Jenis dan terpai Infeksi Oportunistik.pptx

Definisi infeksi oprotunistik, perjalanan penyakit, penyebab, jenis dan terapinya

1. INFEKSI OPORTUNISTIK

2. 18 May 2019 2 Definisi Infeksi oleh organisme yang biasanya tidak menyebabkan penyakit pada orang dengan sistem kekebalan yang normal (sehat), tetapi dapat mengenai orang dengan sistem kekebalan yang tertekan

3. 18 May 2019 3 Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim TB TB TB TB

4. 18 May 2019 4

5. 18 May 2019 5 Infeksi Oportunistik * Semua organ , >> hubungan dengan dunia luar  kulit, mulut, paru dan saluran cerna. * Jarang pd organ yang terlindungi seperti otak  pada stadium akhir penyakit.

6. 18 May 2019 6 Penyebab IO Bakteri/Mycobacterium Salmonella Mycobacterium Avium Complex Tuberkulosis Jamur Candida albicans Pneumocystis jiroveci Aspegillus Cryptococcus Histoplasma Protozoa Toksoplasma Cryptospodia Virus Cytomegalovirus Herpes simplex Herpes zoster Hepatitis Human Papilloma Virus Keganasan Sarkoma Kaposi Limfoma

7. Pneumocystis jiroveci (P C P)

8. 18 May 2019 8 Pneumonia Pneumocystis jiroveci : Epidemiology Disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (jamur) (dulu protozoa P carinii ) Ada dimana-mana dlm lingkungan Infeksi awal biasanya terjadi pd masa kanak-kanak PCP dpt terjadi akibat reaktivasi atau pajanan baru Pd pasien dgn supresi imun, mungkin penyebaran terjadi melalui udara

9. 18 May 2019 9 Faktor Risiko: Jumlah CD4 <200 sel/µL CD4% <15% PCP sebelumnya Oral thrush Pneumonia baktei yg berulang Berat Badan turun yg tdk disengaja Tingginya HIV RNA PCP: Epidemiologi

10. 18 May 2019 10 PCP: Manifestasi Klinis Sesak napas yang progresif, demam, batuk non-produktif , rasa tdk enak di dada Onset subakut, memburuk setelah beberapa hari-minggu Pemeriksaan dada mungkin normal, atau ronki kering yg luas, frekuensi napas cepat, denyut nadi ↑ (terutama dengan latihan) Jarang terjadi ekstra paru

11. 18 May 2019 11 PCP: Diagnosis Gejala klinis (trias), tes darah, radiologi membantu tetapi tdk utk diagnosis Organisme tdk dapat dibiak Kadar O2 darah ↓ : khas, dpt ringan sampai berat (PO2 <70 mmHg atau A-a gradient >35 mmHg) LDH >500 mg/dL sering tetapi tdk spesifik

12. 18 May 2019 12 PCP: Diagnosis Foto toraks: bermacam-macam Pd awal penyakit: normal Khas: bilateral difus, infiltrat interstitial simetris Dpt juga tdk khas: nodul, asimetris, bleb, kista, pneumotoraks Kavitas atau efusi pleura jarang

13. 18 May 2019 13 PCP: Diagnosis Diagnosis pasti diperoleh dengan cara: Induksi sputum (sensitifiti <50% -- >90%) Sputum yg dibatukkan: sensitifitinya rendah Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage (BAL) (sensitifiti 90-99%) Biopsi transbronkial (sensitifiti 95-100%) Biopsi paru terbuka (sensitifiti 95-100%)

14. 18 May 2019 14 PCP: Diagnosis Pengobatan dapat diberikan sebelum ditegakkan diagnosis pasti Organisme dapat menetap selama berhari-hari – berminggu-minggu setelah mulai pengobatan

15. 18 May 2019 15 Pneumonia bakteri Pneumonia Pneumocystis Awal gejala Akut: jam - hari Subakut: jam - minggu Batuk Produktif Non-produktif Nyeri dada pleuritik Sering Jarang Sesak napas Disertai nyeri dada Meningkat saat latihan Infiltrat fokal paru pd Ro Biasa Sangat jarang Jumlah lekosit Sering meningkat Normal atau rendah Jumlah CD4 Tdk membantu Biasanya < 200/ µL Perbedaan Pneumonia bakteri dan Pneumonia Pneumocystis

16. 18 May 2019 16 PCP Pneumonia bakterialis

17. 18 May 2019 17 PCP: Pengobatan Lama: 21 hari utk semua rejimen pengobatan Pilihan Utama: Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) = Kotrimoksazole (KTX) : 15-20 mg/kg/hari TMP and 75-100 mg/kg/hari SMX IV atau PO dalam dosis terbagi tiap 8 jam; atau KTX dewasa 3x2 tablet/hari Jika ada gagal ginjal – dosis harus disesuaikan Efek samping (pd 20-85% pasien AIDS): ruam kulit, sindrom Stevens-Johnson, demam, lekopeni, thrombositopeni, uremia, hepatitis, hiperkalemi

18. 18 May 2019 18 Pilihan lain: Pentamidine 4 mg/kg/hari IV Dapsone 100 mg PO dosis tunggal + TMP 15 mg/kg/hari PO dlm dosis terbagi 3x/hari Primakuin 15-30 mg (base) PO 1x/hari + clindamycin 600-900 mg IV tiap 6-8 jam or clindamycin 300-450 mg PO tiap 6-8 jam Atovaquone 750 mg PO 2x/hari Trimetrexate 45 mg/m2 atau 1,2 mg/kg IV + leucovorin 20 mg/m2 atau 0,5 mg/kg IV atau PO tiap 6 jam (lanjutkan leucovorin selama 3 hari berikutnya) PCP: Pengobatan

19. 18 May 2019 19 PCP: Pencegahan Profilaksis sekunder diberikan seumur hidup kecuali jika timbul IRIS dengan ART Obat: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tablet/hari Pilihan: dapsone, dapsone + pyrimethamine, atovaquone, atau pentamidine aerosol Profilaksis sekunder dpt dihentikan pd pasien dgn ART jika jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6 bulan Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun <200 sel/µL atau jika terjadi PCP pd CD4 >200 cells/µL

20. Toksoplasmosis

21. 18 May 2019 21 Toksoplasmosis Organism e penyebab : Toxoplasma gondii Epidemiolog i : Pejamu utamanya kucing Menelan bahan yang tercemar feses Makan daging yang kurang masak CD 4 <200 sel/ µL , terutama < 50 sel/ µL

22. 18 May 2019 22 Gambaran K lini s : • en s e f alitis (90%) demam ( 70 %) nyeri kepala ( 60 %) tanda neurologis fokal , penurunan kesadaran ( 40% ) kejang ( 30 %) chorio-retinitis pnemonitis p enyakit sistemik Toksoplasmosis

23. 18 May 2019 23 Diagnosis Pemeriksaan serolog i positif disertai sindrom yang khas G ambaran pemeriksaan scan CT/MRI: Lesi serebral multip e l, bilateral; pening katan daerah h i podense dengan ring Diagnosis Banding Li m f oma SSP , tuber k uloma, abses jamur , k r i pto k o k osis, PML ( P rogressive M ultifocal L eukoencephalopathy ) Toksoplasmosis

24. 18 May 2019 24 Toksoplasmosis

25. 18 May 2019 25 T erapi Dibenarkan untuk memberi terapi e mpiri s , se dikitnya selama 2 minggu P i rime t ami n 200 mg po dosis pertama diikuti 50 mg (<60kg) – 75 mg (>60kg) 1x/hari dan leucovorin 10-20 mg po 1x/hari dan salah satu sulfadiazine 1000 mg (<60kg) – 1500mg (>60kg) po 4x/hari atau klindamisin 4x600mg Fansidar 2-3 tab/hari + Klindamisin 4 x 600 mg/hari + Leucovorin 10 mg/hari selama 4 minggu, dilajutkan dosis maintenance Fansidar 1 x 1/hari selama CD4 < 200 (Pokdi) Sedikitnya terapi selama 6 minggu atau sam pai 3 minggu setelah hasil CT scan bersih K orti k osteroid   tekanan intra k ranial Toksoplasmosis

26. 18 May 2019 26 Toxoplasma gondii Encephalitis: Pencegahan Kekambuhan Terapi rumatan kronis seumur hidup (profilaksis sekunder) setelah menyelesaikan terapi inisial, kecuali pd IRIS Pilihan: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tab/hari Alternatif: Dapsone 100 mg PO 1x/hari, atau dapsone + pyrimethamine + leucovorin +/- aerosolized pentamidine, atau atovaquone

27. 18 May 2019 27 Toxoplasma gondii Encephalitis: Pencegahan Kekambuhan Profilaksis dapat dihentikan pd pasien asimtomatik dgn ART yang jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6 bulan Periksa MRI otak sebelum menghentikan terapi; lanjutkan terapi jika lesi massa menetap Restart profilaksis sekunder jika CD4 turun <200 sel/µL

28. Kriptokokosis

29. 18 May 2019 29 K r i pto koko sis Organisme: Cryptococcus neoformans (=jamur) Sering pd CD4 < 50 sel/uL Gambaran Klinis Demam Nyeri kepala M alaise, mual dan muntah Tanda meningism us & f oto f obia Perubahan status mental Lesi pada kulit

30. 18 May 2019 30 Diagnosis Pungsi Lumba l (sekaligus Tx) – pewarnaan tinta India LCS : protein ↑, glukosa ↑/n, limfosit sedikit, organisme >> Antigen k r i pto k o kus , d an biakan Cryptococcal Ag sensiti f d an spe s ifi k (CSF & darah ) Tit e r > 1:8 bukti presumpti f Biakan darah Diagnosis banding M eningitis p i ogeni k , meningitis TB, Toksoplasmosis , neuros ifi lis K r i pto koko sis

31. 18 May 2019 31 Jamur Cryptococcus neoformans berkapsul pd CSF dgn pewarnaan tinta India

32. 18 May 2019 32  K r i pto koko sis

33. 18 May 2019 33 T e ra pi Meningitis k r i pto k o k al Fase Indu ksi A m f oteri s in B 0,7 mg/kgBB iv 1x/hari selama 14 hari Bila perlu + 5 -flucytosine ( 5 -FC) 25 mg/kgBB po 4x/hari Fase K onsolida si flu k onazole 400 mg po 1x/hari selama 8 minggu Terapi rumatan kronik Seumur hidup, kecuali pd IRIS, flukonazole 200 mg po 1x/hari K r i pto koko sis

34. 18 May 2019 34 Kriptokokosis: Terapi Alternatif: Induksi: amphotericin B 0.7 mg/kg IV 1x/hr, atau fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr selama 2 minggu (utk yg kurang berat), atau fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr + flucytosine 25 mg/kg PO 4x/hr selama 4-6 minggu Konsolidasi: itraconazole 200 mg PO 2x/hr Rumatan kronis: itraconazole 200 mg PO 1x/hr

35. 18 May 2019 35 Kriptokokosis: Efek samping Toksisiti Amphotericin Nephrotoksisiti: azotemia, hypokalemia Dikurangi oleh hidrasi intravenous sebelum infus amphotericin B Terkait Infus: demam, menggigil, sakit kepala, muntah Dikurangi oleh praterapi dgn acetaminophen, diphenhydramine, atau kortikosteroid Jarang: hypotensi, arithmia, neurotoksisiti, hepatotoksik Toksisiti Flucytosine Sumsum tulang: anemia, leukopenia, trombositopenia Toksisiti hepar, GI, dan ginjal

36. 18 May 2019 36 Kriptokokosis: Pencegahan Kekambuhan Terapi supresif seumur hidup (setelah menyelesaikan terapi inisial), kecuali pd IRIS Pilihan: fluconazole 200 mg 1x/hari Dpt dihentikan profilaksis pd pasien asimtomatis dgn ART dgn peningkatan jumlah CD4 >100-200 sel/µL selama ≥ 6 bulan Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun <100-200 sel/µL

37. Cytomegalovirus (CMV)

38. 18 May 2019 38 Cytomegalo Virus ( CMV ) Epidemiolog i : Terseba r di seluruh dunia Tiga masa penularan perinatal, masa kana k-kanak , usia subur > 90 % anak terinfeksi pada umur 2 tahun CD 4 < 50 P atogen di Asia T enggara ?

39. 18 May 2019 39 Retinitis karena CMV K lini s : Gangguan lapangan pandang Bintik bergerak (floater) Pandangan kabur Penurunan visus dengan cepat Biasanya unilateral, jika tdk diobati akan mengenai 2 mata Diagnosis: Ga mbaran khas fundoskopi pada ODHA

40. 18 May 2019 40 Retinitis karena CMV

41. 18 May 2019 41 Tatalaksana Retinitis CMV Te r a pi Mahal dan toksik T erapi rumatan sangat diperlukan G an s i k lovir/foscarnet IVI (implant) atau intra-vitreal Valgansiklovir 900mg po 1x/hari HAART 

42. 18 May 2019 42 Ganciclovir : intravena, oral, intravitreal, injeksi/implant Dosis intravena : Induksi (2 mg) : 5 mg/kg 2x/hari Maintenance (jangka panjang): 5 mg/kg/hari, 7 hari seminggu 6 mg/kg/hari, 5 hari seminggu

43. 18 May 2019 43 CMV : Terapi Retinitis Terapi Alternatif: Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu 5 mg/kg IV 1x/hari Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu valganciclovir 900 mg PO 1x/hari Foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam atau 90 mg/kg IV tiap 12 jam selama14-21 hari, lalu 90-120 mg/kg tiap 24 jam Cidofovir 5 mg/kg IV 1x/hari selama 2 minggu, lalu 5 mg/kg setiap minggu Fomivirsen injeksi intravitreal (tdk utk terapi inisial; hanya utk yg relaps)

44. 18 May 2019 44 CMV : Efek samping Ganciclovir: neutropeni, trombositopeni, mual, diare, disfungsi ginjal, kejang Foscarnet: anemi, nefrotoksik, gangguan elektrolit, gejala neurologi termasuk kejang Monitor DL, elektrolit, fungsi ginjal 2x/minggu selama terapi induksi, selanjutnya setiap minggu

45. 18 May 2019 45 CMV M anifesta s i k lini s lain dari CMV eso f agitis k olitis k olangitis s k lero tikan en s e f alitis pol i radi k ulom i elopat i adrenalitis pnemonitis

46. Kandidiasis

47. 18 May 2019 47 Kandidiasis Esofagus Organism e : C andida Albicans Tersering pd CD 4 < 200 Gejala K lini s d i s f agia, nyeri retrosternal odynofagi oral thrush 50-90 % endos k op i ulcera si pla k

48. 18 May 2019 48 Kandidiasis Esofagus Diagnosis Kandidiasis oral dan gangguan menelan Pemeriksaan KOH Perlu pemeriksaan endos k op i bila Ada gejala tanpa kandidiasis oral Kegagalan terapi dengan anti jamur biasa

49. 18 May 2019 49 Orofarings Pilihan (7-14 hari): Fluconazole 100 mg PO 1x/hari Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari Clotrimazole troches 10 mg PO 5x/hari Nystatin suspensi 4-6 mL 4x/hari atau 1-2 flavored pastilles 4-5x/hari Jika refrakter dgn fluconazole: Itraconazole oral solution ≥ 200 mg PO 1x/hari Amphotericin B 0,.3 mg/kg IV 1x/hari

50. 18 May 2019 50 Esofageal Diperlukan terapi sistemik Pilihan (14-21 hari): Fluconazole 100 mg (sampai 400 mg) PO atau IV 1x/hari Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari* Voriconazole 200 mg PO 2x/hari* Caspofungin 50 mg IV 1x/hari

51. 18 May 2019 51 Esofageal Jika refrakter dgn fluconazole: Caspofungin 50 mg IV 1x/hari Voriconazole 200 mg PO atau IV 2x/hari* Amphotericin B 0,3-0,7 mg/kg IV 1x/hari Amphotericin liposomal atau lipid complex 3-5 mg/kg IV 1x/hari

52. 18 May 2019 52 Kandidiasis Mukokutaneus: Monitoring Respons biasanya cepat (48-72 jam) Efek samping: Jarang dengan terapi topikal Utk penggunaan terapi azole jangka panjang (>21 hari), monitor utk hepatoksisiti

53. 18 May 2019 53 Kandidiasis Mukokutaneus: Pencegahan Kekambuhan Utk orofarings atau vulvovaginal, tdk dianjurkan profilaksis kecuali jika kambuh berulang atau berat Utk esofageal, dpt dipertimbangkan profilaksis sekunder setelah 1 episode Orofarings: fluconazole, atau itraconazole solution Esofageal: fluconazole 100-200 mg PO 1x/hari Vulvovaginal: topical azole 1x/hari Risiko resistensi azole lebih tinggi dgn penggunaan sistemik azole jangka panjang, terutama jika jumlah CD4 <100 sel/µL

54. 18 May 2019 54 Kandidiasis Mulut

55. 18 May 2019 55 KANDIDIASIS ESOFAGUS

56. Herpes Simpleks

57. 18 May 2019 57 Herpes Simplex Virus: Epidemiologi HSV-1: prevalensi 80% di antara orang dewasa di United States HSV-2: prevalensi 22% di antara orang berusia ≥12 tahun di United States 95% orang terinfeksi HIV adalah seropositif baik HSV-1 atau HSV-2 ART yg poten tdk mempengaruhi prevalensi HSV

58. 18 May 2019 58 Herpes Simplex Virus: Manifestasi Klinis HSV orolabialis : paling sering akibat infeksi HSV-1 Didahului nyeri sensoris lokal atau gatal dan diikuti vesikel yg berprogresi menjadi ulkus Berlangsung 7-10 hari jika tdk diobati Kekambuhan sering dipicu oleh sinar matahari, stress

59. 18 May 2019 59

60. 18 May 2019 60 Herpes Simplex Virus: Manifestasi Klinis HSV genitalis : paling sering akibat HSV-2 Gejala prodromal dan lesi mirip dgn lesi orolabial Penyakit mukosa: sering timbul dysuria, discharge vagina atau urethra Penyakit perineal: limfadenopati inguinal Pd imunosupresi berat (jumlah CD4 <100 sel/µL ), tampak ulkus yg tdk menyembuh pd perineum atau bokong

61. 18 May 2019 61

62. 18 May 2019 62 Herpes Simplex Virus: Diagnosis Diagnosis empirik (ciri yg khas pd kulit, membran mukosa, atau lesi mata) Swab pd basis vesikel yang masih baru: Tzanck smear Kultur Virus Deteksi antigen HSV

63. 18 May 2019 63 Herpes Simplex Virus: Anjuran Terapi Orolabial HSV dan genital HSV Famciclovir 500 mg PO 2x/hr, atau valacyclovir 1 g PO 2x/hr, atau acyclovir 400 mg PO 3x/hr selama 7-14 hari Mucocutaneous HSV sedang-berat Acyclovir 5 mg/kg IV tiap 8 jam sampai lesi mengalami regresi, kmd famciclovir, valacyclovir, atau acyclovir spt diatas, sampai lesi sembuh sempurna

64. 18 May 2019 64 Herpes Simplex Virus: Anjuran Terapi Keratitis: trifluridine 1% ophthalmic solution, 1 tetes pd kornea setiap 2 jam, jangan melebihi 9 tetes/hari; jangan lebih dari 21 hari Encefalitis: acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama 14-21 hari

65. 18 May 2019 65 Herpes Simplex Virus: Efek Samping Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis tinggi Monitor fungsi ginjal pd pasien dgn dosis tinggi atau terapi yang lama dgn acyclovir IV Dosis tinggi valacyclovir dpt menyebabkan thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome

66. 18 May 2019 66 Herpes Simplex Virus: Anjuran Terapi Acyclovir-resistant HSV Foscarnet 120-200 mg/kg/hari IV dlm 2-3 dosis terbagi sampai timbul respons klinis Cidofovir 5 mg/kg IV setiap minggu sampai timbul respons klinis Alternatif: topikal trifluridine atau topikal cidofovir utk lesi eksterna selama 21-28 hari

67. 18 May 2019 67 Herpes Simplex Virus: Pencegahan Kekambuhan Terapi suppresif utk pasien dgn kekambuhan yg sering atau berat Oral acyclovir, famciclovir, atau valacyclovir IV foscarnet atau cidofovir jika resisten terhadap acyclovir

68. 18 May 2019 68 Varicella Zoster Virus: Epidemiologi Incidens 15-25 kali lebih besar pd orang terinfeksi HIV dp populasi umum Dapat terjadi pd berapapun jumlah CD4 Imunospresi lanjut dapat mengubah manifestasi tetapi tdk mengubah insidens

69. 18 May 2019 69 Varicella Zoster Virus: Manifestasi Klinis Herpes zoster (shingles): nyeri pd dermatom yg terkena, kmd timbul lesi kulit yg khas pd dermatom yg sama Lesi kulit atau viseral yg ekstensif jarang terjadi Nekrosis bag luar kornea yg progresif dpt terjadi pada jumlah CD4 <50 sel/µL Progresi cepat dan hilangnya penglihatan Nekrosis retina akut akibat retinitis nekrotizing perifer dapat terjadi pada berapapun jumlah CD4 (lebih sering pd jumlah CD4 yang lebih tinggi)

70. 18 May 2019 70 Varicella Zoster Virus: Manifestasi Klinis Chickenpox/cacar air: infeksi primer VZV, jarang pada remaja dan orang dewasa Gejala prodromal respirasi, lalu lesi vesikulopapular (wajah dan punggung > ekstremitas) Pd imunosupresi lanjut, dapat berlangsung beberapa minggu Dilaporkan terjadinya transverse myelitis, encephalitis, vasculitic stroke

71. 18 May 2019 71 Varicella Zoster Virus: Diagnosis Diagnosis Klinis berdasarkan lesi yg khas Kultur virus atau deteksi antigen dari swab lesi yg masih baru atau biopsi jaringan

72. 18 May 2019 72 Varicella Zoster Virus: Terapi Zoster lokal (dermatomal): Famciclovir 500 mg 3x/hari atau valacyclovir 1.000 mg 3x/hari selama 7-10 hari Lesi kulit atau viseral yang luas: Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, sampai lesi menyembuh Adjunctive terapi kortikosteroid tdk dianjurkan utk mencegah neuralgia postherpetika

73. 18 May 2019 73 Varicella Zoster Virus: Terapi Nekrosis bag luar retina yg progresif : Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam + foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam Nekrosis retina akut: Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, diikuti dgn valacyclovir PO Fotokoagulasi retina dgn laser diperlukan untuk mencegah ablasio retina

74. 18 May 2019 74 Varicella Zoster Virus: Terapi Chickenpox Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama 7-10 hari Dapat diganti terapi oral setelah perbaikan, jika tdk ada bukti mengenai viseral Acyclovir 800 mg PO 4x/hari atau valacyclovir 1.000 mg PO 3x/hari atau famciclovir 500 mg PO 3x/hari

75. 18 May 2019 75 Varicella Zoster Virus: Efek Samping Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis tinggi Monitor fungsi ginjal utk pasien dgn dosis tinggi atau penggunaan lama dgn acyclovir IV Dosis tinggi valacyclovir dapat menyebabkan thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome

76. 18 May 2019 76 Profilaksis I O di era HAART Penghentian profilaksis sekunder masih diperdebatkan Penghentian pro fi la ks is harus dilaksanakan oleh petugas kesehatan yang terlatih atas pertimbangan kasus per kasus

77. 18 May 2019 77 Hal Penting ttg Infe ksi Oportunisti k Sangat jarang ditemui pada pengobatan ARV yang berhasil Dapat diramalkan dengan jumlah CD 4 Preven si lebih baik dari pada mengobati Diperlukan terapi rumatan sekunder Edu kasi pa s ien

78. 18 May 2019 78 T E R I M A K A S I H