management of acute conditions in type 2 diabetes.pptx

management of acute conditions in type 2 diabetes

1. Type 2 Diabetes: Management of acute worsening and life- threatening events Essential concepts and understanding Ns. Ahmad Hasyim W, M.Kep , MNg , Sp.Kep.MB Disampaikan dalam Seminar nasional BP3I DPP PPNI 15 Februari 2022

2. Profil Ahmad Hasyim Wibisono Malang 1 Juli 1986 085646333305 / [email protected] Pendidikan Sarjana keperawatan Universitas Brawijaya Malang (2009) Magister keperawatan Universitas Indonesia (2013) Master of nursing in diabetes management and education, Flinders University Australia (2015) Pelatihan Certified wound care clinician (2012) Certified stoma therapist (2012) Pekerjaan Dosen program studi ilmu keperawatan FK UB Ketua komite keperawatan RS UB (2016-2017) Penanggung jawab pedis care center ( rumah perawatan luka , stoma dan edukasi diabetes) Trainer nasional program sertifikasi perawatan luka Organisasi Waka Bid Riset Infokom DPD PPNI Kota Malang Active member of ADEA - Australian Diabetes Educators Association WCET - World Council of Enterosthomal Therapist InWCCA – Indonesia Wound Care Clinician Association Awards SATU INDONESIA Awards 2019

3. SESSION content 01 Quick review: DM type 2 02 03 04 Covid 19 dan Diabetes Hipoglikemia KAD dan HHS + case study 05 Komplikasi akut lain yang mungkin

4. Introduction: a quick statistics Nam Han Cho (chair) et al. (2017) Eighth edition 2017, IDF Diabetes Atlas, 8th edition. doi : http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(16)31679-8. Soewondo , P. and Pramono , L. A. (2011) ‘Prevalence, characteristics, and predictors of pre-diabetes in Indonesia’, Medical Journal of Indonesia, 20(4), pp. 283–294. doi : 10.13181/mji.v20i4.465.

5. Introduction: spectrum of blood glucose homeostasis Fauci , S. et al. (2014) Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th edn . Michigan: McGraw-Hill Education.

6. COVID-19 DAN DIABETES Patofisiologi Diabetes Kondisi inflamasi kronis Peningkatan ROS secara persisten Disrupsi terhadap proliferasi dan agresivitas leukosit Diabetes + SARS Cov 2 22% pasien meninggal diketahui menderita DM tipe 2 DM tipe 2  faktor resiko kondisi fatal pada COVID 19 50% kondisi fatal pada COVID 19 berkaitan dengan DM tipe 2 Kondisi semakin buruk pada pasien DM tipe 2 dengan karakteristik : Lanjut usia End organ damage Kontrol glikemik yang buruk ( Angelidi et al, 2020) Angelidi , A. M., Belanger, M. J., & Mantzoros , C. S. (2020). COVID-19 and diabetes mellitus: What we know, how our patients should be treated now, and what should happen next. Metabolism: Clinical and Experimental, 107, 154245. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2020.154245

7. COVID-19 DAN DIABETES Patofisiologi Diabetes + SARS Cov 2 Peningkatan intensitas inflamasi sistemik  hipermetabolisme eksponensial  hyperinflammatory syndrome Peningkatan hormone stress  ↑ pemecahan protein dan lipid menjadi glukosa  Metabolic dysregulation  glukosa darah fluktuatif Peningkatan reaktivitas platelet, hiperkoagulabilitas , ketidakseimbangan koagulasi dan fibrinolysis  disfungsi endotel Penurunan produksi cytokine, disfungsi sel sel fagositik , penurunan respon imun (Hussain et al, 2020) Hussain, A., Bhowmik , B., & do Vale Moreira, N. C. (2020). COVID-19 and diabetes: Knowledge in progress. Diabetes Research and Clinical Practice, 162(January). https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108142 5

8. COVID-19 DAN DIABETES Rekomendasi klinis Certain strategies need to be implemented to tackle the potential problems that emerge among covid 19 patients with diabetes Early screening and intervention protocols Human resource Medical facilities

9. Patofisiologi UTAMA pada DMT2 Di Indonesia : 90-95% dari pasien DM. Onset lambat dan bertahap , mayoritas usia diatas 30 tahun , obesitas Disebabkan oleh resistensi insulin ( mayoritas ) dan/ atau gangguan produksi insulin Hiperlipidemia akibat resistensi insulin KAD bukan komplikasi akut utama , kecuali pada kondisi kerusakan pancreas berat Diuresis osmotic  hypovolemia (HHS) lebih sering terjadi Pada pasien dengan terapi sulfonylurea, insulin Hipoglikemia Komplikasi kronis timbul secara sangat lambat namun akibat sangat fatal  gagal organ Self management menjadi kunci kualitas hidup , pencegahan komplikasi dan perburukan

10. DIABETIC emergencies

11. HIPO glikemia Kadar glukosa darah di bawah rentang normal yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi organ vital, penurunan kesadaran , hingga kematian LEVEL 1 Ringan Level 1: kadar glukosa darah kurang dari 70 mg/dl, pasien sadar penuh , dapat beraktivitas tanpa kendala Level 2: kadar glukosa darah <54 mg/dl, mulai muncul gejala namun pasien masih sadar penuh . Kemampuan fisik : bervariasi Level 3: hipoglikemia berat, penurunan kesadaran signifikan, dan tergantung pada bantuan orang lain LEVEL 2 Sedang LEVEL 3 Berat Secara klinis tidak signifikan Signifikan Secara klinis maupun prognosis

12. PERTAHANAN tubuh Terhada p HIPOGLIKEMIA Modern Portfolio Designed Dalam kondisi normal tubuh akan mencegah ATAU segera melakukan koreksi terhadap hipoglikemia melalui : Peningkatan sel alfa pancreas dalam produksi glukagon Penuruna n aktivitas sel beta pancreas dalam produksi insulin Peningkatan aktivitas korteks adrenal Hipoglikemia berat / berulang Penurunan respon pertahanan tubuh Hipoglikemia tanpa disadari / HAAF (Hypoglycemia associated autonomic failure) American Diabetes Association (2020) Hypoglycemia (Low Blood Glucose) ADA, American Diabetes Association. Available at: https://www.diabetes.org/healthy-living/medication-treatments/blood-glucose-testing-and-control/hypoglycemia (Accessed: 1 October 2020).

13. PATOFISIOLOGI hipoglikemia Tanda dan gejala dini pada organ organ yang TERGANTUNG GLUKOSA Akral dingin , berkeringat , pucat SARAF OTONOM Penurunan status mental: kognitif , kesadaran OTAK Efek terapi Penurunan pertahanan tubuh 04 03 02 01 Hipoglikemia ( ringan – berat ) Gemetar , penurunan kemampuan motoric. lemah SPINAL DAN SARAF PERIFER

14. TATALAKSANA hipoglikemia Kondisi non emergency (level 1 atau terkadang level 2): PER ORAL GLUKOSA SEDERHANA 01 3 atau 4 pcs tablet glukosa / syrup glukosa 02 03 04 05 Jus buah manis (120 – 180 cc) 6-10 buah permen manis 2 sampai 3 sendok teh gula / madu Cek GDS ulang tiap 15 menit Pending terapi antihiperglikemi ( jika bersamaan dengan jadwal terapi ) American Diabetes Association (2020) Hypoglycemia (Low Blood Glucose) ADA, American Diabetes Association. Available at: https://www.diabetes.org/healthy-living/medication-treatments/blood-glucose-testing-and-control/hypoglycemia

15. TATALAKSANA hipoglikemia Kondisi emergency (level 2-3): pasien tidak mampu intake per oral sendiri / tidak sadar / tidak mampu menelan 01 KONDISI PREHOSPITAL Tidak ada tenaga kesehatan di lokasi Segera bawa ke faskes terdekat , tidak harus rumah sakit Hindari memberikan minum / makanan apapun per oral Jika memungkinkan , cek gula darah selama perjalanan 02 KONDISI INTRAHOSPITAL 25 to 50 mL of 40% dextrose in water (D40W) OBSERVASI TIAP 10 MENIT  LANJUTKAN P.O JIKA MEMUNGKINKAN AKSES IV JIKA KONDISI TIDAK ADA PERBAIKAN OBSERVASI TANDA VITAL DAN FUNGSI JANTUNG + A B C Interventions as necessary American Diabetes Association (2020) Hypoglycemia (Low Blood Glucose) ADA, American Diabetes Association. Available at: https://www.diabetes.org/healthy-living/medication-treatments/blood-glucose-testing-and-control/hypoglycemia

16. Hypo kit Glucagon spuit FIRST AID SET UNTUK PASIEN DAN KELUARGA Dilakukan oleh keluarga /first responder sebagai pertolongan pertama

17. Deteksi dini dan pencegahan hipoglikemia Follow up Labelling pasien Protokol perawatan sesuai tingkat resiko

18. Ketoasidosis DIABETIK Rentang KAD

19. Patogenesis Manifestasi non spesifik polyuria, polydipsia, weakness, decreased consciousness Manifestasi spesifik Mual , muntah , nyeri perut , Kussmaul's , respiration, nafas bau aseton Booker, K. J. (2015) ‘Critical Care Nursing: Monitoring and Treatment for Advanced Nursing Practice’, Critical Care Nursing: Monitoring and Treatment for Advanced Nursing Practice, pp. 1–272. doi : 10.1002/9781118992845.

20. HHS (hyperglycemia- hyperosmolar state) HHS adalah kondisi hiperglicemia disertai dehidrasi berat tanpa ketosis yang bermakna Terjadi sebagai akibat dari diuresis osmotic yang diabaikan Perburukan kondisi progresif , baru teridentifikasi pada kondisi berat 01 02 Tanpa tanda dan gejala spesifik seperti KAD  terlambat mencari pertolongan 03 Kematian diakibatkan malfungsi SSP terutama pusat nafas , edema serebri , kegagalan sirkulasi , malfungsi ginjal , dan emboli vaskular Booker, K. J. (2015) ‘Critical Care Nursing: Monitoring and Treatment for Advanced Nursing Practice’, Critical Care Nursing: Monitoring and Treatment for Advanced Nursing Practice, pp. 1–272. doi : 10.1002/9781118992845.

21. Penanganan DKA dan HHS 6 area utama Booker, K. J. (2015) ‘Critical Care Nursing: Monitoring and Treatment for Advanced Nursing Practice’, Critical Care Nursing: Monitoring and Treatment for Advanced Nursing Practice, pp. 1–272. doi : 10.1002/9781118992845.

22. TERAPI CAIRAN dan insulin Mengembalikan fungsi ekstravaskuler dan metabolism intraseluler , serta mengembalikan fungsi kardiovaskuler Mencegah kekacauan metabolic akibat deficit insulin fungsional Goal utama Jangan dimulai tanpa terapi cairan Start dengan bolus, lanjutkan IV continous Terapi insulin Jika GDS 250 mg/dl, ganti cairan dengan D5 ½ NS, 150-200 ml per jam, lanjutkan terapi insulin Pencegahan hipoglikemia 1000 ml – 2000 ml pada jam pertama , 1000 ml pada jam kedua , kemudian 500 ml per jam Resusitasi cepat Evaluasi adekuasi resusitasi via UOP, MAP dan CVP ( jika ada ) Evaluasi adekuasi terapi insulin via POCT tiap 15-30 menit pada 1 jam pertama

23. Manajemen ELEKTROLIT 40 meq /L cairan IV hingga mencapai 3,3 meq Jika K < 3,3 meq 20 meq /L cairan , pertahankan rentang normal . Jika K 3,3 – 5 meq K ikut masuk ke dalam sel bersama dengan glukosa sebagai efek dari kerja insulin K adalah co transport glukosa Tunda pemberian insulin jika kadar K terlalu rendah Kalium (K) Contents Title Defisit elektrolit hampir selalu menyertai KAD dan HHS WHY? Hentkan koreksi dan cek setiap 1-2 jam Jika K >5

24. Manajemen ELEKTROLIT lanjutan Monitor Mg, Ca, dan P setiap 2 jam selama rehidrasi pasien Evaluasi kebutuhan bikarbonat Jika pH kurang dari 7, disarankan pemberian bikarbonat IV 100 mmol dalam 400 ml dalam 2 jam Lanjutkan hingga pH di atas 7, monitor ketat kadar K 01 02 03

25. Case study KAD + hipokalemi

26. Identifikasi etiologi dan pencegahan komplikasi Infeksi sistemik , intake yang rendah , ketidaktepatan konsumsi obat , dll Identifikasi etiologi DL, SE, urinalysis, ECG, CXR, kultur, dll Pemeriksaan lanjutan Monitor glukosa , SE, AGD ( khusus KAD) setiap 1-2 jam Pencegahan komplikasi Parameter fisiologis : oksimetri , UOP, CVP, GCS, VS Pencegahan komplikasi Titrasi cairan : mencegah CHF, cek tanda akumulasi cairan Pencegahan komplikasi Pertimbangkan Terapi antikoagulan : kondisi hyperosmolar resiko tinggi thrombosis Pencegahan komplikasi

27. KOMPLIKASI akut lain CKD Akumulasi cairan Gangguan elektrolit berat + acidosis CLTI STROKE Sepsis Akibat dari ulkus yang terabaikan 04 03 02 01 ACS

28. Thank you 