Laringoespasmo, broncoespasmo y TE.pptx

Es una presentación que contiene los temas de laringoespasmo , broncoespasmo y técnica de extubacion

1. Laringoespasmo ANGEL PEREZ GUZMAN ANGEL R1A

2. Introducción Es una emergencia de la vía aérea, es responsable de un número importante de complicaciones en el niño que van de leves a graves. Es un reflejo de cierre protector de la glotis

3. Introducción El Laringoespasmo (LEP) se define como el cierre sostenido de las cuerdas vocales. Se trata de un reflejo protector primitivo de la vía aérea (VA) que ocurre para protege contra la aspiración pulmonar

4. En algunas situaciones el espasmo muscular se mantiene mientras el estímulo que lo causal persista, sin embargo una característica del LEP es que el cierre de la VA se mantiene, aún después de desaparecer el estímulo causal inicial.

5. Epidemiologia Su incidencia varía dependiendo del autor citado,  Olsson and Hallen  por ejemplo mencionan una incidencia del 1% en adultos y niños . Pero en realidad la incidencia se duplica en niños lactantes y escolares y se triplica en menores de tres meses de edad .

6. El LEP puede resultar en una complicación severa para la vida, y es una causa importante de paro cardiaco en el paciente pediátrico, que incluye: H ipoxia severa (61 %) Bradicardia (6 %) Edema pulmonar obstructivo (4 %) Paro cardiaco (0.5), aspiración pulmonar (3 %) Arritmias y muerte . El 40% de las obstrucciones de la VA son secundarias a LEP.

7. Mecanismo de producción del LEP En el LEP pueden estar involucrados, músculos laríngeos, cuerdas vocales verdaderas y falsas. La mayoría de los reflejos laríngeos son producidos por la estimulación de las fibras aferentes contenidas en la rama interna del nervio laríngeo superior.

8. Fisiopatología En 1956 Fink y colaboradores proponía dos fases de este mecanismo: primero, de obturación de las cuerdas vocales verdaderas , y segundo el de válvula, realizado por las cuerdas vocales falsas y tejido supraglótico (este último depende del acortamiento del músculo tiroideo y de la musculatura extrínseca, especialmente al músculo tiroideo. Además de la contracción de los músculos tiroaritenoideo (aductor de la glotis y ubicado en el interior de las cuerdas vocales)), cricoaritenoideo lateral (constrictor de la laringe) y cricotiroideo (tensores de las cuerdas vocales)

9. Edema agudo pulmonar  Si el paciente intenta respirar contra la glotis cerrada puede ocurrir tironeamiento de la laringe, se generar por parte del paciente una importante presión intrapleural negativa que puede llevar al edema pulmonar (edema pulmonar no cardiogénico o por presión negativa.

10. Factores de riesgo Tradicionalmente los factores de riesgo para LEP pueden ser clasificados dentro de tres categorías.

11. Diagnostico

12. Obstrucción

13. El manejo del LEP PREVENTIVO E l reconocimiento de todos aquellos factores de riesgo Las técnicas de inducción con grandes bolos de inhalados y oxígeno con la finalidad de hacer una inducción rápida de menos de 40 segundos, puede resultar en LEP

14. OPIODES El pretratamiento con morfina o fentanilo parece que disminuye la incidencia de tos e irritación de la VIA AREA al menos en un 10% .

15. PROPOFOL Inductores endovenosos como propofol , produce una depresión del reflejo laríngeo. una pequeña dosis subhipnótica de entre 0.25 y 0.8 mg/kg es suficiente. Los efectos secundarios son relativamente benignos

16. succinilcolina Es considerada como el estándar de oro para resolver esta complicación. Dosis muy bajas de succinilcolina como 0.1 mg/kg han sido reportadas para romper eficientemente el LEP, a esta dosis se preserva la ventilación durante situaciones de urgencia. SE DEBE ADMINISTRAR ATROPINA SIEMPRE Como alternativa se usa rocuronio a 1.2 mg por vía endovenosa

17. ATROPINA El uso de atropina es controversial, reduce la frecuencia de LEP por su efecto antisialogogo al reducir la cantidad de secreciones de la faringe . Sin embargo resulta molesto para el niño la sequedad de boca intensa, el aumento de la frecuencia cardiaca, y de la temperatura corporal, además del consumo mayor de oxigeno cardiaco

18. OTROS MEDICAMENTOS Entre los medicamentos más usados y efectivos tenemos la aplicación de lidocaína 1 a 2 mg/kg , puede funcionar tanto preventivo como correctivo del LEP Se utiliza dos minutos antes de la entubación la lidocaína actúa a nivel central e incrementa la profundidad anestésica .

19. SULFATO DE MAGNESIO La administración de sulfato de magnesio 15 mg/kg i.v , antes de la intubación de la tráquea, ha resultados en una disminución de la incidencia de LEP en niños postamigdalectomisados . El efecto protector del magnesio parece estar en relación principalmente con la relajación del musculo y al aumento en la profundidad anestésica

20. ASPIRACION Desde luego que incluye remover cualquier posible causa desencadenante, como secreciones y sangre, hasta estar seguro de que la laringe se mantiene completamente limpia.

21. Técnica de “no Touch ” Es una técnica de extubación con el paciente despierto, la cual consiste en aspirar cualquier tipo de secreción aun con el paciente en un buen plano anestésico colocar al paciente en cualquiera de los decúbitos laterales, acto seguido descontinuar la anestesia, hasta que el paciente despierte por completo y entonces retirar el tubo traqueal en forma suave sin producir sobresaltos y sin estimular la laringe y solo ventilar con oxígeno al 100% con mascarilla facial

22. Esta maniobra sugiere que el tubo traqueal sea retirado mientras los pulmones sean inflados por presión positiva, lo cual disminuye la respuesta aductora de los músculos laríngeos y con ello reduce la incidencia de LEP .

23. Maniobra Rosado-Blanco E s un procedimiento empírico que consiste en aplicar movimientos laterales del cartílago tiroideo y cricoides. Se coloca el dedo pulgar del lado derecho de la tráquea, el dedo índice y dedo medio del lado contra lateral. dando masaje suave, firme, suficiente y efectivo de la línea media de la tráquea, hacia la derecha y la izquierda, cinco veces hacia cada lado  ** Medico Anestesiólogo Pediatra. Hospital Unidades Médicas de Alta Especialidad de Gineco -Pediatría 48, León Guanajuato, México Figura 1: maniobra que busca la relajación muscular del músculo tiroaritenoideo

24. Se espera diez segundos y si no hay respuesta, se repite nuevamente hasta dos o tres veces la misma maniobra, buscando la respiración espontánea del paciente y por consiguiente mejorar la saturación. Figura 2: Movimiento Lateral a la izquierda y derecha, en sesiones de cinco movimientos a cada lado.

25. TRATAMIENTO Siempre se recomienda la colocación de la cánula de  Guedel , aspiración suficiente de la boca y faringe, así como mascarilla con aporte de oxígeno al 100%, con hiperextensión del cuello, (maniobra  Esmarch-Heiberg ) . Esta maniobra podrá repetirse dos o tres veces antes de pensar en usar presión positiva con el sistema de ventilación y su reservorio, o el uso de fármacos  , como propofol , lidocaína, succinilcolina o la reintubación del paciente. Medico Anestesiólogo pediatra del Hospital General Regional No.1. Lic. Ignacio García Téllez. Instituto Mexicano del Seguro Social. Mérida Yucatán, México. [email protected]

26. Otras maniobras La primera maniobra es hacer una presión gentil en la línea media del tórax, tratando de hacer una presión a la expulsión de aire atrapado en tórax y permitir la apertura de las cuerdas vocales que funcionan con apertura unidireccionalmente . Es decir que con esta maniobra se forza la apertura de la glotis al incrementar bruscamente la presión intratorácica , permitiendo la respiración o estimulando el reflejo vagal de Hering-Breuer .

27. Maniobra de Larson Se trata de una maniobra bilateral que consiste en hacer presión sobre las apófisis mastoides a nivel de los procesos estiloides, entre la rama posterior de la mandíbula y el proceso mastoideo anterior, con una pequeña fuerza vigorosa dolorosa, que rompe el LEP por la presencia de dolor, que relaja las cuerdas vocales. Al mismo tiempo que se desplaza la mandíbula hacia adelante y arriba

28. Broncoespasmo

29. DEFINICION contracción anormal del músculo liso de los bronquios, que resulta en un estrechamiento y obstrucción aguda de la vías respiratorias . Es un estrechamiento del diámetro bronquial temporal causado por la contracción de los músculos en las paredes de los pulmones y por la inflamación de la mucosa pulmonar Broncoespasmo en Anestesia REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (611) 421 - 424, 2014

30. Mecanismo Eventos producidos en el broncoespasmo son mediados por el sistema autónomo, específicamente el sistema parasimpático La acetilcolina es el neurotransmisor principal del sistema parasimpático, este neurotransmisor es liberado ante la estimulación del nervio vago . La acetilcolina al unirse a los receptores muscarinicos M3 del musculo liso bronquial , produce la contracción. Broncoespasmo en Anestesia REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (611) 421 - 424, 2014

31. CAUSAS El asma bronquial o el EPOC, que cursan con hiperreactividad de la via aérea, o deberse a anafilaxia INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS SUPS Ocurre con igual frecuencia en la inducción y el mantenimiento. La irritación de la vía aérea es la causa más común en la inducción, y puede deberse a una inadecuada profundidad anestésica, o a agentes volátiles y endovenosos en inducción rápida Broncoespasmo en Anestesia REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (611) 421 - 424, 2014

32. MEDICAMENTOS Durante el mantenimiento, puede deberse a drogas capaces de liberar histamina, o reacciones alérgicas o anafilácticas producto de transfusiones de derivados sanguíneos.

33. DIAGNOSTICO El broncoespasmo producido durante la inducción es comúnmente ocasionado por la irritación de la vía aérea generalmente asociado a la intubación . Durante el estado de mantenimiento de la anestesia, el broncoespasmo se asocia a reacciones alérgicas severas como la anafilaxia.

34. CUADRO CLINICO Se caracteriza por sibilancias , que pueden estar ausentes si es muy severo, espiración prolongada, aumento de la presión pico de la via aérea y las características imágenes capnográficas en aletas de tiburón.

35. TRATAMIENTO La escogencia del tratamiento va a depender de la presencia de enfermedad preexistente, las circunstancias responsables y la severidad de la condición .

36. TRATAMIENTO 1.- Excluir las causas mecánicas de sibilancias ( obstrucción del TE, intubación bronquialo esofágica, neumotórax ) 2.- Profundizar la anestesia con anestésicos volátiles que a su vez son medicamentos broncodilatadores o detener el estímulo quirúrgico . Nebulizar con agonistas B2 y esteroides. (salbutamol, bromuro de ipratropio )

37. TRATAMIENTO Lidocaína IV 1,5 mg/ kg (controversial; provee protección contra el broncoespasmo inducido por histamina ) Ajustar los parámetros del ventilador para obtener oxigenación adecuada Considerar bloqueador neuromuscular Corticoides IV ( hidrocortisona 2- 4 mg/kg) (4,5) Considerar extubación profunda, ssoporte ventilatorio postoperatorio

38. En el manejo ventilatorio: Un volumen tidal (VT) y Frecuencia Respiratorias (FR) bajos, proveen una prolongación del tiempo espiratorio, minimizando el atrapamiento aéreo y sus consecuencias hemodinámicas y baro trauma. Teniendo como objetivo una ventilación minuto de 100 mL /Kg y presión Plateu < 25 cm H2O, para así prevenir la hiperinflación dinámica severa

39. TECNICA DE EXTUBACION

40. PASOS Paso 1: Planificar de extubación . Paso 2: Preparar la extubación . Paso 3: Extubar . Paso 4: Cuidados post extubación – Recuperación y seguimiento. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

41. Paso 1: Planificar la extubación Debe planificarse la extubación antes de la inducción y ser revisado justo antes de extubar al paciente. Deben valorarse los factores de riesgo generales y de la VA.  Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

42. Bajo riesgo de extubación : Esta es una extubación de rutina, sin complicaciones. La VA era normal o no complicada durante la inducción y no han habido cambios durante la cirugí­a . Riesgo de extubación : Esta es una extubación con riesgo de complicaciones, en la que existen factores de riesgo en la VA que pueden ser: Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

43. 1.- Previas a la inducción , por acceso dificultoso de la VA, por ejemplo en Obesos, SAOS, pacientes con riesgo de aspiración. 2.- Por deterioro perioperatorio , por distorsión de la anatomí­a, hemorragia hematoma o edema ya sea debido a la cirugí­a a trauma o a factores no quirúrgicos. 3.- Acceso restringido a la VA , el manejo de la VA puede haber sido fácil en la inducción, pero puede ser complicado al momento de la extubación debido a que la movilidad de la cabeza y el cuello están restringidas, como en la fijación con halo, fijación mandibular con alambres, implantes quirúrgicos, fijación de columna cervical, etc Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

44. Paso 2: Preparar la extubación Esta evaluación deberí­a seguir una secuencia lógica : Ví­a Aérea : Es esencial saber si la ventilación con mascarilla será posible Laringe:  El test de fuga (desinflar el manguito del tubo) puede ser usado para valorar el calibre subglótico . Ví­a aérea baja : Es importante considerar los factores de riesgo en la ví­a aérea baja que pueden contraindicar la extubación , tales como el trauma en la VA, edema, infecciones y secreciones. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

45. El bloqueo neuromuscular deberí­a ser totalmente revertido para incrementar la probabilidad de una adecuada ventilación y recuperar los reflejos protectores de la VA y la capacidad para movilizar secreciones.  Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

46. Se deberá también optimizar la estabilidad hemodinámica y asegurar un adecuado balance hí­drico. Corregirse la temperatura, los electrólitos, el estado ácido““base , la coagulación. Administrar una adecuada analgesia. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

47. Evaluación final y optimización de los factores logí­sticos : La extubación es un proceso electivo y deberí­a realizarse de manera controlada y con la monitorización, el equipo y la ayuda que estaba disponible durante la inducción. La comunicación entre el anestesista, el cirujano y todo el equipo quirúrgico juegan un rol muy importante. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

48. Paso 3: Extubar Incrementar las reservas de oxí­geno (pre- oxigencación ) : Al igual que en la inducción es conveniente incrementar la FiO2 por encima de 0,9 y está recomendado utilizar FiO2 100% (aunque algunos estudios demuestran el incremento de atelectasias, la relevancia clí­nica aún no está determinada) . Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

49. Posición del paciente : No hay evidencia de la conveniencia de extubación en una u otra posición, aunque existe hoy en dí­a la tendencia a extubar en antitrendelemburg o semi -sentado, sobre todo en pacientes obesos. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

50. Aspiración:  El tejido blando de la orofaringe puede ser lesionado si se aspira sin visión directa, idealmente deberí­a usarse el laringoscopio para aspirar secreciones, sangre o detritus quirúrgicos de la orofaringe . Puede ser necesaria incluso la aspiración de la VA baja a través de catéteres bronquiales. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

51. Reclutamiento alveolar : Aunque las maniobras de reclutamiento pueden revertir las atelectasias (temporalmente), se ha visto que no tiene beneficio alguno en el postoperatorio Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

52. Evitar que el paciente muerda el tubo : La obstrucción del tubo y el esfuerzo inspiratorio, pueden provocar en pocos minutos edema pulmonar postobstructivo . Esto se puede evitar desinflando el manguito o la mascarilla larí­ngea, cuando el paciente obstruye la VA mordiendo el tubo. Pueden usarse tubos de guedel o gasas enrolladas para evitar que el paciente muerda el tubo. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

53. Paciente despierto La extubación con el paciente  despierto  es generalmente  más segura , ya que se recupera el tono de la VA y los reflejos de protección.

54. Paciente dormido La extubación con el paciente dormido es una técnica avanzada, y deberí­a estar reservada a pacientes en los cuales el manejo de la VA es fácil y en aquellos en los que el riesgo de aspiración no está incrementado. Reduce la incidencia de tos y los cambios hemodinámicos asociados, con la desventaja de el incremento de la incidencia de la obstrucción de la VA alta. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

55. Es posible disminuir el riesgo de obstrucción de la VA intercambiando el tubo por una mascarilla larí­ngea antes de la educción.

56. Intercambiar el tubo por una Mascarilla larí­ngea (maniobra de Bailey) : 1.- Administrar FiO2: 100% 2.- Evitar la estimulación de la VA: es esencial una buena profundidad anestésica o bloqueo neuromuscular. 3.- Aspirar secreciones. 4.- Insertarla ML deshinchada por detrás del tubo. 5.- Asegurarla posición de la ML. 6.- Inflar la ML. 7.- Desinflar el neumotaponamiento del tubo y retirarlo manteniendo presión positiva. 8.- Continuar con FiO2: 100%. 9.- Evitar la obstrucción de la ML por la mordida. 10.- Mantener al paciente en una posición adecuada. 11.- Continuar con la educción. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

57. Opiodes como el alfentanilo , fentanilo y morfina han sido usados para suprimir el reflejo de la tos. Actualmente , el  remifentanilo   es la droga de elección, pero requiere una administración cuidadosa Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

58. La lidocaí­na ha sido usada para reducir la tos, puede ser usada tópicamente durante la intubación o IV antes de la extubación Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

59. Otros agentes han sido usados para disminuir los cambios hemodinámicos y respiratorios asociados a la extubación , estos incluyen: bloqueadores de los canales de Ca, magnesio, clonidina , ketamina , B-bloqueantes, lidocaí­na . También está descrito el uso de corticosteroides para reducir el edema inflamatorio de la VA. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

60. La extubación con“  bajo riesgo “ 1.- FiO2: 100% 2.- Aspirar secreciones orofaringeas , ideal si se realiza bajo visión directa. 3.- Prevenir la oclusión del tubo por la mordida. 4.- Asegurar la correcta posición del paciente. 5.- Antagonizar el efecto residual de los BNM . 6.- Establecer una ventilación espontánea adecuada. 7.- Paciente despierto ( abre los ojos y obedece órdenes). 8.- Minimizar movimientos de cabeza y cuello. 9.- Aplicar presión positiva, deshinchar el neumotaponamiento y retirar el tubo. 10.- Administrar O2 al 100% y confirmar la permeabilidad de la VA y la adecuada ventilación. Continuar administrando O2 por mascarilla hasta la recupeación completa Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

61. PASO 4: Cuidados postextubación : Recuperación y seguimiento. Las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente no se restringen al postoperatorio inmediato . Debe administrarse oxí­geno durante el traslado a la sala de reanimación y debe considerarse la utilización de un monitor de transporte si la distancia es considerable o el paciente se encuentra inestable. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

62. Equipo y comunicación: Un equipo entrenado debe vigilar al paciente hasta que haya recuperado los reflejos de la ví­a aérea y se encuentre físicamente estable Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

63. Observación y signos de alarma:  La monitorización debe incluir: nivel de consciencia, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación periférica de oxí­geno, temperatura y evaluación del dolor . Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

64. Los signos de alarma se pueden dividir en: – Precoces (de la VA): Estridor, obstrucción, patrón respiratorio, agitación. – Derivados de la cirugí­a: Débito por drenajes, perfusión en los colgajos libres, sangrado en VA, formación de hematoma, inflamación en VA. – Tardí­os: Mediastinitis , lesión de la VA. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

65. Equipamientos y monitores: Un carro de VAD debe estar disponible. El paciente debe seguir monitorizado en la sala de recuperación y debe estar disponible un equipo de capnografí­a . Localización y transporte seguro:  Todas las extubaciones deben ser supervisadas por un anestesista y las extubaciones potencialmente peligrosas deben realizarse en el quirófano. Guí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea duranteGuí­as para el Manejo de la Ví­a Aérea durante la Extubación ““ Parte 2 by briseida arrázola cabrera la Extubación

66. COMPLICACIONES DE LA ESTUBACION OBSTRUCCION DE LA VIA AREA LARINGOESPASMO EDEMA DE PARTES BLANDA PARALISIS DE LAS CUERDAD VOCALES HEMATOMA TRAUMA LARINTRAQUEAL