Linfoma Abdominal

Linfoma Abdominal
Marcelo Madureira Ramazotti

1. LINFOMA ABDOMINAL Dr. Marcelo Madureira Ramazotti

2. Linfoma ou doença de Hodgkin x Linfoma Não Hodgkin Idade produtiva (adultos jovens) LNH: envolvimento abdominal 10% LH Linfadenopatia retroperitoneal para-aórtica é o achado mais comum Aumento linfonodal com deslocamento de estruturas adjacentes, sem invasão, pelos linfonodos aumentados LNH : LH 5:1 LNH – 5% das neoplasias malignas em adultos LNH: linfonodos mesentéricos LH: linfonodos torácicos Índice de cura: LH – 75% LNH – menos de 25%

3. CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO 2001, OMS – sistema de classificação para neoplasias linfonodais Tumores de células B Tumores de células T ou de células natural killer LH 1970, Ann Arbor TC – estadiamento de Cotswold Prognóstico: estadiamento , QC, sintomas B, idade e LDH elevada

4. LNH Quinto tumor mais comum nos EUA Linfonodos maiores em comparação com LH Sítios extranodais – tecido linfático extranodal (placas de Peyer e baço) e orgãos não linfáticos – fígado, ossos e SNC Transplantados renais, SIDA e imunodeprimidos – risco aumentado

5. LH Caracterizado histologicamente – célula de Reed- Sternberg 4 subtipos: Esclerose nodular - Depleção de linfócitos Celularidade mista - Predomínio linfocitário Adultos – picos: 3ª. e 5ª. década de vida Linfonodos cervicais e intratorácicos – 60 a 80% LH se estende de forma contígua para as cadeias linfonodais adjacentes Envolvimento extranodal é menos comum que no LNH

6. TC e RM Importantes para detectar linfadenopatias e o padrão de envolvimento linfonodal Limitações de sensibilidade em relação ao tamanho linfonodal Relatar aumento em número dos linfonodos – estadiamento PET-FDG: diagnóstico e estadiamento avaliação da extensão da doença e seu acompanhamento evolutivo TC é a modalidade mais usada para detecção, estadiamento e seguimento dos linfomas

7. ACHADOS DE IMAGEM Massas unifocais ou multifocais, linfadenopatia ou infiltração difusa RM: T1 hipo / iso T2 moderado hipersinal Maior sensibilidade na detecção do envolvimento da medula óssea Avaliação de pacientes alérgicos ao contraste iodado Técnica de oposição de fase: linfoma de adrenal x adenoma (redução de sinal nas sequências fora de fase) TC: massas discretamente hiperatenuantes e homogêneas na fase pré contraste, baixo grau de realce em relação ao orgão envolvido

8. massa linfonodal retroperitoneal envolvendo aorta, veia cava inferior e vasos viscerais hepatoesplenomegalia

9. FÍGADO Raramente primário – LNH Meia idade com imunosupressão – pós transplante ou SIDA Infiltração esplênica Padrões: Hepatomegalia – LNH Massas multifocais ~ metástases Lesões miliares – LH Tecido infiltrativo perivascular – que se estende da porta hepatis ao longo do espaço periportal

10. forma multinodular hepática hepatomegalia lesão nodular esplênica

11. massa - realce tardio e de aspecto lamelar DD: metástase ou colangiocarcinoma

12. aspecto lamelar

13. VESÍCULA BILIAR Linfoma primário é raro Espessamento parietal focal ou difuso DD: colecistopatia inflamatória aguda ou crônica

14. BAÇO LNH é a neoplasia esplênica mais comum Esplenomegalia: aumento homogêneo e sem massas associadas Esplenomegalia isolada – linfoma de células em manto Esplenomegalia associada a linfonodomegalia hilar – Linfoma Massas sólitária – linfoma de grandes células Nódulos multifocais: LNH ou imunocomprometidos ( microabscessos fúngicos x infartos esplênicos) Linfomas de crescimento lento + massa esplênica: transformação maligna (alta captação na PET/TC)

15. linfoma esplênico volumosas massas parenquimatosas

16. Nódulos multifocais

17. PÂNCREAS Manifestação linfonodal rara do LNH Padrões morfológicos: Massa focal circunscrita, SEM DILATAÇÃO DUCTAL e sem atrofia associada do parênquima TUMOR VOLUMOSO NA CABEÇA PANCREÁTICA SEM DILATAÇÃO DUCTAL Aumento difuso do pâncreas por infiltração ou substituição do parênquima pancreático ~ pancreatite aguda Linfoadenopatia abaixo do nível dos hilos renais praticamente nunca é vista no adenocarcinoma pancreático

18. Linfoma LNH infiltração linfomatosa periportal grande aumento tumoral pancreático

19. esplenomegalia linfondomegalias em hilo esplênico

20. TGI TGI é a localização extranodal mais comum do LNH - 20% dos casos FR: H. Pylori , SIDA, doença celíaca, DII e imunossupressão pós transplante Incidência mundial: 1 para 100 mil indivíduos Linfoma primário do TGI - definição: Envolve TGI e linfonodos de drenagem da área acometida Ausência de acometimento hepático ou esplênico ausência de linfonodos palpáveis RX tórax e leucograma sem alterações Linfoma primário do TGI: prognóstico mais favorável; tx sobrevida: 62 – 90% 2 picos: menos de 10 a e após 50 a Estômago (50%), íleo distal (33%), cólon (10 – 16%) e esôfago (1%)

21. TGI Achados: Espessamento parietal difuso - Massa focal Nodularidade da mucosa - Lesão polipóide Massa com ulceração e fístula Dilatação aneurismática do segmento acometido Sangramento – 50% (melena e enterorragia ) Piora o prognóstico: envolvimento de linfonodos para aórticos, grandes massas tumorais e penetração da serosa

22. TGI Faringe: anel de Waldeyer – adenóides , tonsila palatina e tonsila lingual 10 a 15% dos tumores – linfomas Linfonodos cervicais – 50% Massa lobulada próximo à base da língua Esôfago 2º. a extensão local dos linfomas mediastinais ou gástricos Linfoma 1º. - Extremamente raro – 0,1% Esofagograma : aspecto anelar, polipóide , massa ulcerada, estenose abrupta ou gradual e pregas submucosas espessadas e tortuosas TC: espessamento parietal, fístulas para VA, massas extraluminais

23. TGI Linfoma gástrico – MALT Nódulos submucosos solitários ou múltiplos, com ou sem ulceração Infiltração difusa com espessamento de parede Forma nodular – olho de boi Propagação para esôfago em 10% e para duodeno em 15% espessamento parietal gástrico

24. Espessamento difuso Linfonodomegalia abaixo do hilo renal LINFOMA

25. TGI Intestino delgado Segundo sítio mais comum do TGI acometido pelo linfoma Íleo distal Linfoma – 20% dos tumores malignos que acometem o delgado Linfonodomegalia regional sem necrose central favorece a possibilidade de linfoma regional DD: TB intestinal e Crohn

26. espessamento parietal segmentar do íleo distal linfonodomegalias regional e retroperitoneal

27. TGI Linfoma de cólon – raro – 6 a 12% dos linfomas de cólon Apenas 0,4% dos tumores primários do cólon Região da válvula íleocecal – invaginação Lesões polipóides , infiltrativas ou cavitadas Espessamento das pregas e nodularidade da mucosa Linfoma retal – 0,1% Linfoma de apêndice – raro – extensão do acometimento cecal

28. Enema opaco múltiplas imagens nodulares no relevo mucoso do cólon transverso linfoma colônico relevo mucosa irregular com redução da amplitude do lúmen intestinal causados por acentuado espessamento parietal do cólon ascendente

29. MESENTÉRIO Linfoma é a causa mais comum de massas mesentéricas linfonodais Linfadenopatia mesentérica: 30 a 50% – LNH 4 a 5% - LH Massas mesentéricas podem envolver o intestino delgado por extensão direta ou indiretamente por compressão e deslocamento

30. Múltiplas linfonodomegalias mesentéricas e retroperitoneais

31. DOENÇA LINFONODAL Linfonodos que apresentem hipodensidade central ou calcificações contradizem a hipótese de linfoma nos pacientes que ainda não receberam tratamento quimioterápico Linfomas podem crescer a ponto de recobrir e envolver os vasos mesentéricos mas SEM obstruí-los !!! SINAL DO SANDUÍCHE Linfonodomegalia retroperitoneal na altura da crísta ilíaca – LINFONODO DE CASTELLINO

32. LINFONODO DE CASTELLINO

33. DOENÇA PERITONEAL Infiltração linfomatosa mesentérica ou peritoneal ocorre quase exclusivamente no LNH Espessamento dos folhetos mesentéricos Achados de imagem podem mimetizar síndrome carcinóide Nódulos peritoneais 5% ascite Infiltração mesentérica com aspecto de omental cake Densificação mesentérica – mesentério nebuloso – misty mesentery

34. LINFOMATOSE PERITONEAL Padrão em omental cake devido acentuado espessamento omental

35. TRANSFORMAÇÃO MALIGNA Linfomas de baixo grau evoluem para tipos celulares de grau intermediário ou alto ( linfoma de grandes células B difusas) Aumento súbito dos linfonodos ou sintomas B Novos linfonodos ou cadeias linfonodais com captação aumentada na PET/CT, em comparação com os outros linfonodos envolvidos Diagnóstico final: Biópsia

36. LINFOMA ASSOCIADO A SIDA Linfoma é a 2ª. neoplasia mais comum na SIDA – 1º. Sarcoma de Kaposi Não há relação direta com a contagem de CD4 4 a 10% dos pacientes HIV positivos Etiologia provável: EBV LNH – linfonodomegalia exuberante Envolvimento extra nodal de visceras abdominais (massas hepáticas, esplênicas e do TGI) e do omento Pouco diferenciados e agressivos Doença avançada presente no dx – múltiplos sítios abdominais Lesões focais esplênicas

37. Considerações finais Discrepância entre a extensão da doença e o quadro clínico Multiplicidade de orgãos envolvidos – doença sistêmica Extensa linfonodomegalia Massas que envolvem vasos sem obstruí-los !!! Lesões parenquimatosas hipovasculares Esplenomegalia não é sinal confiável de infiltração linfomatosa esplênica Infiltração hepática geralmente está associada a infiltração esplênica