Liposarcoma bien diferenciado

El liposarcoma es un sarcoma de partes blandas que se origina en las células adiposas. Dado que el tejido adiposo se encuentra distribuido en el organismo, su localización es diversa, presentándose generalmente por debajo de la piel o en tejidos más profundos en las piernas (muslo o parte posterior de la rodilla). Suelen presentarse más en la edad adulta y aunque no se conoce una causa exacta se relaciona con ciertas alteraciones genéticas. (1,2)
Según la OMS actualmente la clasificación de los tumores de tejidos blandos y huesos presenta cuatro subtipos principales: Liposarcoma bien diferenciado (ALT/ WDLS), liposarcoma desdiferenciado (DDLS) , liposarcoma mixoide (MLS) y liposarcoma pleomórfico (PLS) (3).
A continuación, se dará a conocer a grandes rasgos información primordial como la definición, etiología, histofisiopatologia y diagnóstico.

1. 1















‘’AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN
DE LA SALUD’’

FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
LIPOSARCOMA BIEN
DIFERENCIADO
CÁTEDRA: HISTOLOGÍA HUMANA I
DOCENTES: Dr. RICHARD H. MAITA HINOSTROZA
Dr. ALFREDO A. RAMIREZ CONTRERAS
INTEGRANTES:
 CÁRDENAS FERNANDEZ RAQUEL SHADY
 CÁRDENAS PALACIOS JOSE LUIS CHRISTOPHER
 CASTRO BLANCAS CECILIA IRIS
 CCAHUIN SOSA MARGARITA
HUANCAYO - 2020

2. ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 1
CAPITULO I: DEFINICIÓN .................................................................................. 2
CAPITULO II: ETIOLOGÍA ................................................................................... 3
CAPITULO III: HISTOFISIOPATOLOGÍA ............................................................ 4
3.1 TLA/LPS BD tipo lipoma: .............................................................................. 4
3.2 TLA/LPS BD tipo esclerosante: .................................................................... 5
3.3 TLA/LPS BD de tipo inflamatorio: ................................................................. 6
3.4 TLA/LPS BD de tipo células fusiforme:......................................................... 7
CAPITULO IV: DIAGNÓSTICO ............................................................................ 9
CONCLUSIÓN ................................................................................................... 14
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 15

3. 1





INTRODUCCIÓN

El liposarcoma es un sarcoma de partes blandas que se origina en las células
adiposas. Dado que el tejido adiposo se encuentra distribuido en el organismo, su
localización es diversa, presentándose generalmente por debajo de la piel o en
tejidos más profundos en las piernas (muslo o parte posterior de la rodilla). Suelen
presentarse más en la edad adulta y aunque no se conoce una causa exacta se
relaciona con ciertas alteraciones genéticas. (1,2)
Según la OMS actualmente la clasificación de los tumores de tejidos blandos y
huesos presenta cuatro subtipos principales: Liposarcoma bien diferenciado (ALT/
WDLS), liposarcoma desdiferenciado (DDLS) , liposarcoma mixoide (MLS) y
liposarcoma pleomórfico (PLS) (3).
Este tema es de mucha importancia ya que estamos hablando una enfermedad
que necesita de un diagnostico bueno, porque es parte fundamental en la
evolucion de estos tumores lo cual cambia la evolucion de un paciente de entre la
vida y la muerte. Por el contrario las malas tecnicas de diagnostico pueden traer
consigo perdida funcional del paciente y llevarlo hasta la muerte.
En el presente trabajo nos centraremos en liposarcoma bien diferenciado, siendo
este el grupo más numeroso de neoplasias adipocíticas agresivas, esta a su vez
se va a subdividir en los subtipos de células adipocíticas (tipo lipoma),
esclerosante, inflamatorio y de huso.
A continuación, se dará a conocer a grandes rasgos información primordial como
la definición, etiología, histofisiopatologia y diagnóstico.

4. 2






CAPITULO I: DEFINICIÓN

Los liposarcomas son tumores malignos raros de diferenciación adipocítica. La
clasificación de los liposarcomas en cuatro subtipos principales refleja el
comportamiento clínico distinto, la sensibilidad al tratamiento y la biología
subyacente abarcada por estas enfermedades. El liposarcoma bien diferenciado
es el subtipo más común y se asocia con un comportamiento indolente, recurrencia
local e insensibilidad a la radioterapia y la quimioterapia. Ambos subtipos se
caracterizan por amplificaciones recurrentes dentro del cromosoma 12 (4).
El liposarcoma bien diferenciado (WD) representa alrededor del 40% al 45% de
todos los liposarcomas, por lo tanto, representa el subgrupo más grande de
neoplasias adipocíticas. Tiende a ocurrir igualmente en el retroperitoneo o las
extremidades, seguido del área paratesticular y el mediastino, con una incidencia
máxima entre la quinta y la séptima década. El liposarcoma de WD se subdivide
en los subtipos de células adipocíticas (tipo lipoma), esclerosante, inflamatorio y
de huso, de los cuales los dos primeros son, con mucho, los más comunes. El
liposarcoma adipocítico de WD se compone de una proliferación adipocítica
relativamente madura, que presenta una variación del tamaño celular, así como
al menos atipia nuclear focal. Se puede encontrar un número variable (de
muchos a ninguno) de lipoblastos. El liposarcoma esclerosante WD se
caracteriza microscópicamente por la presencia de células estromales extrañas
distintivas dispersas y lipoblastos multivacuolados en un fondo colágeno
fibrilar. El liposarcoma inflamatorio representa una variante rara del liposarcoma
WD en el que predomina un infiltrado inflamatorio crónico en la medida en que el
diagnóstico diferencial es principalmente con lesiones no adipocíticas como el

5. 3

tumor miofibroblástico inflamatorio, la enfermedad de Castleman y los linfomas
de Hodgkin y no Hodgkin.
Como los liposarcomas WD de cualquier tipo no tienen potencial de metástasis a
menos que sufran desdiferenciación, la oportunidad de reemplazar el término
"liposarcoma WD" por una denominación menos aterradora ha producido un
debate largo y agudo (5).




CAPITULO II: ETIOLOGÍA

El Liposarcoma bien diferenciado ocurre en la edad adulta, mayoritariamente entre
los 50-60 años, y se observa con mayor frecuencia en varones. Se presenta como
una masa indolora de crecimiento lento, generalmente en el retroperitoneo o en
las extremidades, pero en ocasiones en el cordón espermático y el mediastino. La
masa puede ser blanda y carnosa o firme. Pueden experimentarse síntomas de
obstrucción urinaria o intestinal si el tumor es grande y comprime estos órganos
(6).
El WDLS se caracteriza por aberraciones cromosómicas extensas, que en el 90%
de los casos incluyen una amplificación de la región cromosómica 12q13-15. Esta
amplificación causa la sobreexpresión de tres genes que promueven el crecimiento
celular: MDM2 (que bloquea la función supresora de tumores de
p53), CDK4 (implicado en la regulación del ciclo celular) y HMGA2 (6) .

6. 4

CAPITULO III: HISTOFISIOPATOLOGÍA

El liposarcoma bien diferenciado ( LPS BD o WDL), en el retroperitoneo representa
el 25% de WDL, el 75% restante se encuentra en las extremidades, en donde se
denomina tumor lipomatoso atípico (TLA o ALT) (7). Es un tumor de bajo grado,
compuesto por adipocitos maduros en proliferación y representa el 40-45% de
todos los liposarcomas; se parece mucho al tejido adiposo (graso) maduro, en el
que podemos observar un adipocito unilocular y gran gota lipídica principalmente,
sin embargo, al microscopio el liposarcoma bien diferenciado muestra unos
tabiques fibrosos con atipia nuclear (núcleos celulares anómalos) variable y
agrandamiento.











Este tipo de liposarcoma no suele producir metástasis, pero puede evolucionar a
un liposarcoma desdiferenciado, que es más agresivo y tiene propensión a
metastatizar.
Existen cuatro subtipos histopatológicos (8) :
3.1 TLA/LPS BD tipo lipoma: Es la forma más común y está compuesto
por adipocitos univacuolados relativamente maduros con núcleos
hipercromáticos y citoplasma multivacuolado que a diferencia de los lipomas,
FIigura 1. Tejido adiposo normal
Disponible en:
https://sites.google.com/site/sistemategumentariomedi
cina/piel-anatomica-e-histologi/hipodermis
Figura 2. Biopsia de liposarcoma con presencia de
lipoblastos atípicos multivacuolados con núcleos
hipercromáticos de contornos indentados (HE 40X)
Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S1699-695X2015000300009

7. 5

presentan marcada variabilidad en su tamaño. Además, contienen, como
hallazgo diagnóstico necesario un número variable de células atípicas. El
número de células atípicas con gotas lipídicas (lipoblastos) puede ser muy
variable, desde ninguna a muchas.

Figura 3. Liposarcoma bien diferenciado tipo lipoma. A. Imagen panorámica donde destaca la variabilidad del
tamaño de los adipocitos. HE 2,5x. B. Lipoblastos atípicos. HE 40x. C. Células estromales atípicas. HE 40x.
Disponible en: http://www.patologia.es/volumen39/vol39-num3/f39-3n02-05.htm

3.2 TLA/LPS BD tipo esclerosante: Se observa particularmente en RP
y región paratesticular (9), son lesiones hipocelulares con abundante depósito
de colágeno de tipo fibrilar o cordonal, frecuentes células atípicas estromales y
ocasionales lipoblastos atípicos (8). Microscópicamente, el tumor contiene
zonas fibróticas densas que se alternan con adipocitos maduros. Las áreas
fibróticas contienen fibrillas de colágeno de espesor variable y huso
hipercromático disperso o células estromales multipolares (10).

8. 6

En las lesiones situadas en la región central (RP, mediastino e ingle), la
tumoración puede estar constituida exclusivamente por áreas esclerosante,
mixoides o fibrosas, en ausencia de componente adiposo por lo que se puede
confundir con el mixofibrosarcoma (9).
Figura 4. Liposarcoma bien diferenciado tipo esclerosante. A. Detalle de área esclerosante donde destaca el
colágeno de tipo cordonal. HE 20x. B Lipoblastos atípicos en el seno de un área esclerosante con colágeno
de tipo fibrilar. HE 40x.
Disponible en: http://www.patologia.es/volumen39/vol39-num3/pdf%20patologia%2039-3/39-03-02.pdf

3.3 TLA/LPS BD de tipo inflamatorio: Se observa casi exclusivamente
en RP, se caracteriza por la existencia de infiltrado inflamatorio compuesto
principalmente por linfocitos y células plasmáticas puede llegar ser tan
abundante que impida reconocer el verdadero crecimiento adipocítico y la lesión
se confunda con un tumor miofibroblástico inflamatorio, una enfermedad de
Castleman o un linfoma de Hodgkin , por lo que es importante para su

9. 7

identificación las células hipercromáticas atípicas en el seno de la masa tumoral
(8).

Figura 5. Liposarcoma bien diferenciado tipo inflamatorio. A. Imagen panorámica dodne se advierte un área
esclerosante con abundante infiltrado linfoide. HE 2,5x. Detalle donde se advierte la población
linfoplasmocitaria. HE 20x.
Disponible en: http://www.patologia.es/volumen39/vol39-num3/f39-3n02-08.htm

3.4 TLA/LPS BD de tipo células fusiforme: Esta variedad resulta no
ser aceptada universalmente pues aunque se ha considerado como una
variante de la TLA/LPS BD, se ha especulado recientemente que esto puede
constituir una entidad independiente en lugar de una variante morfológica de la
TLA/LPS BD (3). Se caracteriza por mostrar preferencia por los tejidos
superficiales de las extremidades y tronco y presentar células fusiformes
blandas, con hábito neural, en el seno de un estroma fibroso o mixoide, en

10. 8

asociación con un componente adipocítico que frecuentemente contiene
lipoblastos. La disposición paralela de los núcleos es lo que diferencia esta
variedad de la forma habitual de LPS BD tipo Esclerosante (8).
En la mayoría de las ocasiones las técnicas de inmunohistoquímica no son
necesarias para realizar el diagnóstico. No obstante, se ha descrito
inmunorreacción positiva a la proteína S-100 en los adipocitos en 2/3 de los
casos y, con mucha menos frecuencia, también reactividad al CD34 en las
células fusiformes y atípicas. En estudios de citogenética se evidencia
alteraciones cromosómicas clonales comunes en el 93% de los casos. El
hallazgo citogenético más característico es la presencia de anillos y/o
megacromosomas extras o dmin (80% de los casos) que contienen secuencias
amplificadas de la región cromosómica 12q14-15, precisamente donde se
encuentran los genes MDM2, SAS, CDK4 y HMGIC (7).
El gen MDM2 aparece frecuentemente amplificado, con o sin co-amplificación
de los otros genes, y se puede poner de manifiesto en cortes histológicos
parafinados mediante la técnica del FISH o bien a través de su expresión
proteica con la técnica de inmunoperoxidasa (7).

11. 9

Fig. 9: Liposarcoma bien diferenciado tipo células fusiformes. A. Imagen panorámica donde se advierte la
proliferación de células fusiformes con mugrosas células adiposas intercaladas. HE 10x. B. Detalle de las
células fusiformes con adipocitos en su seno. HE 40x.
Disponible en: http://www.patologia.es/volumen39/vol39-num3/pdf%20patologia%2039-3/39-03-02.pdf

Los factores pronósticos más importantes de los TLA/LPSBD son el tiempo de
evolución y la localización pues la capacidad de recidiva o desdiferenciación están
directamente relacionadas a estos. El curso agresivo es particularmente notable
en las lesiones situadas en RP donde las recidivas y la desdiferenciación alcanzan
el 91% y 17% respectivamente, en contraposición con lo observado en las
extremidades donde no superan el 43% y 6%, respectivamente. Es importante
destacar que el TLA/LPS BD no metastatiza hasta que no presente
desdiferenciación, la cual suele acontecer al cabo de 7-8 años del supuesto inicio
del tumor.




CAPITULO IV: DIAGNÓSTICO

“Basado en fundamentos histológicos, los WDL pueden imitar el tejido graso
normal y los lipomas, por lo que es imprescindible realizar un diagnóstico
diferencial. Un diagnóstico basado en el examen histológico puede resultar difícil,
y a menudo se requieren análisis moleculares adicionales” (11). El uso de
hematoxilina-eosina o hematoxilina-eosina-safranina, histoquímica, para el
diagnóstico evidencia las características de un WDL.

12. 10

















Figura 7. (A-B) Liposarcoma bien diferenciado (WDL). El sello distintivo del WDL adipocítico es el de los lóbulos de
adipocitos de apariencia madura, que muestran una intersección variable y focal por septos fibrosos irregulares de
espesor variable y de celularidad baja a moderada. Hay al menos una atipia nuclear focal dentro del componente
adipocítico o estromal. Aquí, las células fusiformes dentro de los septos fibrosos muestran un agrandamiento nuclear
e hipercromasia. (C) La WDL esclerosante muestra una dispersión de células estromales atípicas dentro de un
prominente estroma colágeno. El componente estromal puede estar tan marcado que las áreas lipogénicas del tumor
pueden no estar respresentadas en muestras más pequeñas. (D-E) La WLD inflamatoria muestra un marcado infiltrado
inflamatorio crónico, que con mayor frecuencia comprende linfocitos y células plasmáticas. El tejido adiposo de fondo
de la neoplasia es perceptible aquí (D), pero a veces puede estar oscurecido por el infiltrado inflamatorio. (F) La
naturaleza de la unión entre el liposarcoma bien diferenciado y el liposarcoma desdiferenciado varía, pero a menudo
está bien delimitado.
Fuente: Thway K. Well-differentiated liposarcoma and dedifferentiated liposarcoma: An updated review. Semin Diagn
Pathol. 2019;36(2):112-121. doi:10.1053/j.semdp.2019.02.006

13. 11

La gran mayoría de WDL expresan MDM2, una proteína ligasa ubiquitina E3, y
quinasa 4 dependiente de ciclina (CDK4) de forma inmunohistoquímica (97%), con
una fuerte correlación de la expresión de marcadores con el estado de
amplificación del gen (12).
“El uso de la combinación de CDK4, MDM2 y p16 (inhibidor de cinasa dependiente
de ciclina 2A) es útil para distinguir las WDL de otros tumores adipocíticos en su
diagnóstico diferencial; el uso de esta combinación es también más sensible que
las CDK4 y MDM2 solas. La p16 es el marcador más sensible y específico para
WDL mientras que MDM2 es el menos” (12).
El 100% de WDL se expresan en al menos dos antígenos del grupo CDK4, MDM2
y p16; y CDK4 y p16 juntos tienen mejor valor discriminativo que cualquiera de los
dos con MDM2 (12).
El uso de la hibridación in situ por fluorescencia (FISH) para detectar el
amplificador del gen MDM2 es un método más sensible y específico que la
inmunohistoquímica MDM2 para diferenciar las WDL de las imitaciones
adipocíticas benignas, especialmente en material escaso (12). Pero FISH requiere
equipo específico que está disponible en centros médicos expertos.
Los lipomas que pueden mostrar grados variables de separación delgada, pueden
imitar de cerca a el WDL, pero particularmente cuando albergan áreas de necrosis
de grasa, que pueden ser marcadas cuando estas lesiones son de larga duración
y están sujetas a un trauma (12).
“Microscópicamente los lipomas con necrosis grasa muestran grados variables de
fibrosis que imitan la formación de septos, y los núcleos histiocíticos regordetes en
la necrosis grasa se confunden con células atípicas. Esto se agrava por la difusa
y fuerte expresión de p16 que se observa en las zonas de necrosis grasa. Los
núcleos histiocíticos en la necrosis grasa son vesiculares, a menudo con pequeños
nucleolos, en contraste con los núcleos hipercromáticos, dentados o festoneados
de los lipoblastos, que además contienen citoplasma ópticamente claro. El
verdadero agrandamiento y la hipercromasia nítidos que se observan en los

14. 12

adipocitos y las células del estroma de los WDL también está ausentes en los
lipomas. La p16 inmunohistoquímica no debe interpretarse de forma aislada, sino
que debe evaluarse en el contexto de un marcador adicional más específico como
CDK4 (que sería negativo en el lipoma). Si todavía hay dudas diagnósticas el
estado de amplificación de MDM2 de FISH debería ser realizada, ya que este es
el diagnóstico estándar de oro para WDL” (12).











Figura 8. La inmunohistoquímica que utiliza una combinación de CDK4 (C), MDM2 y p16 (D-E), es útil
para distinguir los WDL de otras neoplasias adipocíticas en su diagnóstico diferencial. El WDL expresa
estos marcadores de manera difusa y fuerte.
Fuente: Thway K. Well-differentiated liposarcoma and dedifferentiated liposarcoma: An updated
review. Semin Diagn Pathol. 2019;36(2):112-121. doi:10.1053/j.semdp.2019.02.006

15. 13

















Figura 9. Representante p16 de la inmunohistoquímica en el WDL y el lipoma con cambios
secundarios. En el WDL (A, hematoxilina-eosina-safranina [HES], magnificación original x100), se
observó que la p16 se expresaba de manera difusa y fuerte (B, inmunohistoquímica [IHC], x200). En el
lipoma con cambios secundarios (C, HES, x100), la expresión de p16 en los núcleos adipocíticos puede
ser confusa (D, IHC, x200).
Fuente: Kammerer-Jacquet SF, Thierry S, Cabillic F, et al. Differential diagnosis of atypical lipomatous
tumor/well-differentiated liposarcoma and dedifferentiated liposarcoma: utility of p16 in combination with
MDM2 and CDK4 immunohistochemistry. Hum Pathol. 2017;59:34 -40.
doi:10.1016/j.humpath.2016.08.009

16. 14

CONCLUSIÓN

Los liposarcomas son los sarcomas de tejidos blandos más comunes, el
liposarcoma bien diferenciado es el responsable de aproximadamente el 40-
45% de todos los liposarcomas, es un tumor de crecimiento lento localizado
principalmente en el retroperitoneo o en las extremidades, siendo el de mayor
riesgo el primero. Este tumor está presente mayormente entre los decenios
quinto y séptimo.
La media de supervivencia del liposarcoma bien diferenciado que es
caracterizado como un tumor maligno es de 12 meses con una tasa de
supervivencia del 10% a los 5 años, y para los tumores benignos es del 100%
desde el año de su diagnóstico a la actualidad.
Las escisiones de cualquier posible liposarcoma deben observarse y
muestrearse cuidadosamente, porque el diagnóstico y la clasificación del tumor
pueden depender de las características que se concentran en la muestra. El
subtipo Liposarcoma bien diferenciado adipocitario es el predominante, por lo
que se debe tener énfasis en su diagnóstico diferencial, con el fin de descartar
Lipoma. Para ello se necesita usar una combinación de marcadores
inmunohistoquímicos, p16 y CDK4.

17. 15


BIBLIOGRAFÍA

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