Komunikasi yang digunakan1 dalam catatan

healthcare

1. Komunikasi Efektif Melalui Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) By : Ns. Fakhriatul Falah, S.Kep.,M.Kep

2. Definisi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah dokumentasi tentang perkembangan kondisi pasien yang dilakukan oleh ahli pelayanan kesehatan dan sudah terintegrasi.

3. Tujuan

4. Manfaat

5. Pentingnya CPPT Komunikasi efektif diantara para profesional kesehatan merupakan kunci utama dalam pelaksanaan kolaborasi interprofesional sehingga rumah sakit wajib memiliki solusi agar komunikasi tidak terputus di satu pihak Dokumen yang terintegrasi merupakan solusi dalam meminimalisir kesalahpahaman komunikasi ( miscommunication ) serta kejadian tidak terduga pada masa perawatan pasien yang dilakukan oleh penyedia pelayanan Kesehatan Dalam lembar CPPT ini setiap PPA yang berkaitan dan bergabung dalam tim kolaborasi akan mencatat hasil pengamatan, pengobatan dan diskusi dari setiap profesi dalam bentuk format SOAP (Subject, Object, Assesment dan Planning)

6. Isi CPPT

7. Format SOAP dalam CPPT S (Subject) , adalah keluhan pasien dari hasil anamnesa , baik auto- anamnesa atau wawancara langsung dengan pasien maupun alo-anamnesa atau wawancara dengan keluarga / kerabat pasien . O (Object) , adalah hasil pemeriksaan fisik terkait dengan pemeriksaan tanda-tanda vital,skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien . A (Assessment) , adalah penilaian keadaan pasien yang berisikan diagnosis pasien yang merupakan gabungan dari penilaian subjektif dan objektif . P (Planning) , adalah rencana asuhan kesehatan bertujuan untuk menegakkan diagnosis seperti pemeriksaan penunjang , rencana terapi baik obat serta tindakan dan rencana asuhan pendidikan seperti apa yang diperbolehkan atau tidak bagi pasien

8. Format CPPT Tanggal /Jam Profesi /Bagian Hasil Pemeriksaan , Analisis , Rencana dan Penatalaksanaan Instruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca Bedah Verifikasi DPJP 29/11/20224 13.30 Perawat S: Pasien mengeluh Nyeri pada Lutut Bagian Kiri O : - pasien tampak meringis kesakitan - pasien membatasi Gerakan kaki - Asam Urat : 8 mg/dL A: Nyeri Akut P : - Kolaborasi Pemberian Analgetik - Kompres Hangat pada Kaki - Anjurkan mandi air hangat Catatan : Bubuhkan Nama dan Paraf di Akhir Catatan - Evaluasi Skala Nyeri tiap 3 jam - Kompres hangat pada Kaki - Pemberian analgesik Stempel , nama , paraf , tgl jam DPJP

9. Hal yang perlu diperhatikan Penanggung jawab pasien (DPJP), catatan klinis lainnya oleh PPA yang kemudian diverifikasi dengan paraf serta nama lengkap petugas yang bersangkutan . Apabila ada kesalahan dalam proses pencatatan maka dapat diperbaiki dengan mencoret catatan yang salah dengan garis lurus kemudian disertai dengan paraf