Linfoma hodgkin

Un interesante PowerPoint sobre el linfoma de Hodgkin

1. Linfoma Hodgkin Godínez Fernández Marcos M. Martínez Muñoz Arely G.

2. Generalidades del tejido linfoide El sistema inmune es un conjunto de estructuras especializadas en el desencadenamiento de mecanismos de protección contra agentes externos e internos.

3. El tejido que constituye este sistema consta de linfocitos tanto T como B en diferentes etapas de evolución según la región. También se encuentra otras células inflamatorias (CPA, células NK, macrófagos…) y células de sostén. En un corte histológico es muy característico el aspecto de este tejido, tanto que se ha singularizado con el nombre de “tejido linfoide”.

4. Los linfocitos constituyen sobre el 20% de los leucocitos y el 99% de las células presentes en la linfa Hay tres tipos de células linfoides: Linfocitos T, linfocitos B y células NK. Los linfocitos experimentan modificaciones al pasar del estado de virgen al de activado.

5. Linfocitos vírgenes Células pequeñas (6 µm), con citoplasma apenas visible como un anillo que rodea el núcleo. Se encuentran en fase G . Linfoblastos Células en proceso de mitosis. Miden 15 µm de diámetro. Alta complejidad de orgánulos. Células efectoras, de memoria o plasmática según sea el caso

6. Las células NK… C onstituyen el 10% de los linfocitos. Tienen un aspecto granular y son células grandes. Son parte de la respuesta innata. Expresan en su membrana CD16

7. Los folículos linfoides son agregados de células linfoides y no linfoides, rodeados de una red de capilares linfáticos. Hay dos tipos: primarios y secundarios. La población celular es principalmente de linfocitos B, pero puede haber poblaciones (menos numerosas) de T h , macrófagos y células accesorias.

8. Los folículos primarios son aquellos en los que no ha ocurrido reconocimiento antigénico. Está constituido por células B pequeñas en reposo y células dendríticas. Se observan con una densidad de tinción bastante uniforme.

9. Los folículos secundarios son más grandes. Se observan constituidos por dos zonas: un anillo más teñido (manto) que rodea un centro menos teñido (centro germinal). El centro es un foco de linfocitos B activados; estos se encuentran menos densamente empaquetados que las células de la periferia.

10. Centro germinal Células B en diferentes estadíos de evolución, y otras células inflamatorias. Manto Células B inactivas, algunas células T, y células accesorias.

11. Primarios Médula ósea Timo Secundarios Bazo Ganglios MALT (GALT y BALT) Órganos linfoides *Sistema linfático

12. El ganglio linfático es un órgano con forma de haba. Las células del ganglio se pueden dividir en tres tipos funcionales: Células linfoides (de todos los tipos) Células accesorias (macrófagos, incluyendo CPA). Células del estroma (fibroblastos y células endoteliales tanto linfáticas como vasculares).

13. Tiene una cápsula de la cual se emiten proyecciones (trabéculas), que dan soporte al parénquima. Por su lado convexo entran vasos linfáticos aferentes; en el hilio hay un vaso eferente que transporta la linfa a vasos linfáticos colectores más grandes. Una red de senos linfáticos se continua con las luces de los vasos linfáticos aferentes y eferentes.

14. Una o más arterias ingresan por el hilio; discurren por la médula y se van ramificando en un red de capilares que corresponde a la corteza y a la zona más externa de la paracorteza. En la paracorteza, la migración celular tiene lugar a través de las vénulas de endotelio alto.

15. El parénquima se puede dividir en tres regiones: Corteza. Contiene folículos linfoides. Paracorteza. Poblada principalmente por linfocitos T y células dendríticas. Médula. Se encuentra menos poblada que las zonas anteriores; las principales células linfoides son las células plasmáticas; también hay macrófagos

16. Definición Es una neoplasia de tejido linfoide. Difiere del LNH en varios aspectos:

17. Representa el 10% de los linfomas. Puede ocurrir a cualquier edad, pero por regla general no antes de los 3 años. El 85% de los casos se presenta con un pico de incidencia bimodal: entre los 15 y los 34 años y después de los 50.

18. Según la OMS, hay 5 variedades: Esclerosis nodular Celularidad mixta Rico en linfocitos Con depleción linfocítica De predominio linfocítico

19. En los primeros 4 subtipos, las células de Reed- Sternberg tienen un inmunofenotipo similar. Estos subtipos se agrupan como formas clásicas del LH. En el subtipo restante, las células de Reed- Sternberg tienen un inmunofenotipo diferente del encontrado en las formas clásicas.

20. Inmunofenotipo clásico: positivo a los factores PAX5, CD15 y CD30; y negativo para otros marcadores de linfocitos T y B y CD40. Inmunofenotipo no clásico: Expresan marcadores típicos de linfocito B del centro germinal (p. ej., CD20 y BCL6) y negativo a CD15 y CD30.

21. Etiología La causa exacta se desconoce, pero se ha sugerido un origen viral en sujetos genéticamente predispuestos. Virus implicados: VEB, citomegalovirus , VHS-2 y retrovirus. El defecto genético consiste en una sobreactividad del factor de transcripción NF-KB, quizás por sobreexpresión del protooncogén c-REL (se encuentra en 2p)

22. La deficiencia de inmunidad innata y la desnutrición también parecen ser factores predisponentes. En todo caso, se sabe que el origen de la célula neoplásica de Reed- Sternberg es un linfocito B del centro germinal

23. Morfología La identificación de la célula de Reed- Sternberg ( cRS ) es esencial para el Dx. Estas son células grandes (> 45 µm de diámetro), multinucleadas o con núcleo multilobulado, cada uno con nucléolos que oscilan entre los 7 y 8 µm de diámetro. Tienen abundante citoplasma. Las cRS se encuentran rodeadas por u n infiltrado inflamatorio que consta de linfocitos, macrófagos, eosinófilos…

24. Se han descrito tres variantes… Mononuclear. Células lacunares. Se presentan en el subtipo de esclerosis nodular. Variante linfohistocítica . Se presenta en el subtipo de predominio linfocítico.

25. Tipo esclerosis nodular Constituye el 70% de los casos. Se caracteriza por la presencia de CRE variante lacunar y la división de los ganglios en nódulos circunscritos. Puede aparecer afectación del bazo, hígado, médula ósea y otros órganos en forma de nódulos tumorales irregulares a su debido tiempo.

26. Tipo celularidad mixta Representa el 20-25% de los casos. Las variantes mononucleares son abundantes. En el 70% de los casos, las CRS están infectadas por el VEB. Suele asociarse a un estadio tumoral avanzado.

27. Tipo rico en linfocitos Es una forma infrecuente Los linfocitos constituyen la mayor parte del infiltrado celular. Es frecuente la presencia de variantes mononucleares. En el 40% de los casos, se asocia al VEB.

28. Tipo depleción linfocítica Menos frecuente (<5%) Se caracteriza por la escasez de linfocitos. Las CRS están infectadas por EB en el 90% de los casos. Se presenta sobre todo en ancianos y en pacientes VIH+ sin importar la edad.

29. Tipo de predominio linfocítico Es responsable del 5% de los casos Las CRS clásicas son difíciles de hallar, pero se hallan en abundancia las variedades linfohistiocítica . El 3-5% de los casos se transforma en un tumor semejante al linfoma difuso de células B grandes.

30. El VEB no se asocia con este subtipo. La mayoría de los pacientes son varones, normalmente menores de 35 años. La tasa de recurrencia es mayor que con el resto de los subtipos.

31. CUADRO CLINICO Linfadenopatía , indolora de consistencia ahulada : Cervical Supraclavicular sensible a la palpación

32. 2/3 partes de los pacientes tienen infiltración a mediastino Síntomas Compresión traqueal o bronquial Tos irritativa, disnea, estridor, disfagia y disfonía.

33. Axilar o inguinal poco frecuente Subdiafragmática ocurre solo en 3%

34. Síntomas generales Fatiga Anorexia Fiebre de más de 38°C por 3 días consecutivos (sin causa aparente) Pérdida de peso de mas del 10% dentro de 6 meses previos Diaforesis nocturna. Prurito o dolor cutáneo (depresión de la inmunidad celular)

35. Diseminación

36. Diagnostico Estatificación Determina el pronostico Dirige el tratamiento

37. Historia clínica, exploración física

38. Laboratorio BH normal o 30 % leucocitosis con neutrofilia , linfopenia , eosinofilia y monocitosis , anemia en estadios avanzados raro trombocitopenia Deshidrogenosa Láctica (LDH) elevada es expresión de enfermedad voluminosa VSG aumentada o normal

39. Rx Abdomen Pelvis Tórax. Más del 33% de diámetro del tórax = mal pronóstico  A�P: Opacidad de aspecto de masa que ocupa dos tercio superiores de hemotórax derecho.  Estudio anatopatológico : Linfoma Hodgkin variedad esclerosis nodular. Mesa JR, Espinosa E, Hernández C. Enfermedad de Hodgkin: nuevos conceptos clínico–patológico. Rev Cubana Hepatología Inmunología y Hemoterapia. 2000;16(1): 21-7.

40. TAC En pacientes con ganglios cervicales altos Mejor definición de infiltración a pleura, pericardio, parenquima pulmonar, pared torácica Biopsia de medula ósea en etapas III-IV o síntomas B o cualquier recaída Gammagrama PET

41. Diagnóstico de certeza es anatomopatológico : Correlación entre la edad del debut, la extensión anatómica de la enfermedad y el subtipo histológico Nexo común la presencia de células de Reed Stemberg

42. Esclerosis Nodular Mayor frecuencia Adenopatías supra e infraclavicular y mediastinales Frecuentemente en la adolescencia H=M DX estadio I y II cura en un 70 % Pronóstico bueno.

43. Predominio linfocítico   (10 %) Adenopatías axilares e inguinales en estadio I Predomino masculino 4:1. Jovenes

44. Celularidad mixta  Afecta edad pediátrica y adulto mayor Incidencia entre el 30 y 50 %. Se asocia con enfermedades avanzadas (estadio III). Mujeres adultos jóvenes y >55 años Pronóstico malo.

45. Depleción linfocitaria Incidencia baja Aparece en varones a edades avanzadas en estadio III y IV con afectación ósea, medular y abdominal. Se ha saciado a Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

46. Rico en linfocitos Infrecuentes H>M Adultos mayores

47. Inmunohistoquímica mínima obligatoria para LH clásico: CD30, CD15. Inmunohistoquímica mínima obligatoria para LH Predominio Linfocitario: CD20, CD45.

48. Las enfermedades que cursan con adenomegalia deben diferenciarse del LH: Infecciones virales (como mononucleosis ) Tuberculosis ganglionar Leucemia Carcinoma Enfermedades autoinmunes

49. Estatificación Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer

50. Adriamicina ( Doxorubicina ) Antibiotico Reduce cardiotoxicidad Color rojo (orina se tiñe de rojo) Efectos adversos ampollas en la boca y perdida de cabello

51. Bleomicina Antineoplásico que actúa produciendo radicales libres Presentación: ampolleta, con 15 U. Precauciones: Se debe ser cauteloso en px con deficiencia del funcionamiento renal o pulmonar. Efectos adversos: fiebre, escalosfríos, crisis cerebrovascular, fenómeno de Raynaud , neumonitis, fibrosis pulmonar, vómitos, anorexia.

52. Dacarbazina Antineoplásico que interfiere en la síntesis del material genético, impidiendo su replicación. Efectos adversos: náuseas y vómitos de 2 a 24 h tras la administración. Efectos secundarios: astenia, alopecia, rubor facial y parestesia facial . Es hepatotóxico (incluso puede causar necrosis), su toxicidad hematopoyética afecta principalmente a plaquetas y leucocitos,

53. URL: http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/EnferHodgkin.pdf http://www.revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/rt/printerFriendly/514/html. http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202008/vol3%202008/tema15.htm http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1327326244.pdf