Lesoes-do-Biceps-Distal-e-Triceps um relato

Lesoes-do-Biceps-Distal-e-Triceps um relato

1. Lesões do Bíceps Distal e
Tríceps
Uma revisão abrangente sobre diagnóstico, tratamento e técnicas cirúrgicas
para rupturas dos tendões do bíceps distal e tríceps.

2. Agenda
01
Introdução
Visão geral das lesões do bíceps distal e
tríceps
02
Bíceps Distal
Etiologia, anatomia, diagnóstico e
tratamento
03
Tríceps
Etiologia, anatomia, diagnóstico e
tratamento
04
Técnicas Cirúrgicas
Métodos de fixação e abordagens
05
Conclusão
Resultados e considerações finais

3. Introdução
As rupturas dos tendões do bíceps distal e tríceps são lesões relativamente incomuns que tipicamente ocorrem em homens de meia-
idade como resultado de carga excêntrica no tendão.
Perfil do Paciente
Predominantemente homens de
meia-idade (média de 47 anos)
Mecanismo
Carga excêntrica em tendão
enfraquecido
Tratamento
Conservador para baixa demanda
funcional; cirúrgico para a maioria
dos pacientes

4. Bíceps Distal: Epidemiologia
1,2
Incidência
1,2 em 100.000 pessoas
90%
Sexo
90% dos pacientes são
homens
47
Idade Média
47 anos

5. Fatores de Risco para Ruptura do Bíceps Distal
Tabagismo
Aumenta significativamente o risco de ruptura do
tendão, provavelmente através de um mecanismo de
redução da vascularidade
Esteroides
Demonstrado aumento significativo no risco de ruptura
do tendão
Fisiculturismo
Fator de risco independente para ruptura do tendão do
bíceps distal
Impacto Mecânico
Impacto mecânico repetido durante supinação e
pronação contribui para ruptura do tendão

6. Anatomia do Bíceps
Recentemente, Eames et al. sugeriram que há pouca
interdigitação dos ventres musculares e, embora os tendões
possam se fundir no lacerto fibroso, eles continuam alinhados
com seus respectivos ventres musculares.
Cabeça longa insere na parte proximal da tuberosidade
radial
Cabeça curta insere na parte distal da tuberosidade radial
Ambos os tendões inserem aproximadamente 24 graus do
ápice no plano axial

7. Função Biomecânica do Bíceps
Cabeça Curta
Flexor do braço mais forte e supinador
no antebraço pronado e neutro
Cabeça Longa
Com inserção ligeiramente posterior,
gera maior torque de supinação no
antebraço totalmente supinado
Resultado
Maior arco efetivo de supinação
facilitado pelas diferentes inserções

8. Apresentação Clínica: Ruptura do Bíceps Distal
Os pacientes tipicamente descrevem:
Dor súbita e severa na fossa antecubital durante carga
excêntrica máxima
Podem ouvir um estalo ou estalido
Pseudo-paralisia temporária do cotovelo
Dor e fraqueza na flexão e supinação do cotovelo contra
resistência
Equimose frequente sobre o aspecto medial do cotovelo
Contorno anormal do bíceps distal se o lacerto fibroso for
rompido

9. Teste do Gancho (Hook Test)
Desenvolvido por O'Driscoll et al. para confirmar o diagnóstico de ruptura do tendão do bíceps distal. Sensibilidade e especificidade
de 100% para rupturas completas em 33 pacientes.

10. Como Realizar o Teste do Gancho
Posicionamento
O paciente é solicitado a flexionar o
cotovelo a 90 graus e supinar
completamente o antebraço
Execução
O dedo indicador do examinador é
trazido do aspecto lateral da fossa
antecubital para "enganchar" o
tendão do bíceps
Interpretação
Se o tendão puder ser enganchado e
trazido para frente, o teste é intacto.
Se não houver estrutura semelhante a
um cordão, o teste é "anormal"

11. Diagnóstico por Imagem
Quando Solicitar Imagens?
Dada a alta especificidade do teste do gancho, imagens
geralmente não são necessárias para pacientes com teste
positivo para ruptura completa.
Indicações para exames de imagem:
Teste modificado positivo (suspeita de ruptura parcial)
Teste do gancho negativo com alta suspeita clínica
Modalidades de Imagem
Tanto ultrassonografia (US) quanto ressonância magnética (RM)
podem ser usadas para confirmar o diagnóstico de ruptura
parcial.
RM é considerada o padrão-ouro com sensibilidade de 92% e
especificidade de 85%.

12. Tratamento Não-Operatório
37%
Redução na Força de
Supinação
Freedman et al. relataram redução
significativa (p<0,05) na força de
supinação
40%
Perda de Supinação (Morrey)
Morrey et al. relataram redução de 40% na
supinação
31%
Perda de Flexão (Morrey)
Morrey et al. relataram redução de 31% na
força de flexão
O tratamento não-operatório é geralmente reservado para pacientes com baixas demandas funcionais ou aqueles com fatores de
risco significativos para complicações perioperatórias.

13. Tratamento Cirúrgico: Técnicas
Técnica de Incisão Única
Desenvolvida por Dobbie, mas com alta taxa de lesão do nervo
radial
Taxa de complicação: 23,9% (78 de 327 cotovelos)
Técnica de Duas Incisões
Desenvolvida por Boyd e Anderson
Taxa de complicação: 25,7% (44 de 171 cotovelos)
Não há diferença significativa na taxa de complicações entre as técnicas (p = 0,32) nem benefício claro de uma técnica sobre a outra
em termos de resultado funcional.

14. Métodos de Fixação
26,4%
Âncoras de Sutura
75 de 284 casos com complicações
20,4%
Túneis Ósseos
34 de 167 casos com complicações
44,8%
Parafusos Intraósseos
13 de 29 casos com complicações
0%
Botão Cortical
0 de 18 casos com complicações (p = 0,03)
Na nossa instituição, utilizamos a fixação com botão cortical, que apresenta a menor taxa de complicações.

15. Técnica Cirúrgica: Botão
Cortical
Posicionamento
Paciente em posição supina com incisão transversa na prega anterior do
cotovelo ao nível da tuberosidade radial
Dissecção
Dissecção cuidadosa para identificar e proteger o nervo cutâneo
lateral do antebraço
Recuperação do Tendão
Dissecção romba para recuperar o tendão do bíceps rompido
proximal à incisão

16. Técnica Cirúrgica: Preparação do Tendão
O cotovelo é flexionado e a extremidade do tendão é entregue fora da ferida e preparada com um ponto de bloqueio Orthocord
número 2 por pelo menos 2cm, incorporando também o botão cortical.

17. Técnica Cirúrgica: Fixação
do Botão Cortical
Com o antebraço totalmente supinado, um pino beath é perfurado através
da tuberosidade e é perfurado bicorticalmente com uma broca canulada
de 4,5mm para criar um forame para o botão cortical
1.
O rádio é então perfurado unicorticalmente (geralmente 7mm) com uma
fresa de tamanho apropriado criando um forame unicortical para o
tendão
2.
O botão é puxado através de ambos os córtices e implantado3.

18. Confirmação da Posição do
Botão Cortical
Garantimos que a implantação completa do botão ocorreu com o uso de
imagens fluoroscópicas.

19. Protocolo Pós-Operatório
1Semana 1
Mantemos os pacientes em uma tipoia na primeira
semana para proteger a ferida
2 Após Semana 1
Permitimos movimento suave ativo-assistido do
cotovelo
3Após 6 Semanas
Exercícios de resistência são iniciados
4 Após 3 Meses
Atividades completas, incluindo levantamento de peso
e esportes, são permitidas

20. Apresentação Tardia
A apresentação além de três semanas leva à retração
musculotendinosa e torna o reparo anatômico um desafio.
Historicamente, apresentações tardias eram tratadas com:
Tenodese do tendão do bíceps ao braquial
Reconstrução do tendão
Estudos mostraram boa recuperação da força de flexão com
tenodese braquial, mas a força de supinação é
substancialmente reduzida.
Abordagem Atual
A unidade motora do bíceps demonstrou esticar gradualmente
após o reparo, combinado com melhorias na força de
arrancamento dos dispositivos de fixação, substituindo a
necessidade de reconstrução do tendão na maioria dos casos.
Morrey et al. relataram resultados de 23 casos nos quais os
bíceps foram reparados em flexão extrema com bons
resultados.

21. Tratamento de Rupturas Parciais
< 50% da Pegada
Há consenso geral de que o
tratamento não-operatório deve ser
seguido para rupturas envolvendo
menos de 50% da pegada
> 50% da Pegada
Alguns autores defendem a divisão
completa e a reinserção para rupturas
envolvendo mais de 50% da pegada
Controvérsia
A história natural das rupturas
parciais do tendão foi pouco relatada,
gerando controvérsia sobre o manejo
ideal

22. Ruptura do Tendão do Tríceps
Epidemiologia
Ruptura do tendão do tríceps é uma lesão extremamente rara.
Anzel revisou a experiência da Clínica Mayo com ruptura de
tendão de membro superior e encontrou menos de 1% de todas
as rupturas de tendão eram rupturas de tríceps.
Mecanismo de Lesão
Tipicamente ocorre como resultado de uma queda sobre a mão
estendida resultando em alongamento excêntrico do tendão do
tríceps em contração.
Também relatada lesão como resultado de golpe direto e
laceração.

23. Localização da Ruptura do Tríceps
Local de Inserção
A ruptura ocorre mais comumente no
local de inserção do tríceps no olécrano
Separação Apofisária
Existem relatos de separação apofisária
em adolescentes
Junção Musculotendinosa
Rupturas na junção musculotendinosa
são muito incomuns
Ventre Muscular
Rupturas no ventre muscular são
extremamente raras

24. Fatores de Risco para Ruptura do Tríceps
Insuficiência Renal Crônica
Sugerida como fator de risco, mas não pode ser definida
como causativa devido à baixa prevalência
Distúrbios Endócrinos
Associados a maior risco de ruptura do tendão do tríceps
Doenças Ósseas Metabólicas
Podem contribuir para enfraquecimento do tendão e maior
risco de ruptura
Uso de Esteroides
Sugerido como fator de risco para ruptura do tendão do
tríceps

25. Anatomia do Tríceps
O tríceps braquii é composto por três ventres musculares:
Cabeça longa: origina-se do tubérculo infraglenoide da
escápula
Cabeça medial: origina-se do aspecto posterior do úmero
distal ao sulco espiral
Cabeça lateral: origina-se do septo intermuscular lateral e
do aspecto posterolateral do úmero acima do sulco espiral
O tríceps insere-se como um tendão bilaminado sobre uma área
ampla na ponta do olécrano com a pegada de inserção média
de 466mm².

26. Apresentação Clínica: Ruptura do Tríceps
Os pacientes tipicamente apresentam:
Dor no aspecto posterior do cotovelo após mecanismo
adequado de lesão
Inchaço, sensibilidade e equimose identificados no exame
físico
Uma lacuna palpável pode ser identificada logo proximal ao
olécrano, embora isso possa ser mascarado pelo inchaço no
período agudo
Alguns pacientes podem não notar fraqueza na extensão do
cotovelo, pois o ancôneo, auxiliado pela gravidade, pode
substituir o tríceps
A extensão ativa contra resistência será limitada ou ausente
em casos de rupturas completas

27. Teste de Thompson Modificado
Posicionamento
O paciente é posicionado em prono
com o cotovelo flexionado e o
antebraço sobre a lateral da mesa
Execução
O volume do tríceps é então apertado
Interpretação
Um tendão intacto gera alguma
extensão do cotovelo quando o
músculo é apertado

28. Diagnóstico por Imagem: Tríceps
Radiografias Simples
Podem demonstrar a presença de uma fratura por avulsão do
olécrano conhecida como sinal do floco.
Importantes para excluir lesões associadas como fraturas da
cabeça do rádio e avulsão do ligamento colateral medial.
Imagem Avançada
Assim como para ruptura do bíceps distal, o diagnóstico de
lesão completa do tendão do tríceps pode ser feito
clinicamente.
RM e US podem ser solicitadas para esclarecer se há uma
ruptura completa ou parcial do tendão.

29. Tratamento Não-Operatório: Tríceps
Rupturas Completas
Assim como na ruptura do tendão do bíceps distal, pacientes
com baixas demandas funcionais podem ser tratados de forma
não-operatória, aceitando a fraqueza na força de extensão
associada à lesão.
Rupturas Parciais
Há controvérsia sobre o manejo ideal das rupturas parciais.
Estudos relataram bons resultados do tratamento não-
operatório mesmo em pacientes com altas demandas
funcionais.
A maioria dessas rupturas é tratada não-cirurgicamente, a
menos que os sintomas persistam após três a seis meses de
tratamento.

30. Tratamento Cirúrgico: Tríceps
1
Indicação
O reparo primário precoce é indicado
para rupturas agudas completas. A
cirurgia é preferencialmente realizada
nas primeiras semanas após a lesão.
2
Técnicas
Numerosas séries de casos
descreveram uma variedade de
técnicas, incluindo o uso de âncoras
de sutura, suturas através de túneis
ósseos no olécrano e o uso de fios K e
bandas de tensão em casos com
grandes fragmentos ósseos do
olécrano avulsionados.
3
Evidências
Devido à baixa incidência desta
condição, não existem dados
comparativos para avaliar a eficácia
de uma técnica sobre outra.

31. Técnica de Túnel Ósseo para Tríceps
Em nossa instituição, empregamos uma técnica de túnel ósseo:
Uma sutura Orthocord No. 2 é inserida através do tendão do tríceps rompido usando uma técnica de ponto Bunnell1.
Orifícios oblíquos são perfurados com uma broca de 2,5mm2.
As duas extremidades do Ethibond são passadas através dos túneis ósseos e fixadas no aspecto dorsal da ulna proximal3.

32. Manejo de Rupturas Crônicas do Tríceps
Desafio
O manejo de rupturas crônicas do tendão é um desafio.
Ocasionalmente, é possível reparar o tendão usando a técnica
descrita anteriormente.
Técnica de Morrey
Para rupturas crônicas com retração significativa do tendão,
usamos uma técnica descrita por Morrey, utilizando um enxerto
de tendão de Aquiles e retalho do músculo ancôneo.

33. Protocolo de Reabilitação Pós-Operatória:
Tríceps
10-2 Semanas
Imobilização primária em 30-60 graus de flexão do
cotovelo por duas semanas
2 2-6 Semanas
Permitimos amplitude de movimento passiva após as
duas semanas
3Após 6 Semanas
Exercícios de amplitude de movimento ativa
4 Após 3 Meses
Retorno completo às atividades anteriores não é
esperado até pelo menos três meses após a cirurgia

34. Resultados Esperados
Diagnóstico Precoce
Para lesões do tendão do bíceps ou
tríceps, aqueles que recebem um
diagnóstico precoce têm melhores
resultados
Intervenção Cirúrgica
Pacientes submetidos à intervenção
cirúrgica têm melhor recuperação
funcional
Resultado Funcional
Um excelente resultado funcional
pode ser esperado para aqueles que
recebem diagnóstico precoce e
intervenção cirúrgica

35. Pontos-Chave: Bíceps Distal
1Epidemiologia
Incidência de 1,2 em 100.000, 90% homens, idade média
de 47 anos
2Diagnóstico
Teste do gancho tem sensibilidade e especificidade de
100% para rupturas completas
3Tratamento
Não-operatório para baixa demanda funcional; cirúrgico
para a maioria dos pacientes
4Técnica
Fixação com botão cortical tem a menor taxa de
complicações (0%)

36. Pontos-Chave: Tríceps
1Raridade
Extremamente rara, menos de 1% de todas as rupturas de
tendão
2Mecanismo
Tipicamente resultado de queda sobre a mão estendida
causando carga excêntrica
3Diagnóstico
Teste de Thompson modificado e sinal do floco na
radiografia
4Tratamento
Reparo primário precoce para rupturas completas;
técnica de túnel ósseo em nossa instituição

37. Complicações Potenciais
Lesão Nervosa
Lesão do nervo radial na cirurgia do bíceps distal,
especialmente com técnica de incisão única
Falha da Fixação
Pode ocorrer com qualquer técnica, mas menos comum
com botão cortical para bíceps
Ossificação Heterotópica
Formação óssea anormal no local cirúrgico
Infecção
Risco inerente a qualquer procedimento cirúrgico

38. Avanços Recentes
Técnicas Minimamente Invasivas
Desenvolvimento de técnicas endoscópicas para reparo do
bíceps distal
Potencial para menor morbidade e recuperação mais rápida
Novos Dispositivos de Fixação
Contínuo desenvolvimento de dispositivos de fixação com
maior resistência ao arrancamento
Permite reparo de tendões mesmo em casos de retração
significativa

39. Áreas para Pesquisa Futura
Biologia da Cicatrização
Melhor compreensão dos fatores
biológicos que influenciam a
cicatrização do tendão
Rupturas Parciais
Estudos sobre a história natural e
tratamento ideal de rupturas
parciais
Protocolos de
Reabilitação
Otimização dos protocolos de
reabilitação para melhorar os
resultados funcionais
Técnicas Cirúrgicas
Comparação direta entre diferentes técnicas cirúrgicas e métodos de fixação

40. Conclusão
A ruptura dos tendões do bíceps distal e tríceps são lesões relativamente incomuns que tipicamente ocorrem em homens de meia-
idade como resultado de carga excêntrica no tendão.
Tratamento
Enquanto o tratamento não-
operatório pode ser apropriado para
pacientes com baixas demandas
funcionais, o manejo cirúrgico é a
opção preferida para a maioria dos
pacientes.
Técnicas
Descrevemos uma técnica de botão
cortical e técnica de túnel ósseo
utilizadas em nossa instituição para
fixação do tendão do bíceps distal e
tríceps, respectivamente.
Resultados
Para lesões do tendão do bíceps ou
tríceps, um excelente resultado
funcional pode ser esperado para
aqueles que recebem um diagnóstico
precoce e intervenção cirúrgica.