La entrada laparoscópica

PRESENTACIÓN SOBRE LAS EVIDENCIAS ACTUALES EN LA ENTRADA CON INSTRUMENTOS PARA LA CREACIÓN DEL NEUMOPERITONEO EN LAPAROSCOPIA

1. Francisco Márquez Maraver La entrada laparoscópica: evitando complicaciones Revisión de los métodos de realización del neumoperitoneo en LAPAROSCOPIA

2. Evidencias a favor de la vía laparoscópica LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA RR riesgo global de cualquier complicación 8.9% 15,3% 0,63; 95% CI 0,5-0,7 Complicaciones Mayores 1,4% 1,4% 1; 95% CI 0,5-1,7 Complicaciones menores 7,5% 13,8% 0,6; 95% CI 0,5-1,7 Mortalidad estimada 1/100000 Ahmad G, Duffy JMN, Phillips K, Watson AJS. Laparoscopic Entry Techniques. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD006583. Vilos GA, Ternamian A, Dempster J, Laberge Py. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, and complications. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:433-65.

3. Cuál es el reto?¡?! El acceso al abdomen a través de pequeñas incisiones se asocia a PELIGROS DURANTE LA ENTRADA

4. Complicaciones derivadas de la entrada MAYORES Lesiones Intestinales o visceral 1,8% Lesiones Vasculares 0,9 % Mortalidad del 9 al 17 % Makai G, Isaacson K. Complications of gynecologic laparoscopy. Clin Obstet Gynecol 2009;52:401-11 Magrina J. Complications of laparoscopic surgery.Clin Obstet Gynecol 2002;45:469-80. Insuflación extraperitoneal (20/1000) Neumoomento Port site complicaciones 2,1/1000 Infección Sangrado Hernia Metástasis Menores

5. ¿Cuáles son esos riesgos ? Enfisema PREPERITONEAL : ¡¡Hasta 3-4 litros puede alojar !! (Hjipercapnia y aumento de la presión) Neumoomento (aumento de la presión) Sangrado de la pared abdominal por lesión de arte teoría epigástrica inferior o sus ramas (corrección: sonda de Foley o puntos) Lesión de grandes vasos (trayecto distal de la aorta abdominal, los vasos iliacos primitivos, la vena cava inferior, las venas iliacas y los vasos mesentéricos) Perforación de visceral abdominal (estomago, intestino, vejiga urinaria...) Metástasis "port Site". : 1-2% Hernias incisionales (factores de riesgo)

6. El riesgo de complicaciones derivadas de la entrada ha permanecido IGUAL a lo largo de los últimos 25 años!!!

7. >50% de las complicaciones mayores ocurren durante la ENTRADA INICIAL EN EL ABDOMEN ¿Cómo podemos evitar estas complicaciones

8. Sabiendo que la inserción de trócares principales o auxiliares También tienen riesgos...

9. 3 Métodos de entrada inicial para realización del neumoperitoneo Con aguja de Veress Entrada directa ciega del trócar Entrada abierta (Hasson) Trócar desechable protegido Trócar de expansión radial Sistemas de entradas visuales Puerto de entrada único

10. Técnicas de entrada Técnica cerrada Con Agua de Veress Con trócar directo Con trócar de expansión radial Técnica abierta Incisional Con trócar de Hasson de balón Con trócar fijado a puntos Con visión directa Trócar de visión directa. (Optiview, Visiport) Con trócar de Ternamian Endo Tip Puerto de entrada único

11. CONSEJOS BÁSICOS Y TRUCOS Incisión umbilical transversal o vertical (preferiblemente a la izquierda) SUFICIENTEMENTE GRANDE para acomodar fácilmente el primer trócar No incidir profundamente en la pared abdomina con el bisturí (se evita lesiones vasculares e intestinales) Exigir una buena relajación de la pared abdominal antes de la inserción de la aguja de Veress o del trócar

12. Técnica con Aguja de Veress Popularizada por Raoul Palmer (1947) Sitio usual de inserción: OMBLIGO SITIOS ALTERNATIVOS: Punto de Palmer, Transuterino, Trans-fondo de saco vaginal Permanece como la técnica mas usada por ginecólogos

13. Punto umbilical o punto de Palmer Técnica de inserción de la aguja de Veress (a.v.) 1. Incisión de la piel con bisturí 2. Introducir la a.v. Hasta contactar con la fascia en un ángulo de 90° 3. Traicionar de la pared abdominal hacia arriba cogiendola por debajo del ombligo 4. Empujar la a.v. Hasta introducirla en la cavidad abdominal con dirección a la pelvis con la válvula de insuflacion abierta 5. En ombligo se producen dos saltos (fascia anterior y posterior fusionadas y peritoneo) y en p. De Palmer 3, fascia anterior y posterior y peritoneo)

14. PROHIBIDO MOVER LA A.V. DE UN LADO A OTRO. LA CONSECUENCIA ES QUE UNA PUNCIÓN DE 1'6 mms. (diámetro de la punta) PUEDE PROVOCAR UNA LESIÓN DE 1 cm VÍSCERA O VASO SANGUÍNEO PUNCIONADO ACCIDENTALMENTE Vilo G., JOGC, 2007

15. ¿Son útiles las pruebas de seguridad en A.V.? La constatación de una presión intraabdominal < 10 mm Hg tras la insercion de la a.v., es EL ÚNICO INDICADOR SEGURO del correcto emplazamiento Otros tests tienen MUY POCA UTILIDAD: Escuchar el "Click" Test de aspiración Test de la instilación de suero Test de la recuperación Test de la gota de suero TBJMIS, 2006 Jiang X., 2012 Baja sensibilidad y bajo valor predictivo

16. ¿Cuanto neumoperitoneo? la presión intraabdominal máxima prefijada De la relajación anestésica conseguida Morfotipo del paciente La cantidad de CO2 insuflada dependerá de...

17. Prefijar la precio de entrada en > 20 mm Hg , ¿es mejor? Mayor cantidad de CO2 intraabdominal Se reduce el riesgo de lesión vascular o de asas en pacientes sin historia de adherencias Una alta presión transitoria produce alteraciones hemodinámicas sin repercusión clínica en la salud de la paciente Establecer una hiperpresion transitoria al insertar el primer trócar umbilical a ciegas (sin Trendelemburg)

18. ¡¡2 PROBLEMAS!! Adherencias periumbilicales Fallos en la primera entrada

19. Adherencias periumbilicales En total de laparoscopias, Se han reportado aproximadamente una incidencia de aproximadamente un 10 % adherencias periumbilicales...INDEPENDIENTEMENTE DE LA TÉCNICA DE ENTRADA UTILIZADA Grupo de estudio Incidencia de adherencias periumbilicales (%) Adherencias severas con potencial riesgo de lesiones intestinales (%) Sin cirugía abdominal previa (n=469) 0,69 0,42 Con laparoscópica previa (n= 125) 1,6 0,8 Laparotomia horizontal previa (n=131) 19.8 6,87 Laparotomia longitudinal previa (n= 89) 51,7 31,46 Alain J.M Audebert, Victor Gomel Fertility and Sterility, Volume 73, Issue 3, March 2000

20. Fallo en la entrada con a.v. El riesgo durante la entrada crece con el NÚMERO DE INTENTOS NÚMERO DE INTENTOS Riesgo de complicaciones (%) 1 0,8-16,3 2 16,3-37,5 3 44,4-65 4 84,6-100 Richardson , Gynecol Endosc, 1989 , Tyon , J.Minimal inv Surg Gynecol, 2006

21. ¿SOLUCIÓN?: PUNTO DE PALMER Localización A 3 cm por debajo del borde subcostal izquierdo en la línea medioclavicular Riesgo CASI DE 0 DE LESIÓN DE GRANDES VASOS INDICACIONES: 1 . Sospecha o conocimiento de presencia de adherencias umbilicales 2. Tras dos intentos fallidos en ombligo 3. Si hay Hernia umbilical 4. Pacientes muy delgadas Palmer, 1974 Vilos, 2007 ATENCIÓN: CONTRAINDICACIONES Antecedentes de cirugías gástricas o esplénicas Hepatoesplenomegalias Hipertensión portal Masas gastro-pancreáticas ¡Ojo!: Vaciar estómago

22. Técnica de entrada por punto de Palmer

23. Hasson,1971 Entrada laparoscópica abierta: Técnica de Hasson 1.- MENOS EMBOLISMO GASEOSO 2.- MENOS RIESGO DE INSUFLACIÓN PREPERITONEAL 3.- POSIBLEMENTE, MENOS RIESGO DE LESIÓN VASCULAR Usar en: 1.- cicatrices previas 2.- pacientes muy delgadas 3.- pacientes musculosos 4.- niños

24. Técnica de Hasson

25. TÉCNICA DE HASSON: desventajas Pérdida continua y constante de CO2 (puede evitarse parcialmente con Trócar de Balón) Necesidad de una incisión más grande Mayor tiempo para llegar a la INSUFLACIÓN completa NO ELIMINA EL RIESGO DE LESIÓN INTESTINAL

26. Descrita por DINGFELDER EN 1978 TÉCNICA DE LA ENTRADA DIRECTA VENTAJAS: 1.-Menos INSUFLACIÓN PREPERITONEAL 2.-Menos lesión intestinal 3.- Menos embolismo por CO2 4.- Mucho más rápida Muy poco usada por GINECÓLOGOS

27. Impactar la fascia en un ángulo de 90º Tirar hacia arriba de la pared abdominal por debajo del ombligo Insertar el trócar en la cavidad abdominal mediante un empuje suave (con la conexión a la INSUFLACIÓN abierta) y hacia la pelvis TÉCNICA DE LA ENTRADA DIRECTA

28. ¿Y qué dice la evidencia? LA PERCEPCIÓN ES ACTIVA

29. Estudio Complicaciones menores (%) Tiempo de inserción (min) Veress (n=141) Directa (n=111) Valor de p Veress (n=141) Directa (n=111) Valor de p Byron (RCT) 11,3 2,7 <0,05 5,9 2,2 <0,01 Estudio Lesiones intestinales (%) lesiones Vasculares (%) Veress (n=134,91) Abierta (n=21,59) Directa (n=16,7) Veress (n=134,91) Abierta (n=21,59) Directa (n=16,7) Molloy (Revisión) 0,04 0,11 0,05 0,04 0,01 Byron JN, Surg Gynecol Obstet, 1998 Molloy D, Aust NZJ Obstet Gynecol, 2002 A. Veress vs entrada directa del trócar

30. Revisión sistemática de la "Cochrane" La entrada directa del trócar es más RÁPIDA Y SEGURA La INSUFLACIÓN con AGUJA DE Veress se asocia a... Mas fallos en la entrada Mas INSUFLACIÓN extraperitoneal Mas lesiones del omento Ahmed,2012

31. Ahmed, 2012 La entrada abierta se asocia a una significativa reducción de fallos en la entrada sin diferencias en el índice de complicaciones intestinales y vasculares DRON: PEQUEÑO F-16: GRANDE AGUJA DE VERESS: PEQUEÑA TRÓCAR DE 10 MM : GRANDE

32. Trócares con punta protegida vs convencionales Introducidos en 1984 con la intención de disminuir las lesiones a órganos intrabdominales Nezhat, Obstet Gynecol, 1991 NO HAY EVIDENCIA DE UN MENOR NÚMERO DE COMPLICACIONES MAYORES durante el acceso laparoscópico

33. TRÓCARES DE EXPANSIÓN RADIAL Introducido en 1991 para disminuir el trauma a los tejidos Consisten en una Aguja de Veress de 1,9 mm rodeada de una manga de polímero expansible Tras la inserción de la aguja y tras la INSUFLACIÓN, se retira la aguja y se sustituye por un trócar cónico a traumático que expande el polímero hasta 12 mms VENTAJA: Se elimina los trócares con puntas afiladas DESVENTAJAS: la fuerza de entrada es MAYOR que con los trócares desechables Ahmed, 2012 NO HAY EVIDENCIA DE QUE CON EL USO DE LOS "TER" SE CONSIGA UNA MENOR INCIDENCIA DE COMPLICACIONES MAYORES SI SE OBSERVA UN MENOR SANGRADO EN EL LUGAR DE LA INSERCIÓN

34. Entrada con visión directa: - Trócar óptico (Optiview y Visiport). -Ternamian EndoTIP (Endoscopic Treaded Imaging Port) >La introducción del trócar con el laparoscopio en su interior, permite obtener una imagen de las diversas capas de la pared abdominal, a medida que se van atravesando > El uso de este tipo de trocares no disminuye la tasa de lesiones vasculares, viscerales o intestinales >Algunos requieren neumoperitoneo previo con aguja de Veress >a veces hace falta una considerable fuerza de presión perpendicular en los tejidos > la imagen de los tejidos se en distorsionadas Vilos, 2007

35. "SPLS": single port laparoscopic surgery No hay diferencias con la laparoscopia convencional en complicaciones postoperatorias, dolor postoperatorio, estancia hospitalaria y resultados cosméticos Principal VENTAJA: ausencia de puertos auxiliares Reducción de complicaciones por dichos trócares (sangrado epigástrica, infección, hematoma, o hernias)

36. Prevención de complicaciones al insertar trócares auxiliares Visualización de ramas auxiliares de los vasos epigástricos por transiluminación (64%) Visualización laparoscópica directa del tronco epigástrico principal (46%) Inserción perpendicular bajo visión directa y una vez superado el peritoneo se debe dirigir a la pelvis No olvidar el sondaje vesical, sobre todo antes de la inserción del trócar suprapúbico

37. Situaciones especiales

38. Embarazo el acceso inicial puede realizarse con la técnica abierta, aguja de Veress o trócar óptico, según la experiencia del cirujano y siempre que para su ubicación se eleve la pared abdominal y se tenga en cuenta la altura uterina antecedentes de cirugías previas usar presiones bajas

39. Cicatriz de laparotomía Media Cualquiera técnica usada debe emplazarse a distancia de la cicatriz La más segura: Usar el Punto de Palmer y mediante entrada abierta.

40. Obesidad mórbida Recomendado: Entrada abierta Uso de punto de Palmer La entrada directa se asocia a un tiempo operatorio mas corto y a menos complicaciones derivadas de la INSUFLACIÓN (embolismo gaseoso incluido .) Entrada con visión directa: Menos tiempo de entrada, menor sangrado y ligeramente menos complicaciones viscerales y vasculares

41. Pacientes muy delgadas Recomendado: Entrada abierta Punto de Palmer ¡¡Gran riesgo de lesiones vasculares!!

42. Extracción de piezas Por Vagina Por fondo de saco vaginal Por Incisiones Abdominales. Por Vainas del Trocar. Usando Bolsas. Usando MORCELADOR

43. Complicaciones de la extracción 1. Pérdida de la pieza en la cavidad abdominal Evitar manteniendo la pieza en una región fácilmente accesible como la plica vesicouterina o el fondo de saco de Douglas. En caso de producirse, irrigaremos profusamente la cavidad abdominal y pondremos a la paciente en posición de antiTrendelenburg, 2. Infección de la herida. evitar usando endobolsas. 3. Implantación del tumor en el orificio de los trócares, evitar usando endobolsas 4. Daño visceral: evitar manteniendo en todo momento un correcto control visual. durante la extracción

44. MORCELADOR: ¿si o no? Seidman et al, en su estudio de 1091 morcelaciones de útero,: "... riesgo de diseminar una neoplasia maligna no esperada, con un aparente incremento asociado de la mortalidad mucho más alt..." Serrano et al "... aumento en el riesgo de recidiva (2-4 veces), un acortamiento del intervalo de recaída del tumor y un marcado aumento del riesgo de recidiva peritoneal..."

45. MORCELADOR: ¿si o no? La incidencia anual del leiomiosarcoma es de 0.64 por 100.000 1/350 mujeres sometidas a histerectomía o miomectomía tendrán un leiomiosarcoma oculto Pero...¿hay modo a priori de saber si el tumor podría se maligno?.... no existe un método definitivo para discriminar entre una neoplasia benigna y otra maligna de forma previa a su resección quirúrgica

46. Dos premisas importantes Usar bolsas de protección ante la más mínima sospecha de malignidad Informar a la mujer del riesgo de diseminación si al final el tumor es maligno

47. ¿Qué dice la SEGO? En conclusión, el hallazgo de lesiones malignas ocultas es extremadamente bajo, especialmente en edad reproductiva. Una revisión crítica de la literatura avala que la morcelación uterina puede realizarse de manera segura y eficaz por cirujanos experimentados y en pacientes seleccionadas. Todas las formas para la extracción de la pieza quirúrgica tienen sus riesgos y beneficios y no hay un solo método útil para todas las pacientes. Por lo tanto, todos los métodos posibles de extracción deben permanecer disponibles para que los profesionales escojan el mejor para cada caso

48. Conceptos para llevar a casa Ninguna técnica de entrada está exenta de complicaciones La técnica de entrada abierta se asocia a una considerable reducción del número de fallos en la entrada La técnica de entrada directa es la más rápida y segura de las técnicas de entrada ciegas, infrautilizada por los ginecólogos. NO hay evidencia de que cualquier técnica de entrada o. Instrumento especial disminuyan el riesgo de lesiones vasculares o de órganos. Especial cuidado hay que tener en determinadas condiciones especiales

49. La mejor forma de evitar complicaciones es ESTUDIAR, ENTENDER Y USAR CON CONFIANZA Y SIN ABUSAR aquella técnica con la que nos encontremos mas confortable su seguros

50. GRACIAS