Khoiriyah - NSTEMI, Sindroma metabolik.pptx

Khoiriyah - NSTEMI, Sindroma metabolik.pptx

1. Laporan Pasien Baru Jumat , 22 Agustus 2025 Pembimbing : dr. Bambang Joni Karjono , Sp.PD , K-Ger, MARS

2. IDENTITAS Nama : Ny. K Umur : 40 tahun Ruang : Kutilang Lt.1 Pekerjaan : Penjual Es Teh Jumbo No CM : D373514 Alamat : Masuk RS : 22 Agusuts 2025 DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal 1 NSTEMI 22 Agusuts 2025 2 Sindroma metabolik (DM tipe 2, Dislipidemia ) 22 Agusuts 2025 3 4 5 6

3. ANAMNESIS Riwayat Penyakit Keluarga DM (+) pada ayah, sakit jantung (-), HT (-) TB paru pada kedua orang tua pasien Onset Lokasi Kronologi Kualitas Kuantitas Berat Ringan Gejala lain Riwayat Penyakit Dahulu DM (+) sejak 9 bulan ini mengonsumsi OHO dari puskesmas rutin Riw . Pengobatan TB Paru (+) selesai pengobatan 3 bulan yg lalu dikatakan sembuh HT (-) Jantung (-) Ginjal (-) Autoanamnesis dengan pasien Keluhan utama : Riwayat Penyakit Sekara ng : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak Senin pagi jam 06.00. Nyeri dada muncul secara tiba-tiba . Nyeri dada muncul saat pasien sedang berativitas ringan . Nyeri dirasakan seperti tertindih , menjalar hingga ke punggung . Durasi nyeri sekitar 2-3 menit . Nyeri membaik dengan istirahat . Nyeri dada berulang dengan kualitas yang sama dirasakan kembali pada hari selasa dan rabu . Nyeri menghilang spontan setelah 2-3 menit dengan istirahat . Kamis pagi , keluhan nyeri pada dada sisi kiri muncul lagi , nyeri dirasakan semakin memberat dan terasa seperti ditindih dan menjalar hingga ke punggung , nyeri dirasakan hingga kamis malam . Nyeri tidak membaik dengan istirahat . Karena keluhan nyeri dada terus-menerusnya , pasien kemudian dibawa ke IGD RSU Demak , nyeri disertai dengan keringat dingin (+), lemas (+). Pasien mengatakan nyeri dada seperti ini baru kali ini dirasakan . Keluhan lain : demam (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), sesak (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan . Saat ini nyeri membaik dengan pemberian obat . FR CAD: - DM (+) - Riwayat merokok , alkohol disangkal Riwayat Pengobatan Sebelumnya IVFD RL 20 tpm IVSP Nitrogliserin 1cc/jam Inj. Fondaparinuks 2.5 mg/24 jam (H1) Inj. Seftriakson 2 g/12 jam IV Asetosal 320 mg loading selanjutnya 80 mg/24 jam PO Klopidogrel 300mg loading selanjunya 75 mg/24 jam PO N- Asetilsistein 200mg/8 jam PO Metformin 500mg/8 jam PO Fonylin 1tab/24 jam PO NaCl tab 500mg/12 jam PO Atorvastatin 40mg/24 jam PO Lansoprazol 30m/24 jam PO Sukralfat 15cc/8 jam PO Kaptopril 12.5 mg/24 jam PO Riwayat Psikososial Pasien bekerja sebagai Penjual es teh jumbo Tinggal serumah dengan suami dan seorang anak Pembiayan menggunakan BPJS

4. PEMERIKSAAN FISIK Mata : K onjungtiva palpebra pucat ( -/- ), S klera I kterik ( -/- ) Leher : J VP R+ 2 , trakea ditengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) Thorax : Retraksi supraclavicular (-), Retraksi intercostae (-), sela iga melebar (-/-), spider naevi (-) Paru – paru depan I : simetris statis dinamis Pa : S tem F remitus paru kiri = kanan Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri Au: S uara D asar Vesikuler (+/ + ) , RBH (-/+) minimal kiri Paru – paru belakang I : simetris statis dinamis Pa : S tem F remitus paru kiri = kanan Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri Au: S uara D asar Vesikuler (+/ + ) , RBH (-/+) minimal kiri Abdomen : I : datar , venektasi (-) Au : bising usus (+) normal, bruit hepar (-) Pe : timpani, pekak sisi (+) normal , pekak alih (-), liver span 10 cm, area traube timpani, nyeri ketok CVA (-/-) Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas Superior Inferior Edem a -/- -/- Akral dingin -/- -/- Capillary Refill Time <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik Jantung : I : I ktus C ordis tak tampak Pa : I ktus C ordis teraba di SIC V 2 cm medial Linea Mid Clavicularis Sinistra , kuat angkat (-) , pulsasi e pigastrial ( - ) , pulsasi parasternal ( -) , sternal lift (-) Pe: batas atas SIC II L inea P arastrenal S inistra , batas kiri SIC V 2 cm medial L inea M id C lavicularis S inistra batas kanan L inea P arasternal Dekstra P inggang jantung cekung A : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Keadaan Umum : tampak lemas Kesadaran : Composmentis Tekanan Darah : 90/70 mmHg Nadi : 105x/ menit , regular, isi dan tegangan cukup Laju pernafasan : 20x/ menit Suhu : 36.7 C Saturasi O2 : 96% room air VAS : - BB : 50 kg TB : 150 cm BMI : 22.2 kg/m 2 ( normoweight ) xxx xxx ///// \\\\\ ….. ….. ….. ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

5. PEMERIKSAAN FISIK xxx xxx ///// xxx xxx xxx xxx ・ ・ ・ ・ ・ ・ ●●● ●●● Dot kecil : RBH Dot besar : RBK Garis bergerigi atau silang : Wheezing Garis melengkung : efusi Garis datar : hidropneumothoraks Oval padat warna hitam : massa paru Gambar Ilustrasi PF Paru

6. FOTO KLINIS

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium di RSDK (22/08/2025) GDS di ruangan Pukul 01.30 : 199 mg/dL

8. Hasil Pemeriksaan Laboratorium di RSDK (22/08/2025) Kesan : Alkalosis Respiratorik tidak terkompensasi dengan asidosis metabolik

9. Hasil Pemeriksaan Laboratorium di RS Luar (21/08/2025)

10. Hasil Pemeriksaan Laboratorium di RS Luar (21/08/2025)

11. Hasil Pemeriksaan Laboratorium di RS Luar (21/08/2025)

12. Hasil Pemeriksaan Echocardiography di RS Luar (21/08/2025)

13. X Foto Thorax di RSDK (23/08/2025) KESAN ( bacaan residen): Infiltrat patchy pada kedua lapang paru Cardiomegaly

14. Skor Norton Skor Norton : 13  kemungkinan kecil terjadi risiko dekubitus

15. PEMERIKSAAN HASIL Irama Sinus Frekuensi 105 x/ menit regular Axis normo axis Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-) PR interval 0,16 detik QRS complex 0,05 detik , transisi di V5 (Clock Wise Rotation), R/S di V1 <1, R di V5/V6 + S di V1 < 35, PRWP (+) pada V1-V4 Q patologis (+)V1-V3 Segmen ST ST elevasi (-) , ST depresi (-) Gelombang T T inverted (-), Tall T (-), LV Strain (-) Kesan Sinus takikardi , PRWP, CWR, OMI anterior EKG di Bangsal RSDK Tanggal 23/08/2025

16. PEMERIKSAAN HASIL Irama Sinus Frekuensi 110 x/ menit regular Axis normo axis Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-) PR interval 0,16 detik QRS complex 0,05 detik , transisi di V4 (Normal Rotation), R/S di V1 <1, R di V5/V6 + S di V1 < 35, PRWP (+) pada V1-V3 Q patologis (+)V1-V3 Segmen ST ST elevasi (-) , ST depresi (-) Gelombang T T inverted (-), Tall T (-), LV Strain (-) Kesan Sinus takikardi , PRWP, OMI anterior EKG di IGD RSDK 22/08/2025 Pukul 01.52 WIB

17. PEMERIKSAAN HASIL Irama Sinus Frekuensi 110 x/ menit regular Axis normo axis Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-) PR interval 0,16 detik QRS complex 0,05 detik , transisi di V5 (Clock Wise Rotation), R/S di V1 <1, R di V5/V6 + S di V1 < 35, PRWP (+) pada V1-V4 Q patologis (+)V1-V3 Segmen ST ST elevasi (-) , ST depresi (-) Gelombang T T inverted (-), Tall T (-), LV Strain (-) Kesan Sinus takikardi , PRWP, CWR, OMI anterior EKG di RS Luar Tanggal 21/08/2025

18. PEMERIKSAAN HASIL Irama Sinus Frekuensi 100 x/ menit regular Axis normo axis Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-) PR interval 0,16 detik QRS complex 0,05 detik , transisi di V4 (normal Rotation), R/S di V1 <1, R di V5/V6 + S di V1 < 35, PRWP (+) pada V1-V3 Q patologis (+)V1-V3 Segmen ST ST elevasi (-) , ST depresi (-) Gelombang T T inverted (+)V2-V4, Tall T (-), LV Strain (-) Kesan Sinus takikardi , PRWP, OMI anterior, iskemik anteroseptal EKG di IGD RS Luar Tanggal 21/08/2025 Pukul 05.32 WIB

19. Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis No Abnormalitas Problem 1 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,14,15,16,17,18 NSTEMI 2 4,5,7,8 Sindroma metabolik (DM tipe 2, Dislipidemia ) 3 4 5 6 Anginal pain Keringat dingin Lemas Riw . DM (+) rutin minum obat Riw . DM pada ayah Pasien merupakan seorang penjual es teh jumbo LDL Cholesterol (173) HbA1C (8.9) Troponin I (>15.0) BGA  Alkalosis Respiratorik tidak terkompensasi dengan asidosis metabolik Foto thorax  Infiltrat patch, Kardiomegali EKG di Bangsal RSDK 23/08/2025 Pukul 02.00  Sinus takikardi , PRWP, CWR, OMI anterior EKG IGD RSDK 22/08/2025 pukul 01.52  sinus takikardi , PRWP, OMI anterior EKG RS Luar 21/08/2025  sinus takikardi , PRWP, CWR, OMI anterior EKG IGD RS Luar 21/08/2025 Pukul 05.32  sinus takikardi , PRWP, CWR, OMI anterior, iskemik anteroseptal Echocardiography  Kontraktilitas LV dan RV menurun RWMA (+), Apical LV aneurisma , Sesuai dengan gambaran gagal jantung pada ACS STEMI GRACE ACS Score  87 points TIMI Score  2 points

20. Rencana Pemecahan Masalah Problem 1. NSTEMI Ass : Letak sumbatan IpDx : PAC standby PCI IpRx : IVFD RL 20 tpm Inj. Omeprazol 40mg/24 jam Nitrokaff retard 2.5 mg/12 jam Sublingual KP nyeri dada Asetosal 80 mg/24 jam PO Klopidogrel 75 mg/24 jam PO Atorvastatin 20mg/24 jam PO Ramipril 2.5mg/24 jam PO Sukralfat 15cc/8 jam PO IpMx : EKG/24 jam, PT/APTT/12 jam Ex : Menjelaskan kepada pasien untuk bedrest, tidak boleh mengedan .