Lumbalgia

LUMBALGIA

1. Mip. Hernández Ramírez Alexis Lumbalgia

2. DEFINICION Guía de Práctica Clínica Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención.

3. DEFINICION

4. EPIDEMIOLOGIA

5. MAYOR PRESENTACION EN:

6. MAYOR PRESENTACION EN:

7. FISIOPATOLOGIA

8. Mediadores inmunoquímicos

9. CLASIFICACIÓN SEGÚN TIPO DE EVOLUCIÓN: Aguda: < 6 sem Sub-Aguda: 6 sem – 3 meses Crónica: > 3 meses Recurrente: en pacientes con antecedentes de Lumbalgia SEGÚN ETIOLOGÍA: Mecánico (Somático y Radicular) No Mecánico (Inflamatorio y Referido)

10. FACTORES DE RIESGO

11. Edad y Sexo. Ocupación. Historia familiar. Actividades recreativas. Hábitos tóxicos (tabaquismo, sedentarismo) SEMIOLOGÍA DE DOLOR. Traumatismo previo. Signos de ALARMA (Fiebre, Pérdida de peso, neoplasia, etc ) Antecedentes patológicos (DM-2, AR, Infecciones, TBC, CA) http://www.cochrane.ihcai.org/programa_seguridad_paciente_costa_rica Interrogatorio

12. DOLOR LUMBAR PARESIA O PARESTESIA LIMITACIÓN FUNCIONAL Triada características: Dr. Javier Barrera Portillo. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Donostia. Osakidetza . San Sebastián, España.

13. SINTOMATOLOGIA DOLOR LUMBAR  De acuerdo con la duración e intensidad: Duración: Agudo (menor de 6 semanas). Subagudo entre 6 y 12 semanas Crónico (>12 semanas). Intensidad: Leve. Moderada. Severa. Muy severa.

14. SIGNOS DE ALARMA < 50 años; < 20 años. Historia de CA. Pérdida de peso inexplicable. Fiebre > 38ºC por más de 48 horas. Infecciones (ITU, Salmonelosis, TBC, etc ) Trauma grave reciente con sospecha de fractura. Sospecha de Síndrome de cauda equina. http://www.cochrane.ihcai.org/programa_seguridad_paciente_costa_rica

15. Inspección Con el paciente desnudo y en bipedestación observaremos: Alineamiento de las apófisis espinosas. Espacios tóracobraquial . Altura de las caderas. Posturas antiálgicas . Existencia en los distintos planos de alteraciones de la curvatura: cifosis e hiperlordosis , escoliosis… Dismetrías de los miembros inferiores. Existencia de contusiones, heridas, hematomas, abscesos, abrasiones, etc. que sugieran un traumatismo previo. Deformidades. Asimetrías. Exploración física

16. Palpación Se buscará la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas musculares en: Apófisis espinosas. A rticulaciones sacroiliacas . Cóccix. Planos musculares. Partes blandas. Exploración física

17. Movilidad En la columna lumbar se valora la amplitud de los movimientos en los distintos planos. Exploración física Flexión 40-60º Extensión 20-35º Rotación 3-18º Lateralización 5-20º Se debe explorar tanto la movilidad activa como la pasiva. Las limitaciones de la activa suelen tener causa extraarticular (dolor muscular, contractura muscular o tendinosa, etc.), mientras que las de la pasiva suelen tener un origen articular. Test de Schober : mide el grado de flexión de la columna lumbar. Con el paciente en bipedestación, se selecciona un punto a nivel de S1 o L5 y otro 10 cm más arriba. Si al flexionar la columna de forma activa la distancia entre esos puntos no aumenta más de 4-5 cm, se considera patológica. Tabla IV. Movilidad de la columna lumbar

18. Reflejos osteotendinosos Se explorarán los reflejos osteotendinosos correspondientes a las raíces lumbares desde L3 a S1 en busca de pérdidas o asimetrías. Exploración física Reflejo rotuliano Reflejo aquíleo

19. Sensibilidad Se explora la alteración o pérdida de la sensibilidad en el tronco y en los miembros inferiores. Exploración física

20. Maniobras específicas para el dolor lumbar Maniobra de Lassègue Maniobra de Lassègue contralateral Maniobra de Lassègue invertida Maniobra de Bragard Maniobra de Fajerszdahn Signo de Déjerine Prueba de Goldthwait Prueba de Postacchini Prueba de Neri Prueba de la seudoflexión Caminar sobre los talones Caminar de puntillas Dorsiflexión (elevación) del primer dedo Flexión plantar del primer dedo Exploración física

21. Exploración física Maniobra de Lassègue Con el paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad inferior afectada con la rodilla en extensión. La prueba es positiva si reproduce el dolor irradiado en el trayecto de L5 o S1 entre 30º y 60º, mientras que se considera negativa si la localización del dolor es exclusivamente lumbar.

22. Exploración física Maniobra de Lassègue contralateral Se eleva la pierna contralateral con la rodilla en extensión. Se considera positiva si aparece el dolor irradiado en el territorio del nervio ciático de la pierna afectada. Es más específica que la maniobra clásica pero menos sensible.

23. Exploración física Maniobra de Lassègue invertida Con el paciente en decúbito prono y la rodilla de la extremidad afectada en flexión de 90º, se realiza una hiperextensión del muslo. Se considera positiva si aparece dolor irradiado siguiendo la distribución metamérica. Informa de afectación radicular de L3 o L4.

24. Exploración física Maniobra de Bragard Es igual que la maniobra de Lassègue pero con dorsiflexión del pie. Provoca un estiramiento de la rama del tibial posterior y del nervio ciático.

25. Exploración física Maniobra de Fajerszdahn Consiste en la maniobra de Bragard añadiendo la flexión de la columna cervical para reproducir el dolor en el territorio del nervio ciático.

26. Exploración física Signo de Déjerine Consiste en la aparición de dolor cuando se realiza una maniobra de Valsalva: intento de exhalar el aire con la boca y nariz cerradas.

27. Exploración física Prueba de Goldthwait Con el paciente en decúbito supino, el explorador coloca una mano debajo del talón del paciente e inicia la elevación pasiva de la extremidad. Si se produce dolor lumbar sin irradiación, consideramos la maniobra como indicativa de lumbalgia sin radiculopatía .

28. Exploración física Prueba de Postacchini Se coloca al paciente en decúbito prono, flexionando la rodilla, y se provoca o agrava el dolor en el glúteo y/o cara posterior del muslo ipsolateral . La prueba de flexión de la rodilla pone en tensión las raíces lumbosacras y orienta hacia una hernia en los discos lumbares inferiores .

29. Exploración física Prueba de Neri Con el paciente sentado y con las piernas en flexión de la cadera a 90º, se inclina fuertemente la cabeza hacia el tórax. Si alguna raíz está afectada, despierta dolor irradiado hacia la extremidad ipsolateral y la prueba se considera positiva.

30. Exploración física Prueba de la seudoflexión Se coloca al paciente de rodillas encima de una camilla o silla. A continuación, se le pide que flexione la columna dejando caer las manos por debajo del plano de la camilla. En una compresión radicular, la maniobra no provoca dolor; el simulador se detendrá al indicar un inicio de dolor.

31. Exploración física Caminar sobre los talones Explora el tibial anterior y el extensor común de los dedos. Caminar de puntillas Explora el gemelo y el sóleo (raíces L4-L5).

32. Exploración física Dorsiflexión (elevación) del primer dedo Explora el extensor largo del primer dedo (raíz L5). Flexión plantar del primer dedo Explora el flexor común de los dedos (raíz S1-S2).

33. Pruebas complementarias Pruebas de imagen: No se recomienda la realización de pruebas de imagen (radiografía, RM, TC) en pacientes con dolor lumbar agudo sin signos de alarma. En pacientes con lumbalgia y con sospecha clínica de infección o neoplasia está indicada la realización de una RM. En personas asintomáticas, la presencia de hallazgos anormales en la RM es elevada (28-36%) y aumenta con la edad. En pacientes con sospecha de fractura vertebral, osteoporótica o no, está indicada la realización de una radiografía de columna lumbar.

34. Tabla VI. Radiografía simple en el dolor lumbar Muy frecuente (5%) Exposición alta (  150) Rentabilidad baja Calidad Efecto terapéutico Disociación clínico-radiológica Erróneamente tranquilizadora

35. Tabla VII. Indicaciones de estudio radiológico de la columna lumbar Traumatismo previo Dolor de más de 6 semanas de duración Afectación neurológica motora Alteración curvatura Dismetrías de los miembros inferiores Dolor radicular de inicio Fiebre Sospecha de espondilitis Antecedentes de tumor maligno Síndrome constitucional Tratamiento corticoideo prolongado Consumo de drogas o alcohol Edad >50 años y <20 años

36. Pruebas complementarias Analítica de sangre: Ante una lumbalgia con evolución a la cronicidad, con signos de alarma o con sospecha de etiología inflamatoria, se deberían realizar determinaciones analíticas, que en el caso de una lumbalgia mecánica inespecífica darían resultados no patológicos. La combinación de los datos clínicos con el aumento de la VSG presenta una alta validez para el diagnóstico de cáncer vertebral. Electromiograma (EMG): Hay pruebas contradictorias sobre la utilidad práctica del EMG en pacientes con radiculopatías o estenosis espinal. No se recomienda en pacientes con lumbalgia inespecífica. Gammagrafía: Estaría indicada ante la sospecha de: Lesiones benignas o malignas en pacientes con cáncer Metástasis óseas Lesiones óseas focales (osteoma osteoide ) Seudoartrosis posquirúrgica Sospecha de infección Sospecha de mieloma Fractura osteoporótica activa o de estrés

37. Tabla VIII. Determinaciones analíticas en el dolor lumbar Hemograma Bioquímica básica Proteinograma VSG y PCR FR ANA Calcio (Ca ++ ) y fósforo Serologías Abreviaturas: ANA, anticuerpos antinucleares; FR, factor reumatoide; PCR, proteína C reactiva; VSG, velocidad de sedimentación globular.

38. Tabla IX. Radiografía simple de columna lumbar Imágenes patológicas Líticas y blásticas Erosiones en los platillos de los cuerpos vertebrales Disminución del espacio discal sin otros signos de artrosis Falta de pedículo en una vértebra Aplastamiento vertebral no traumático Listesis Pueden no ser causa de dolor lumbar Artrosis interapofisaria e intersomática Escoliosis <10º Cambios en las curvas fisiológicas Nódulos de Schmorl “Enfermedad” de Scheuermann Anomalías de la transición Hiperostosis anquilosante Estenosis vertebral Estenosis del agujero de conjunción ¿Qué detecta? Anomalías de la transición lumbosacra Listesis Cifoescoliosis Artrosis Fracturas

39. Tabla X. Tumores que metastatizan con frecuencia en el hueso Origen de las metástasis vertebrales Piel Melanoma 15-45% Cuello Tiroides 60% Tórax Mama Pulmón 65-75% 30-40% Abdomen Próstata Riñón 65-75% 20-25% Sangre Leucemia Mieloma -- 95-100%

40. Tabla XI. Signos de alarma del dolor lumbar Fiebre Síndrome constitucional Déficits neurológicos graves, de instauración brusca o rápidamente progresivos Antecedentes tumorales Traumatismos previos Primer episodio después de los 50 años o antes de los 20 años Dolor lumbar de características “inflamatorias” Tratamiento con corticoides Uso de drogas por vía parenteral, inmunodepresión o sida Ausencia de mejoría tras 6 semanas de tratamiento no quirúrgico Imposibilidad persistente de flexionar 5º la columna vertebral

41. Fig. 1: Ligamento nucal (flecha azul). Tubérculos (flecha amarilla). Pedículo (flecha roja). Lámina (flecha blanca) References : Radiodiagnóstico, Hospital Costa del Sol - Marbella/ES

42. Fig. 2: Ligamento amarillo (flecha verde). Raíz nerviosa (flecha roja) References : Radiodiagnóstico, Hospital Costa del Sol - Marbella/ES

43. Fig. 3: Izquierda: ligamento vertebral anterior y posterior (flechas verdes). Cola de caballo (flecha azul). disco intervertebral (flecha roja) Derecha: Articulacion facetaria (flecha verde). Ligamento amarillo (flecha roja) References : Radiodiagnóstico, Hospital Costa del Sol - Marbella/ES

44. Fig. 6: Protrusión de base ancha o difusa (flechas rojas). Protrusión discal focal (flecha amarilla) References : Radiodiagnóstico, Hospital Costa del Sol - Marbella/ES

45. Fig. 7: Extrusión discal a nivel L5-S1 en planos sagital y axial T2 (flecha roja) References : Radiodiagnóstico, Hospital Costa del Sol - Marbella/ES

46. Fig. 8: Se observa una hernia L5-S1 en plano sagital (flecha roja) y un fragmento libre de disco en el canal medular visible en planos sagital y axial (flecha amarilla) References : Radiodiagnóstico, Hospital Costa del Sol - Marbella/ES

47. Fig. 9: Hernia discal L5-S1 migrada en dirección caudal visible en planos sagital y axial, que contacta con la raíz nerviosa L5 derecha (flecha roja)

48. Fig. 10: Hernia intraesponjosa o de Schmorl (flecha roja) References : Radiodiagnóstico, Hospital Costa del Sol - Marbella/ES

49. Fig. 11: Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral L5 grado I/IV (flecha amarilla). Espondilolisis bilateral visible en plano axial (flecha roja).

50. Fig. 14: Fractura acuñamiento con edema del cuerpo vertebral (flecha amarilla). se observa edema a nivel del complejo ligamentario posterior en relación con una subluxación de la articulación visible en TC (flecha roja)

51. Fig. 16: Alteración de la señal del disco L2-L3 con afectación por erosión y edema delos platillos vertebrales adyacentes hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 (flecha amarilla). Colección epidural que impronta sobre las raíces de la cola de caballo (flecha roja)

52. Tabla XII. Signos de alarma. Evaluación de estrategias para pacientes con dolor lumbar Diagnóstico de sospecha Estrategia de evaluación Síndrome de la cola caballo Fractura Cáncer Infección Analítica VSG-PCR Rx RM Edad >50 años X X 1 (+ PSA) 1 2 Fiebre, escalofríos, infección de la piel o del tracto urinario Heridas penetrantes X 1 1 1 Traumatismo importante X 1 2 Dolor nocturno o de reposo X X 1 (+ PSA) 1 2 Déficit motor o sensitivo progresivo X X 1* Anestesia en silla de montar Ciática bilateral Retención orina Incontinencia fecal X 1* Pérdida peso inexplicable X 1 (+ PSA) 1 2 Cáncer o fuerte sospecha X 1 (+ PSA) 1 2 Osteoporosis X 1 2 Inmunodepresión X 1 1 2 Uso de corticoides X X 1 1 2 Adicción a drogas por vía parenteral X 1 1 2 Abuso de drogas X X 1 1 2 Sin respuesta al tratamiento conservador durante 6 semanas X X 1 (+ PSA) 1 2 1: Evaluación inicial; 2: Evaluación en seguimiento; * Evaluación urgente. El críbado con PSA está indicado en varones con sospecha de cáncer. Abreviaturas: PCR, proteína C reactiva; PSA, antígeno específico prostático; RM, resonancia magnética; Rx, radiografía simple; VSG, velocidad de sedimentación globular. Modificada de Kincade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2007; 75: 1181-8.

53. Tabla XIII. Tratamiento farmacológico del dolor lumbar Grupo farmacológico Fármacos y dosis Efectos secundarios Paracetamol Paracetamol 650-1.000 mg/8 h Hepatotoxicidad Alteraciones gastrointestinales (dosis altas) Antiinflamatorios no esteroideos Diclofenaco 50 mg/8 h Ibuprofeno 600 mg/8 h Naproxeno 500 mg/12 h Etoricoxib 60-120 mg/24 h Celecoxib 200 mg/24 h Alteraciones gastrointestinales Alteraciones cardiovasculares Alteraciones renales Miorrelajantes Benzodiacepínicos Diazepam Tetrazepam No benzodiacepínicos Ciclobenzaprina Carisoprodol Metocarbamol Somnolencia Sequedad de mucosas Estreñimiento Mareo Dependencia Opioides Tramadol 50-100 g/6-8 h Codeína 30 mg/6 h Estreñimiento Somnolencia Mareo Náuseas Cefalea Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina 25-50 mg/8 h Nortriptilina 10-50 mg/8 h Somnolencia y sedación Efectos anticolinérgicos Alteraciones cardiovasculares Anticomiciales Gabapentina 300-1.200 mg/8 h Somnolencia Náuseas y vómitos Ataxia y vértigo Diplopía Capsaicina Efectos adversos locales

54. Tabla XIV. Fármacos y grado de recomendación en la lumbalgia aguda y crónica Fármaco Lumbalgia aguda Lumbalgia crónica Paracetamol A/B D Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) B/D B/D Opioides B (no) D Opioide + paracetamol/AINE D Miorrelajantes D B Miorrelajantes + paracetamol/AINE D B Antidepresivos A (no) B Capsaicina C Vitamina B A (no) A (no) Corticoides B B (no): grado de recomendación en contra de su utilización.

55. Pronóstico Es a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas cuando mayor énfasis debemos hacer, evaluando clínicamente de forma adecuada al paciente, descartando signos de alarma, reforzando el tratamiento si es preciso y haciendo una correcta valoración de los factores que pueden influir en la cronicidad del proceso 57-6 2 . Factores de mal pronóstico: Alteraciones de la marcha. Alta percepción de discapacidad. Presencia de comorbilidad. Signos psicosociales de mal pronóstico 57,58,61,6 3 : Creencias erróneas sobre el dolor y su repercusión funcional. Conductas inadecuadas (miedo y evitación, reducción del grado de actividad). Factores laborales (insatisfacción, litigios personales, falta de apoyo, etc.). Problemas emocionales.

56. Tabla V. Diagnóstico diferencial del dolor lumbar Dolor lumbar mecánico (97%) Distensión o esguince lumbar (70%) Degeneración discal o alteraciones facetarias (10%) Hernia discal (4%) Fractura osteoporótica (4%) Estenosis vertebral (3%) Espondilolistesis (2%) Dolor referido/visceral (2%) Afectación de órganos pélvicos Prostatitis Enfermedad inflamatoria pélvica Endometriosis Enfermedades renales Nefrolitiasis Pielonefritis Aneurismas aórticos Enfermedades gastrointestinales Pancreatitis Colecistitis Úlcera péptica Herpes zóster Otros Neurosis de renta Causas psicosociales Trastorno somatomorfo del dolor Embarazo Demanda de fármacos Dolor lumbar no mecánico (1%) Neoplasias (0,7%). Es probable, con una alta sensibilidad, que no presente cáncer si no se observa ninguno de los siguientes datos: Historia previa de cáncer Edad >50 años Fallo del tratamiento conservador después de 4 semanas Pérdida inexplicable de peso 10 kg en 6 meses Artritis inflamatorias (0,3%) Artritis infecciosas (0,01%)

57. Tabla XVI. Factores favorecedores y predictores de cronicidad Factores favorecedores de cronicidad Factores predictores de cronicidad Duración >1 mes Falta de empleo Acontecimientos negativos previos Depresión-estrés Conductas o creencias asociadas a la evitación del dolor Incapacidad laboral transitoria Episodios previos de dolor lumbar Edad >50 años Dolor irradiado Signo de Lassègue positivo Incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio Tendencias depresivas y aislamiento social Altas demandas físicas en el trabajo

58. Seguimiento El seguimiento dependerá de la respuesta al tratamiento, de posibles signos de empeoramiento clínico con pérdida funcional, afectación radicular o aparición de signos de alarma. El plazo recomendado para la reevaluación clínica inicial varía entre 1 y 2 semanas y, posteriormente, debe realizarse a las 4-6 semanas, si bien se aconseja que se individualice para cada caso ( algoritmo ). Los objetivos del seguimiento y de la reevaluación clínica del paciente con dolor lumbar son: Evaluar la evolución clínica y la resolución de los síntomas y, en caso de persistir éstos, reevaluar los signos de alarma. Reforzar el mensaje de benignidad del proceso, así como mantener la actividad y evitar o limitar el reposo en cama. Favorecer la reincorporación a la actividad laboral. Promover la realización de ejercicio físico. Detectar signos de mal pronóstico funcional que puedan favorecer la cronificación de la lumbalgia. Valorar la pertinencia de ampliación del estudio, con solicitud de pruebas complementarias o de derivación a otro nivel asistencial.

59. Algoritmo de manejo del dolor lumbar Abreviatura: AINE, antiinflamatorio no esteroideo. Modificada de Pérez I, Alcorta I, Aguirre G, Aristegi G, Caso J, Esquisabel R. Guía de práctica clínica sobre lumbalgia. GPC 2007/1. Vitoria- Gasteiz : Osakidetza .

60. Tabla XVII. Criterios de derivación Sospecha de infección Sospecha de neoplasias Síndrome de la cola de caballo Radiculopatía progresiva Sospecha de enfermedad inflamatoria Espondilólisis Inestabilidad articular Espondilolistesis Falta respuesta al tratamiento Fracturas Mielopatía crónica invalidante