LESION RENAL INTRINSECA univalle.2020 (1)-1.pptx

Nefrologia

1. LESION RENAL INTRINSECA UNIVALLE Dr. ARAUCO

2. INTRODUCCION Descartadas las causas prerrenales y post-renales de LRA, se debe pensar en daño intrínseco o parenquimatoso de los riñones. Se las estudia en función de la localización del daño anatomopatológico inicial en la nefrona: MICROVASCULAR: HTA nueva o acelerada, anemia hemolítica microangiopática. GLOMERULAR: HTA nueva o acelerada, sobrecarga de volumen, proteinuria, hematuria significativa con cilindros eritrocitarios. TUBULAR: Sedimento activo con cilindros tubulares y/o cristales. INTERSTICIAL: Presencia de piuria o cilindros de leucocitos.

3. LESION RENAL AGUDA MICROVASCULAR CAUSAS DE LESION RENAL AGUDA INTRINSECA SEGÚN LA LOCALIZACION DE LESION PRIMARIA MICROVASCULAR GLOMERULAR TUBULAR INTERSTICIAL Nefropatía Ateroembólica GMNRP Nefropatía por Cristales Nefritis Intersticial Aguda Hipertensión Maligna Riñón del Mieloma Neoplasias Malignas Infiltrativas Crisis Renal Esclerodérmica NTA Isquémica y Toxica Pielonefritis Aguda Síndrome Antifosfolipídico/ Preeclampsia/HELLP/ SUH/PTT Síndrome Antifosfolipídico/ Preeclampsia/HELLP/ SUH/PTT

4. NEFROPATIA ATEROEMBOLICA Oclusión de la microcirculación renal por la inflamación causada por depósitos de restos lipídicos. Existen 3 patrones: Agudo (35%), Subagudo (56%) y Crónico (9%). Se presenta sobretodo en ancianos blancos varones(4:1), entre los 60 y 70 años. Asociado a procedimientos vasculares aórticos y aortografías, causas de Ateroembolia extrarrenal.

5. NEFROPATIA ATEROEMBOLICA FISIOPATOLOGIA Existen ateroembolias espontáneas. Episodio precipitante que lleva a la desestabilización de la placa y a la siembra distal de lípidos. La desestabilización de la placa se produce por un traumatismo de la pared vascular durante una operación vascular o una técnica endovascular percutánea. También se ha propuesto que la anticoagulación y la administración de trombolíticos pueden tener una participación causal. El lípido se aloja en las arteriolas pequeñas y provoca la formación de un trombo, lo que produce isquemia distal e infarto.

6. ATEROEMBOLISMO RENAL DIAGNOSTICO CLINICO HALLAZGOS CLINICOS Y LABORATORIALES EN PACIENTES CON ATEROEMBOLISMO RENAL MUY FRECUENTES FRECUENTES HTA reciente, acelerada o lábil. Síntomas digestivos: Nauseas, dolor abdominal, hemorragia digestiva. Hallazgos cutáneos: cianosis o ulceración de los dedos o el escroto, livedo reticular en la espalda o las extremidades inferiores, nódulos y/o purpura. Hematuria microscópica. Proteinuria leve (raras veces en rango nefrótico). Estenosis arterial renal en estudios por imagen. Eosinofiluria mediante la Tinción de Hansel. Eosinofilia en sangre periférica. Elevación de VES – PCR. Elevación de marcadores de lesión orgánica: CPK, amilasa/lipasa, transaminasas. Biopsia de lesiones cutáneas puede tener un rendimiento diagnostico especialmente elevado.

7. ATEROEMBOLISMO RENAL TRATAMIENTO No existe ningún tratamiento que revierta la lesión hística, por lo que el tratamiento va dirigido a los mecanismos que producen la muerte: IAM, ICC, ECV, Isquemia Intestinal, con sus complicaciones de todas ellas. En la afectación multivisceral, evitar la anticoagulación adicional y las manipulaciones intravasculares. Controlar la HTA y la sobrecarga de volumen. Si TRR, considerar realizarla sin anticoagulación, si no es posible, emplear Diálisis Peritoneal. Soporte nutricional acorde a las demandas y la causa de la lesión.

8. ATEROEMBOLISMO RENAL EVOLUCION Y PRONOSTICO Tienen mal pronostico funcional y para la vida. 33 % de los pacientes dependerán de la Diálisis, por ERCT. 28 % se producirá la muerte, a 2 años de seguimiento.

9. CRISIS RENAL ESCLERODERMICA CARACTERISTICAS Se presenta en el 10 % de los pacientes con esclerodermia, 5 años tras el diagnostico. Son factores de riesgo: Afectación cutánea rápida, entornos fríos, raza negra, inicio de corticoides a dosis altas, uso de ciclosporina. Clínica distintiva: esclerodactilia, neumopatía intersticial, anti-Scl-70 o antipolimerasa de acido ribonucleico, 10 % normotensos. El tratamiento va dirigido a: Evitar isquemia renal por fármacos o depleción de volumen. Control de la P.A. y evaluar función renal según el riesgo.

10. S.A.F. MICROVASCULAR CARACTERISTICAS Se presenta en 25 % de los SAF primarios. Son factores de riesgo: estados procoagulantes, trombosis recientes, retiro de anticoagulación, embarazo, infecciones, cirugías y otros. La clínica: signos de SAF/LES, hay anticoagulante lúpico/anticuerpo Antifosfolipídico, trombocitopenia, atrofia cortical renal focal en USG. La evolución puede ser: crónica, aguda o fulminante (SAF catastrófico). El tratamiento va dirigido a: Evitar precipitantes, corregir el precipitante de inicio, anticoagulación, antiagregación plaquetaria, glucocorticoides. Catástrofe SAF: lo anterior + plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa.

11. SUH/PTT CARACTERISTICAS 11 casos por cada millón de personas y año. Factores de riesgo: Infecciones (toxinas Shiga, VIH, neumocócica), Fármacos(ACO, quinina, Inhib . De Calcineurina, quimioterapicos). Clinica : anemia hemolítica, trombocitopenia, fiebre, menos frec . HTA acelerada, actividad de ADAMST13 variable. Tratamiento: SUH típico- postenteritis (solo Tx . Sintomático), SUH atípico o PTT ( Tx . Sintomático + plasmaféresis), menos deseable corticosteroides .

12. PREECLAMPSIA/HELLP CARACTERISTICAS Se presenta en 5 % de los embarazos. Factores de riesgo: Preeclampsia previa o antecedentes familiares +, primigrávida, edades de menores de 18 y mayores de 40 años, gestación multifetal, nefropatía previa, HTA, DM, obesidad. Clínica: Elevación de la PA luego de la 20 semana de gestación, datos de sufrimiento fetal, reducción de TFG, proteinuria a rangos nefróticos. Tratamiento: Vigilancia estrecha del binomio hasta la madurez fetal, control de la HTA, inducir el parto si se alcanzó la madurez fetal o se produce Preeclampsia grave.

13. LESION RENAL AGUDA TUBULAR Dentro de estas se encuentran: NEFROPATIA POR CRISTALES. NEFROPATIAS POR CILINDROS DE MIELOMA. NECROSIS TUBULAR AGUDA.

14. NEFROPATIA POR CRISTALES Precipitación intratubular de diversos compuestos. La causa mas frecuente es la nefropatía del Síndrome de Lisis Tumoral (SLT), que incluyen la nefropatía aguda por acido úrico y por fosfatos. La formación de cristales se ve favorecido por 3 mecanismos: Concentración elevada de la sustancia en el liquido tubular. Tiempo de transito intratubular prolongado. Disminución de la solubilidad: dependientes del pH del liquido tubular distal. Compuestos con un pKa  7, tienden a precipitar con en orina acida. (acido úrico, oxalato de calcio, sulfonamidas, metotrexato y triamtereno). Compuestos con un pKa  7, tienden a precipitar en orina alcalina. (indinavir, fosfato cálcico)

15. NEFROPATIA POR CRISTALES PREVENCION Evitar la depleción de volumen y sobredosificación de fármacos. Establecer diuresis rápida. Alcalinización de la orina con bicarbonato o citrato. Acetazolamida si se produce alcalosis metabólica. No se recomienda acidificar la orina, para aumentar la solubilidad de los compuestos alcalinos.

16. NEFROPATIA POR CRISTALES DIAGNOSTICO Dolor lumbar, por deposito extenso de cristales. Nefrolitiasis, puede coexistir con el deposito intratubular de cristales (indinavir, sulfonamidas). Parestesias, letargo y tetania: en Hipocalcemia, por coprecipitación de calcio en la Nefropatía por fosfatos y oxalatos. Estado Confusional Agudo, alucinaciones y mioclonias, con concentraciones elevadas de Aciclovir en LRA. Nauseas, mucositis, exantema y trastornos neurológicos, con concentraciones toxicas de Metotrexato.

17. NEFROPATIA POR CRISTALES DIAGNOSTICO Sedimento urinario: hematuria, piuria, proteinuria leve. No tiene utilidad diagnostica independiente. Los túbulos obstruidos pueden no drenar al Colector, la ausencia de cristales no excluye una Nefropatía por cristales. La presencia de cristales no demuestra su participación patogénica. USG renal: riñones dilatados y ecogénicos, litiasis macroscópica coexistente. Biopsia renal: Diagnostico definitivo, muestra depósitos cristalinos en los túbulos distales, infiltrado intersticial circundante por la reacción de cuerpo extraño, datos de NTA. Birrefringencia dependiendo de la sustancia responsable.

18. NEFROPATIA POR CRISTALES TRATAMIENTO Suspender el fármaco responsable. Establecer un flujo urinario rápido, con expansión de volumen y uso racional de diuréticos. En casos de alcalinización de ácidos débiles, evitar una alcalosis grave. Inicio temprano de TRR, reduce rápidamente algunas sustancias (fosfatos, oxalato, Aciclovir). Pronostico renal relativamente favorable con todas esta medidas.

19. NEFROPATIA POR CILINDROS DE MIELOMA CARACTERISTICAS Mieloma múltiple: Neoplasia maligna de células plasmáticas, que da una producción excesiva de Inmunoglobulina Monoclonal, denominada proteína M. LRA intrínseca, producida por el componente de cadena ligera filtrado de la proteína M (proteína de Bence -Jones), que produce una lesión toxica y obstructiva en los túbulos. 30 % de los pacientes con Mieloma cursan con deterioro de la función renal. Se incrementan con depleciones de volumen inducidos por la hipercalcemia, hipotensión por las infecciones, enfermedades glomerulares, amiloidosis. El uso de bisfosfonatos cuando hay déficit de Vitamina D, empeora la función renal.

20. NEFROPATIA POR CILINDROS DE MIELOMA FISIOPATOLOGIA La propensión de las cadenas ligeras del Mieloma dependen de: Magnitud de la proteinuria de Bence -Jones + tendencia a agregarse con la proteína de Tom Horsfall . Lesión tubular proximal + disminución de volumen eficaz=mayor concentración de cadenas ligeras en el túbulo distal. CLINICA: Fatiga, dolor óseo con fracturas patológicas e infecciones recurrentes y anemia. Hipercalcemia-poliuria-depleción de volumen-disminución del FG.

21. NEFROPATIA POR CILINDROS DE MIELOMA DIAGNOSTICO Sedimento urinario: poco llamativo. Tira reactiva: poca proteinuria o N., porque esta prueba solo mide albuminuria. Electroforesis y la inmunofijación de proteínas de la orina: presencia de una cadena ligera monoclonal en casi todos los casos. La Paraproteína, en lugar de la inmunoglobulina completa. Ensayo de Cadenas ligeras libres séricas, para la detección de paraproteínas es mas sensible que las anteriores. Serie ósea: osteopenia, lesiones óseas en sacabocados. Biopsia de medula ósea: expansión clonal de células plasmáticas. Biopsia renal: definitivo, solo cuando se plantea la plasmaféresis y cuando pueda haber otros diagnósticos. Revisión conjunta entre Nefrólogo y Patólogo, del tejido biopsiado .

22. NEFROPATIA POR CILINDROS DE MIELOMA TRATAMIENTO Tratamiento sintomático y de la Neoplasia maligna (  de paraproteina). Corregir la volemia, la Hipercalcemia, las infecciones, evitar nefrotóxicos. Incierto la utilidad de diuréticos. Plasmaféresis: Nefropatía aguda por cilindros (contradictorio). La supervivencia de pacientes con Mieloma es de 3 a 4 años. La aparición de LRA en estos pacientes disminuye la supervivencia a la mitad. 40 % de los pacientes que han sobrevivido, logran dejar la diálisis.

23. LESION RENAL AGUDA INTERSTICIAL Incluyen: Nefritis Intersticial Aguda. Procesos malignos Infiltrativos. Pielonefritis aguda. La presencia de piuria y cilindros leucocitarios en el sedimento urinario, permite estrechar el diagnostico diferencial entre estas causas.

24. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA CARACTERISTICAS Reacción de hipersensibilidad que se caracteriza por inflamación en el intersticio renal, respetando los glomérulos. Representa el 10 % de los casos de LRA. La incidencia se incrementó, por la prescripción liberal y disponibilidad de nuevos fármacos. Las principales causas: 70 % fármacos, 15 % infecciones y enfermedades sistémicas, 10 % causas idiopáticas y 5 % otras patologias .

25. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA FISIOPATOLOGIA Lesión tubular de mecanismo autoinmunitario, por varios mecanismos: Mimetismo molecular de epítopos tubulares. Deposito de porciones inmunógenas del producto responsable en una localización especifica del riñón. Están implicadas la Inmunidad Celular (+ importante) y Humoral. Como las reacciones de hipersensibilidad no depende de la dosis, sino de la nueva exposición a compuestos con similar estructura química. La mayoría de las veces cursan con S.D.O.M.

26. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA DIAGNOSTICO Manifestaciones iniciales dependen de la causa y producto. Dolor lumbar o en flancos, hematuria macroscópica y oliguria, signos urinarios y otros de Hipersensibilidad (fiebre, exantema y artralgias). Relación temporal desde el inicio del fármaco y la aparición de LRA, con manifestaciones en las primeras 3 semanas. Con los AINES la duración del inicio se prolonga hasta 2 a 3 meses.

27. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA DIAGNOSTICO EGO: hematuria, piuria estéril, cilindros leucocitarios poco específicos, Eosinofiluria. La proteinuria leve es común, pero puede llegar a rango nefrótico asociados a AINES y GMN de cambios mínimos. USG: Riñones normales ó grandes, con ecogenicidad aumentada. Biopsia renal: definitivo-intersticio edematoso infiltrado por linfocitos T y macrófagos., tubulitis y necrosis tubular.

28. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA TRATAMIENTO Eliminación de la causa desencadenante. Combatir la reacción de hipersensibilidad: corticosteroides . Uso de inmunosupresores: Inhibidores de la Calceneurina , ciclofosfamida , MFM, azatioprina . El tratamiento sintomático mejora la calidad de vida, pero no la evolución de la enfermedad. El pronostico puede depender de la rapidez con la que se retire la causa desencadenante. Las concentraciones séricas de creatinina no se correlacionan con el pronostico renal a largo plazo.

29. NEOPLASIAS MALIGNAS INFILTRATIVAS CARACTERISTICAS La infiltración renal por células neoplásicas tiene lugar en las Leucemias, Linfomas linfoides y mieloides. Difícil de distinguir una LRA por infiltración leucémica de una SLT. El sedimento urinario poco especifico. USG: nefromegalia. Biopsia renal: intersticio invadido por células malignas con distorsión tubular. El tratamiento va dirigido a la Neoplasia maligna y evitar SLT.

30. PIELONEFRITIS AGUDA CARACTERISTICAS Reacción inflamatoria produce compresión de los vasos rectos, que proveen un soporte a los túbulos medulares y puede provocar necrosis papilar, por vasculopatía en el diabético. Factores de riesgo: pacientes con 1 solo riñón, pacientes receptores de un aloinjerto renal, pacientes con inmunosupresión. CLINICA: fiebre, escalofríos, lumbalgia, signos de irritación o no vía urinaria. EGO: bacteriuria, piuria, con o sin cilindros leucocitarios. USG: riñones aumentados de tamaño. Biopsia renal: infiltrado neutrófilo intenso del intersticio, microabscesos en las luces tubulares y necrosis papilar. TX. Antibioticoterapia según esquemas de protocolo.

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