blando.. Uso de una espátula de L aringoscopio más largo. Cuando se presume una intubación difícil o cuando una intubación juzgada como simple de manera imprevista se demuestra difícil.

23. Si se teme que surjan nuevas dificultades en la ventilación con mascarilla o si la intubación convencional ya desde el principio parece imposible, el método de elección para asegurar la via aérea es la intubación con ayuda de un endoscopio flexible Esta intubación se realiza siempre en el paciente despierto y con respiración espontánea, bajo anestesia local de las mucosas y de ser necesario, con ligera sedación. La intubación fibroendoscópica es posible por vía oral o nasal, siendo esta última la de ejecución más sencilla. El pasaje por las cavidades nasales debe ser hecho con mucha suavidad para que no se produzca un sangrado que podría reducir notablemente la visión. Para la intubación se adosa el tubo sobre el endoscopio y se lo fija con cinta adhesiva. Una vez que el endoscopio ha sido introducido hasta un poco antes del sitio de bifurcación de la tráquea se libera el tubo y se lo inserta. El extremo del tubo debe quedar a 3-4 cm sobre la carina traqueal. Después de retirar el endoscopio y de bloquear el manguito se realiza la inducción anestésica y si la operación lo exige después de la relajación se da comienzo a la ventilación controlada del paciente.

24. La anestesia local para la intubación ofrece varias posibilidades . Puede efectuarse con tan sólo un rociado con aerosol (spray) anestésico o con una combinación de este con el denominado bloqueo transcricoideo . En este caso, primero se inyecta un anestesico local ( lidocaina 8%. 2 mg/kg de peso corporal) a través del ligamento cricotiroideo . Una vez aplicada esta inyección, para anestesiar suficientemente la mucosa traqueal se instila anestésico en el canal operativo del endoscopio antes de pasarlo por la glotis. Como alternativa, el anestésico local también puede ser nebulizado y administrado al paciente por inhalación.

25. Todo anestesista debe estar entrenado para solucionar una situación de fracaso imprevisto de la intubación y la ventilación del paciente anestesiado. En estos casos se procede según y conforme a un esquema establecido.

26. Las complicaciones más graves son las manifestaciones de hipoxia vinculadas con la falta de reconocimiento oportuno de una intubación incorrecta en el esófago. En procedimientos de intubación dificultosa, con múltiples intentos fallidos, el mayor riesgo lo constituye el traumatismo de los tejidos. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN En esencia es dable diferenciar : - L as consecuencias de una falta de ventilación o ventilación incorrecta de los pulmones atribuible al tubo, - las consecuencias agudas y tardías del traumatismo y - la estimulación de reflejos.

27. Entre las lesiones más frecuentes atribuibles a la intubación se cuentan desde daños en los labios y los dientes hasta la luxación dental completa por acción del laringoscopio (la típica lesión por ejercer "fuerza de palanca"). Durante la intubación y sobre todo cuando la profundidad anestésica todavía es insuficiente , puede producirse laringoespasmo o broncoespasmo por irritación mecánica de las mucosas; esto también puede ocurrir durante la extubación . Asimismo, durante la intubación puede haber reacciones cardiovasculares, sobre todo taquicardia y aumento de la presión arterial. En cambio, la bradiarritmia y la hipotensión arterial son inusuales. En la fase intraoperatoria existe sobre todo la posibilidad de perjuicio de la ventilación, a menudo causada por colapso o acodadura del tubo y por obstrucción de éste con secreciones. Después de la extubación suele observarse faringitis o laringitis con molestias transitorias como dolor de garganta, trastornos de la deglución y ronquera; las eventuales lesiones tardías como ulceraciones o necrosis en el área de las cuerdas vocales o en la mucosa traqueal (en la zona del manguito) son excepcionales. Sin embargo cabe destacar que estas secuelas aumentan en proporción directa con la duración de la ventilación . Una de las complicaciones tardias más importantes es la muy infrecuente traqueomalacia .

28. DURANTE LA INTUBACIÓN CON EL TUBO INSTALADO DESPUÉS DE LA EXTUBACIÓN Lesiones dentales; Sangrados; Lesiones de la laringe (p.ej., luxación del cartílago aritenoides ); Perforación de la tráquea; Aspiración ; Broncopulmonar; Intubación esofágica; Intubación bronquial (unilateral); Estimulación de reflejos ( laringoespasmo , broncoespasmo; adrenérgico vagal ); Lesión de la médula espinal por traumatismo de la CVC. Obstrucción del tubo Pérdida o escape del manguito/hernia del manguito; Extubación accidental, dislocación del tubo en uno de los bronquios; Broncoespasmo; Neumotorax ( barotrauma ); Aspiración broncopulmonar (especialmente microaspiración ). Complicaciones tempranas - Laringoespasmo , broncoespasmo; - Aspiración broncopulmonar; - Edema o hematoma de glotis o subglótico (hasta 24horas); - Faringitis/laringitis (hasta 50% de los casos); - Molestias en la articulación temporomandibular ; - Parálisis de las cuerdas vocales (muy infrecuente; mecanismo desconocido). Complicaciones tardías - Ulceraciones/necrosis; -Granuloma de las cuerdas vocales; - Traqueoestenosis ( traqueomalacia ). COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN

29. GRACIAS…