L’aprassia.dott .ssa carotenuto

1. L’APRASSIAL’APRASSIA
Dott.ssa Anna CarotenutoDott.ssa Anna Carotenuto

2. Caso clinico: MARIA
55 aa,
5 anni di scolarità,
Casalinga
Coniugata
Familiarità negativa per demenza, psicosi
e depressione

3. AnamnesiAnamnesi
Problemi di memoria da circa 2 anniProblemi di memoria da circa 2 anni
Linguaggio povero e ricco di anomieLinguaggio povero e ricco di anomie
Difficoltà a produrre dei movimenti con Difficoltà a produrre dei movimenti con
gli arti superiori su gli arti superiori su richiesta verbalerichiesta verbale
(preparare il caffè, aprire lo sportello (preparare il caffè, aprire lo sportello
della macchina, stirare, vestirsi).della macchina, stirare, vestirsi).
Consapevolezza e depressione Consapevolezza e depressione
reattivareattiva

4. Difficoltà del gesto:Difficoltà del gesto:
impacciatoimpacciato
incertoincerto
maldestromaldestro
APRASSIA?

5. Definizione clinica di
Aprassia
Incapacità a eseguire gesti,
causata da un disturbo specifico
della programmazione motoria
Assenza di disturbi percettivi elementari
Assenza di disturbi della forza o della coordinazione
motoria
Dissociazione automatica/volontaria: i pazienti
aprassici sono incapaci di produrre movimenti su
richiesta verbale o su semplice imitazione
dell’esaminatore, ma eseguono senza difficoltà gli
stessi movimenti quando richiesti dal contesto

6. Aprassia Ideativa
(AI)
Difficoltà
nel programmare QUALI
movimenti eseguire
Si manifesta nell’utilizzo di più
oggetti in sequenza ai fini di
azioni complesse finalizzate, ma
anche nell’utilizzo di un singolo
oggetto
Il paziente riconosce e denomina i
singoli oggetti correttamente
Esempi:
Porta la sigaretta alla bocca
dalla parte sbagliata
Nell’accendere una candela con
un fiammifero, il pz potrà
strofinare la candela sul
fiammifero
Aprassia
Ideomotoria(AIM)
Difficoltà
nel programmare COME
eseguire i movimenti
La difficoltà si osserva nella
situazione di test, gli stessi
gesti sono eseguiti bene in
maniera spontanea
Esempi:
Il paziente sa cosa dovrebbe
fare, ma dimostra
un’incapacità a realizzare le
azioni in maniera corretta, sia
richiesta su comando
(schiocchi le dita, si faccia la
croce) sia su imitazione.

7. Aprassia Ideativa
Difficoltà
nel programmare QUALI
movimenti eseguire
Si osserva in pazienti con
lesioni posteriori
dell’emisfero dominante, in
particolare dopo lesioni
dell’emisfero parietale, ma
è osservabile anche in
pazienti con lesioni del lobo
frontale.
L’aprassia ideativa si
osserva nella fase
avanzata della Malattia di
Alzheimer.
Aprassia Ideomotoria
Difficoltà
nel programmare COME
eseguire i movimenti
Si osserva in pazienti con
lesioni parietali e frontali
dell’emisfero sinistro.

8. Esame neuropsicologico Esame neuropsicologico
delle abilità prassichedelle abilità prassiche
I disturbi della programmazione dei I disturbi della programmazione dei
movimenti si associano spesso a movimenti si associano spesso a
disturbi del linguaggio; l’esame deve disturbi del linguaggio; l’esame deve
ridurre al minimo le consegne verbaliridurre al minimo le consegne verbali
Per verificare in maniera separata la Per verificare in maniera separata la
capacità di programmare e di eseguire capacità di programmare e di eseguire
gesti, i cui deficit sono da classificare gesti, i cui deficit sono da classificare
rispettivamente come AI e AIM, si rispettivamente come AI e AIM, si
adottano due test diversi.adottano due test diversi.

9. Test dell’ AITest dell’ AI
Come si usa …?
Martello
Spazzolino
Lucchetto
Fiammifero
Sigaretta
Come si usa questo
oggetto?
Forbici
Gomma
Temperino
Penna
Telefono
L’AI viene testata
secondo due modalità:
1) l’esecuzione di un
gesto su ordine verbale
(Mi faccia come si usa
lo spazzolino da denti)
2)l’esecuzione del
gesto con l’oggetto
reale presentato (si
mostrano le forbici e si
chiede : mi faccia
vedere come userebbe
questa cosa).

10. Il test per l’AI viene compiuto prima Il test per l’AI viene compiuto prima
con la mano dominante e poi con la con la mano dominante e poi con la
mano non dominante. mano non dominante.
Si assegna 1 punto se la risposta è Si assegna 1 punto se la risposta è
corretta, 0 punti se errata. Il corretta, 0 punti se errata. Il
punteggio totale è dato dalla somma punteggio totale è dato dalla somma
dei punteggi delle 2 sotto-prove.dei punteggi delle 2 sotto-prove.
Non esiste una taratura delle prove Non esiste una taratura delle prove
per l’AI. I soggetti normali per l’AI. I soggetti normali
ottengono il punteggio massimo di ottengono il punteggio massimo di
10/1010/10
Test dell’ AITest dell’ AI

11. Spinnler e Tognoni, 1987
Consegne: “ora dovrà fare quello
che faccio io”
il segno della croce
il saluto militare
Ciao con la mano
Minacciare con la mano
aver fame
marameo
un buffetto
corna
Segno di essere matto
la lettera O con le dita
Test dell’ AIMTest dell’ AIM
L’AIM viene testata
in condizioni di
imitazione con
l’obiettivo di testare
l’idea di un gesto
nella sua corretta
esecuzione.
L’esaminatore farà
un gesto e il
soggetto deve
imitare il gesto
compiuto
dall’esaminatore

12. Il test per l’AIM viene compiuto con
la mano dominante e con la mano
non dominante.
Si assegnano 2 punti per
l’esecuzione corretta al primo
tentativo, 1 al secondo tentativo, 0
punti se errata. Il punteggio totale è
dato dalla somma dei punteggi delle
prove. Un punteggio inferiore a 17 è
patologico.
Test dell’ AIMTest dell’ AIM

13. In base ai test somministrati è stato In base ai test somministrati è stato
possibile identificare una serie di errori possibile identificare una serie di errori
possibili:possibili:
Errori nell’esecuzione dei singoli gesti:
- perseverazioni: il paziente ripete del tutto o in
parte il gesto appena eseguito. Ad es. gli chiedo di
fare il saluto militare e lo esegue; poi chiedo di
mimare le forbici e lui ripete il saluto militare.
-introduzioni: intrusione nel gesto di elementi
estranei.
-Ad es. chiedo al paziente di fare le corna e lui fa
prima un pugno o altri gesti e solo infine le corna.
- uso erroneo: movimento non corretto per
quell’oggetto
- sostituzioni: scambio del gesto con un altro
comprensibile, ma incongruo per la richiesta

14. Errori nella produzione di azioni complesse:
- perplessità: incapacità a decidere cosa fare con gli
oggetti che si hanno in mano
- maldestrezza: gesti goffi soprattutto per le difficoltà
nel controllo dei movimenti fini delle dita.
- omissioni: trascuratezza di uno dei passaggi ,
-ad es. versare l’acqua in un bicchiere senza togliere il
tappo dalla bottiglia.
- errori di localizzazione: il paziente esegue
correttamente il movimento ma lo completa nel
punto sbagliato
- errori di sequenza: la successione temporale non è
attuata correttamente anche se le singole azioni
sono compiute correttamente.

15. Inquadramento diagnostico Inquadramento diagnostico
dell’APRASSIAdell’APRASSIA
Quando un paziente mostra o riferisce
difficoltà nel programmare od eseguire
gesti, è importante accertarsi che:
Abbia riconosciuto l’oggetto chiedendone la
denominazione oppure facendoglielo
toccare
Non abbia disturbi percettivi elementari
Non abbia disturbi motori di natura
neurologica

16. AA
PP
RR
AA
SS
SS
II
AA
II
DD
EE
AA
TT
II
VV
AA
DE RENZI E DE RENZI E
LUCCHELLI(1988)LUCCHELLI(1988)
una sorta di amnesie per l’uso di oggettiuna sorta di amnesie per l’uso di oggetti
-Lesione lobo parietale sx
-Lesione lobo frontale sx
--nel corso della Malattia di Alzheimer
Associazione schema motorio-
oggetto

17. LIEPMANN (1900)LIEPMANN (1900)
Conseguenza delle lesioni dell’emisfero sxConseguenza delle lesioni dell’emisfero sx
AA
PP
RR
AA
SS
SS
II
AA
II
DD
EE
OO
MM
OO
TT
OO
RR
II
AA
Lobulo parietale sx
Centro per la
programmazione
dei gesti
Lobulo frontale sx
Centro per
l’esecuzione
dell’arto superiore
sx
Lobulo frontale dx
Centro per
l’esecuzione
dell’arto superiore
dx
Fibre del
Corpo
callos
o
Disconnessione tra i centri che governano l’elaborazione dei
programmi motori e quelli responsabili dell’esecuzione dei
movimenti

18. Aprassia callosaleAprassia callosale
Lesioni selettive del corpo calloso Lesioni selettive del corpo calloso
inducono disturbi aprassici unilaterali a inducono disturbi aprassici unilaterali a
carico della sola mano sxcarico della sola mano sx
Le aree dell’emisfero sx non comunicano con le aree motorie di
dx, e queste ultime non sono in grado di assicurare una corretta
esecuzione di una sequenza coordinata di atti motori

19. Lesioni corpo calloso Lesioni corpo calloso
+ +
lesioni frontali mediali lesioni frontali mediali
(area supplemetare motoria)(area supplemetare motoria)
SINDROME DELLA MANO SINDROME DELLA MANO
ALIENA ALIENA
O ANARCHICAO ANARCHICA
La mano agisce in maniera assolutamente La mano agisce in maniera assolutamente
incontrollabile, esegue gesti indipendenti incontrollabile, esegue gesti indipendenti
dalla volontà del pazientedalla volontà del paziente

20. Aprassie per categorie Aprassie per categorie
specifichespecifiche
Aprassia dell’abbigliamentoAprassia dell’abbigliamento
Aprassia della marciaAprassia della marcia
Aprassia bucco-faccialeAprassia bucco-facciale

21. Aprassia Aprassia
dell’abbigliamentodell’abbigliamento
Incapacità nel vestirsi, Incapacità nel vestirsi,
nell’utilizzare indumentinell’utilizzare indumenti
Può essere legata Può essere legata
a disturbi della capacità di a disturbi della capacità di
programmare le sequenze di gestiprogrammare le sequenze di gesti
a disturbi della consapevolezza della a disturbi della consapevolezza della
posizione dei segmenti del proprio posizione dei segmenti del proprio
corpocorpo

22. Aprassia Aprassia
dell’abbigliamentodell’abbigliamento
I pazienti sbagliano la scelta degli indumentiI pazienti sbagliano la scelta degli indumenti
Invertono la normale sequenzaInvertono la normale sequenza
Hanno difficoltà nell’indossare correttamente un Hanno difficoltà nell’indossare correttamente un
indumentoindumento
Tale disturbo è associato a:Tale disturbo è associato a:
Lesioni del lobo parietale di dxLesioni del lobo parietale di dx
Durante il corso della demenza di AlzheimerDurante il corso della demenza di Alzheimer
Questo disturbo viene riconosciuto dalla manifestazione Questo disturbo viene riconosciuto dalla manifestazione
clinicaclinica

23. Aprassia della marciaAprassia della marcia
Specifico disturbo dei movimenti degli Specifico disturbo dei movimenti degli
arti inferioriarti inferiori
In assenza di debolezza degli arti inferioriIn assenza di debolezza degli arti inferiori
I pazienti tendono ad inciampare in sè I pazienti tendono ad inciampare in sè
stessi, non sono in grado di posizionare stessi, non sono in grado di posizionare
correttamente i vari segmenti del corpo correttamente i vari segmenti del corpo
(gambe, piedi, tronco)(gambe, piedi, tronco)

24. Aprassia della marciaAprassia della marcia
E’ associato a lesioni bilaterali E’ associato a lesioni bilaterali
dei lobi frontalidei lobi frontali
Questo disturbo viene riconosciuto Questo disturbo viene riconosciuto
osservando la deambulazione del pazienteosservando la deambulazione del paziente

25. Aprassia bucco-Aprassia bucco-
faccialefacciale
Disturbo della programmazione
motoria che coinvolge
specificamente i muscoli della
bocca e del volto, in assenza di
paresi dei singoli movimenti
I pz riescono a mangiare, leccarsi le labbra I pz riescono a mangiare, leccarsi le labbra
spontaneamente, hanno difficoltà su spontaneamente, hanno difficoltà su
comando o su imitazionecomando o su imitazione
Dissociazione automatico/volontariaDissociazione automatico/volontaria

26. Aprassia bucco-Aprassia bucco-
faccialefacciale
L’esaminatore si pone di fronte al paziente, compie il L’esaminatore si pone di fronte al paziente, compie il
movimento e gli chiede di imitarlo. movimento e gli chiede di imitarlo.
Se l’esecuzione non è appropriata, il movimento è Se l’esecuzione non è appropriata, il movimento è
eseguito una seconda ed, eventualmente, una terza eseguito una seconda ed, eventualmente, una terza
volta. volta.
Se l’esecuzione è corretta alla prima prova, riceve 3 punti, Se l’esecuzione è corretta alla prima prova, riceve 3 punti,
se alla seconda 2 punti, se alla seconda 2 punti,
se alla terza 1 punto, se alla terza 1 punto,
se anche la terza è fallita, 0 punti.se anche la terza è fallita, 0 punti.
Il punteggio massimo è 24. Il punteggio discriminante un Il punteggio massimo è 24. Il punteggio discriminante un
rendimento normale da uno patologico è di 20. rendimento normale da uno patologico è di 20.

27. Aprassia bucco-Aprassia bucco-
faccialefacciale
Le prove sono in tutto otto: Le prove sono in tutto otto:
1.1.soffiare, soffiare,
2.2.fischiare,fischiare,
3.3.fare una pernacchia,fare una pernacchia,
4.4.dare un bacio, dare un bacio,
5.5.aprire a schiocco le labbra, aprire a schiocco le labbra,
6.6.muovere ripetutamente la lingua contro i denti, muovere ripetutamente la lingua contro i denti,
7.7.schioccare la lingua contro il palato imitando il schioccare la lingua contro il palato imitando il
trotto del cavallo, trotto del cavallo,
8.8.raschiarsi la gola. raschiarsi la gola.

28. Aprassia bucco-Aprassia bucco-
faccialefacciale
Tale disturbo è associato a lesioni del Tale disturbo è associato a lesioni del
lobo frontale di sxlobo frontale di sx
Spesso sono associati ad afasia, in Spesso sono associati ad afasia, in
particolare alla difficoltà particolare alla difficoltà
dell’articolazione linguisticadell’articolazione linguistica

29. Riabilitazione sì o no?Riabilitazione sì o no?
Potenzialmente l’aprassia può avere impatto negativo su:Potenzialmente l’aprassia può avere impatto negativo su:
–autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL) autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL)
–scelta e corretto uso di oggetti/utensiliscelta e corretto uso di oggetti/utensili
Il trattamento dell’Aprassia dovrebbe far parte Il trattamento dell’Aprassia dovrebbe far parte
del piano di trattamento di riabilitazionedel piano di trattamento di riabilitazione

30. APRASSIA: RiabilitazioneAPRASSIA: Riabilitazione
Non esiste una metodica universalmente accettata, ne Non esiste una metodica universalmente accettata, ne
esistono diverse esistono diverse
Tipicamente 2 gli approcci:Tipicamente 2 gli approcci:
1.1.SOSTITUTIVOSOSTITUTIVO : le funzioni risparmiate : le funzioni risparmiate
possono vicariare la funzione compromessa possono vicariare la funzione compromessa
mediante strategie alternative di compensomediante strategie alternative di compenso
2.2.RESTITUTIVO:RESTITUTIVO: la funzione perduta viene la funzione perduta viene
allenata per riportarla il più possibile a efficienza allenata per riportarla il più possibile a efficienza
pre-morbosapre-morbosa

31. Sebbene i risultati siano incoraggianti, i Sebbene i risultati siano incoraggianti, i
miglioramenti ottenuti tendono a limitarsi miglioramenti ottenuti tendono a limitarsi
alla specifica attività riabilitata, c’è infatti un alla specifica attività riabilitata, c’è infatti un
miglioramento della prestazione motoria per miglioramento della prestazione motoria per
gli items trattati. gli items trattati.
Non si riscontra una generalizzazione dei Non si riscontra una generalizzazione dei
benefici ad altre attivitàbenefici ad altre attività
APRASSIA: RiabilitazioneAPRASSIA: Riabilitazione

32. Allora: Allora:
non c’è recupero spontaneo senza riabilitazione non c’è recupero spontaneo senza riabilitazione
specificaspecifica
I deficit aprassici sono suscettibili di trattamento I deficit aprassici sono suscettibili di trattamento
Il trattamento dovrebbe essere ritagliato sui Il trattamento dovrebbe essere ritagliato sui
bisogni e desideri dei pazienti e loro familiari, e bisogni e desideri dei pazienti e loro familiari, e
dovrebbe essere il più possibile vicino alla dovrebbe essere il più possibile vicino alla
routine della vita del pazienteroutine della vita del paziente
APRASSIA: RiabilitazioneAPRASSIA: Riabilitazione

33. Prospettive FutureProspettive Future
Come in altri settori della riabilitazione
cognitiva, anche per quanto riguarda
le aprassie sarebbe importante
sviluppare strumenti adeguati di
valutazione e metodi efficaci

34. Prospettive FutureProspettive Future
La riabilitazione purtroppo non segue i
progressi della neuropsicologia
cognitiva
Molti neuropsicologi sono interessati
alla ricerca della diagnosi, pochi
considerano la riabilitazione un campo
d’indagine attraente.

35. Sarebbe importante Sarebbe importante
e utile e utile
se noi giovani se noi giovani
intraprendessimointraprendessimo
ricerche nel settore ricerche nel settore
riabilitativoriabilitativo