Litiasis Urinaria - Litiasis - urologiaa

litiasis urinaria conceptos

1. LITIASIS URINARIA

2. Tercera enf más común de las vías urinarias 70% del total son de Calcio 26% oxalato cálcico 37% oxalato cálcico + fosfato de calcio 5-10% ácido úrico 7% fosfato de calcio 2% cistina Se presenta en la 3° década Máxima incidencia: 30-50 años En torno al 75% de los px que tienen un cálculo urinario, lo expulsarán de forma espontánea, mientras que el 25% restante requerirán de algún procedimiento urológico.

3. COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS

4. PATOGENIA Saturación - Formación de un cálculo: la orina debe estar sobresaturada por una o varias sales litógenas . - Factores que determinan el límite de solubilidad de estas sales: pH urinario, T° y [ ] de sal. - Cuando la [ ] de una sustancia ↑se inicia la nucleación espontánea del cristal. - Este irá ↑ de tamaño, varios núcleos cristalinos se agregan entre sí, constituyendo un cálculo renal. Inhibidores de la cristalización - Son: sustancias orgánicas o inorgánicas presentes en la orina, que se unen con los distintos iones para formar complejos solubles, de forma que inhiben o retardan la cristalización. - Su déficit favorece la formación de cálculos. Alteración del pH urinario - pH ácido: cálculos de ácido úrico - pH alcalino: estruvita - Influenciados en < manera: cistina y fosfato - No están influenciados: oxalato cálcico Disminución del volumen urinario - Favorecen la cristalización: reducción del volumen de orina y la estasis urinaria - Reducción del volumen de orina: ↑ la [ ] de las sales - Estasis urinaria: favorece el crecimiento del núcleo primitivo y retiene más tiempo en el sistema urinario los núcleos cristalinos formados.

5. CLÍNICA Cólico nefrítico - Forma de presentación clínica más fct - Dolor se debe a la obstrucción de la vía urinaria y se produce por el ↑ de la presión intraluminal y la irritación de las terminaciones nerviosas de la vía urinaria. - Inicio del dolor: brusco, tipo cólico con picos de gran intensidad, se irradia a ingle y genitales, no hay postura alguna que lo alivie y se acompaña de agitación psicomotriz, náuseas y a veces vómito y distensión abdominal por el íleo reflejo que se produce. - Puede presentarse un sd miccional con disuria, polaquiria y hematuria. - Dependerá de : localización, tamaño y capacidad obstructiva del cálculo. - Puede ser asintomática (cálculos caliciales si no obstruyen el infundíbulo) o sintomático, produce dolor (intensidad variable, tipo cólico y conocido como cólico nefrítico). - Otros síntomas : hematuria o los derivados de la coexistencia de una infección urinaria.

6. En fx de la clínica puede deducirse la localización del cálculo: Cálculos de cálices renales Cálculos de la pelvis renal Cálculos en uréter superior - Asintomáticos - Salvo que obstruyan el infundíbulo (dolor lumbar, hematuria persistente e infecciones recurrentes) Producen dolor en flanco o en el ángulo costovertebral al impactarse el cálculo en la unión ureteropiélica (1° estrechez anatómica de la vía urinaria) - Producen dolor tipo cólico de gran intensidad que puede irradiarse hacia la ingle y hacia el testículo ipsilateral en el varón o hacia el labio mayor ipsilateral en la mujer. - La hematuria suele estar presente. Cálculos en uréter medio Cálculos en la unión uretero -vesical - Dolor irradia a flanco y región abdominal - En el cruce con los vasos ilíacos ( 2° estrechez anatómica de la vía urinaria ) donde el uréter pasa de tener un calibre de 6 mm a 4 mm - 3° estrechez anatómica de la vía urinaria , que tiene a este nivel un diámetro de tan sólo 1 mm - Aquí es donde mayor n° de cálculos se impactan. - Típico: síntomas de irritación vesical con urgencia miccional, polaquiuria y tenesmo vesical.

7. DIAGNÓSTICO CLINICA Episodio de dolor agudo (ya descrito anteriormente) ANALISIS ORINA El análisis de orina y sedimento: Hematuria: Apoya al dx. Puede estar ausente en cólico biliar por lo que no excluye el dx, la tira reactiva es suficiente como estudio inicial del cólico renal. Se prefiere el uroanálisis porque muestra bacterias en orina, pH, cuantitativa de hematuria y leucocituria y presencia de cristales Leucocituria: Es frecuente ver leucocitos en orina por reacción inflamatoria al paso del cálculo. Si encontramos piuria, descartar infección urinaria concomitante. Cristales: Su presencia no es necesariamente enf. litiásica , puede orientar el tipo de litiasis en episodio de dolor agudo. PH: Si es ácido indica cálculos de ácido úrico y cistina, si es básico son cálculos de fosfato cálcico o fosfato amónico magnésico. SANGRE No necesario en cólico renal simple, pero sí en el complicado (parámetros como recuento leucocitario, desviación izq. de la fórmula leucocitaria, Fx renal) se relaciona con cuadro séptico (hemoglobina, hematocrito, plaquetas y coagulación). Se recomienda solicitar Na+ y K+ para detectar posibles alteraciones metabólicas secundarias a vómitos y ↓líquidos.

8. IMAGEN RX ABDOMINAL 1° estudio a realizar (rápido, sencillo e inocuo salvo en niños y gestantes). 90% de los cálculos son radiopacos y visibles, pero sensibilidad 45-59% y ↓ especificidad. Los principales factores limitantes son: Tamaño del cálculo: no permite ver litiasis <2 mm o microlitiasis . Baja tonalidad: 10% son radiotransparentes. Superposición del intestino neumatizado secundario al íleo. Interposición del hueso: Cuando los cálculos se encuentran en el cruce del uréter y vasos ilíacos (articulación sacroilíaca ). Confusión con calcificaciones extraurinarias . Mala técnica: Por defecto de penetración o no abarca todo el abdomen urológico (diafragma hasta sínfisis pubiana).

9. Rápido, barato, poco molesto para el paciente e inocuo. Otras ventajas: Se realiza en el momento agudo del episodio doloroso y seguimiento, valorar órganos extraurinarios (apéndice o vesícula biliar) o tumores que comprimen la vía urinaria y capacidad de identificar cálculos radiotransparentes. Aporta información morfológica, como dilatación de la vía o detección de cálculo: Dilatación de la vía : No indica el grado de obstrucción. Cólico sin dilatación en: obstrucciones distales, ecografías precoces, px deshidratados, rupturas de fórnix o pelvis intrarrenales ). Dilatación sin obstrucción en: ectasias crónicas residuales, reflujos vesicoureterales o dilataciones después de aliviar la obstrucción. Detección de cálculos : Sólo detecta cálculos >4 mm situados en unión pielo-ureteral o urétero -vesical. ECO abdominal

10. UROGRAFÍA UV Sensibilidad y especificidad ↑ (87-90% y 94-100%), relativamente inocua, y al alcance. Informa: n°, tamaño, forma y situación del cálculo, tmbn el estado fx del riñón afecto. Presenta inconvenientes: Exposición a Rx ionizantes o uso de contraste con morbimortalidad. En px con IR u obstrucción severa se elimina el contraste tras horas. TAC CON O SIN CONTRASTE Sensibilidad y especificidad, más que las anteriores (94-100% y 92-100%) para detectar cálculo ureteral y numerosas ventajas siendo el examen de referencia . Realiza un barrido helicoidal con cortes de 5 mm, detecta cálculos hasta 2 mm . Con contraste evalúa fx renal. Ventajas: • No requiere contraste , beneficioso en px con IR o alergia. • Puede visualizar pequeños cálculos , incluso radiotransparentes • Si la litiasis es muy pequeña, se observan signos indirectos : dilatación pieloureteral , infiltración y edema de la grasa perirrenal o signo del anillo en las partes blandas • Proceso simple y breve (5 minutos) • Permite hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías extraureterales . • No requiere preparación intestinal (sí en la UIV). • En la mayoría de casos no necesita de más estudios. Inconvenientes: • No disponible en todos los centros. • Exposición a altas dosis de radiación, lo que limita su uso en niños y embarazadas . • Ha de ser informado por un radiólogo.

11. TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento medico:

12. Dolor AINES  efectos secundarios mas importantes: hemorragia GI e insuficiencia renal D . del acido fenilpropionico: ibuprofeno, naproxeno Diclofenaco Dipirona  agranulocitosis Paracetamol (gestantes) > Poder antiinflamatorio > Poder analgésico Naproxeno Ibuprofeno Indometacina Dipirona Diclofenaco Ketorolaco Aceclofenaco Paracetamol Ketoprofeno Dexketoprofeno

13. Control de la sintomatología vegetativa Antimimeticos : metoclopramida Hipnóticos : benzodiacepinas ( controlan ansiedad y taquicardia )

14. Tratamiento expulsivo Eliminación espontanea, depende de su tamaño y localización Se eliminan : H asta el 80% de los cálculos < 4mmm 59% de las litiasis entre 4 y 6mm 20% > 6mm Disminuye el edema ↓ amplitud y frecuencia del peristaltismo ureteral, aumentando la capacidad de transporte de líquido Dezacort 30 mg/24h/10 días + Α -bloqueantes ( tamsulosina 0,4 mg/24h)/20 días o nifedipino 30 mg/24h/20 días Corticoesteroide mas calcio antagonista o α-Bloqueador

15. Las obstrucciones, aparecen entre las 2 y 6 semanas , se puede mantener este tiempo, siempre que no : Complicaciones (infecciones, anuria, deterioro de función renal) Paciente monorenal Episodio de dolor rebelde a tratamientos Alteración de la vía excretora que dificulta la expulsión espontanea

16. Si el tratamiento medico no da resultado: Litotricia extracorpórea con ondas de choque Litiasis renal: Para cálculos caliciales superior y medio < 2cm y cálculos de cáliz inferior < 1cm Litiasis uretra l > 1.5 cm Complicaciones: Hematuria macroscópica  daño del parénquima renal Alteraciones funcionales transitorias  tubular y glomerular Lesiones cutáneas  equimosis, eritema y edema

17. Tratamiento endoscópico Nefrolitotomia percutánea Se realiza a través de un trayecto percutáneo en el riñón, donde un endoscopio grande y fuentes de energía (laser, usg) se utilizan para fragmentar los cálculos renales grandes. Abordaje de la litiasis, su litofragmentacion y extracción por vía percutánea Tomar en cuenta: Tamaño del calculo Dureza del calculo ( cistina, oxalato cálcico monohidratado) Vía urinaria

18. Complicaciones intraoperatorias: Hemorragia inmediata Perforación del sistema colector Lesión de órganos vecinos Posoperatorios: fiebre Hemorragia tardía Ureterorrenoscopia S e realiza con un dispositivo flexible o semirrígido que se hace avanzar hasta el lugar del calculo. Bajo visión directa se hace avanzar una fibra de laser a través del endoscopio y se suministra energía al fragmento del calculo