Manejo Clínico del Dengue 2023- Alfredo.pptx

EL Manejo Clinico del Dengue, no es solo del especialista, po puede realizar un médico general bien entrenado, Lo importante es el abordaje temprano y correcto.

1. MANEJO CLÍNICO DE LA INFECCIÓN POR DENGUE EN LA GESTANTE 31 M.C. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO Médico Especialista en Medicina Integral y Gestión en Salud

2. MANEJO CLINICO DEL DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

3. EL DENGUE PUEDE CAUSAR LA MUERTE ES NECESARIO IDENTIFICAR E INTERPRETAR CORRECTAMENTE LA EVOLUCIÓN CLINICA DE LA ENFERMEDAD

4. OBJETIVOS: Prevenir el SHOCK irreversible. Evitar muertes por dengue.

5. Aspectos importantes que debe conocer el médico que atiende un paciente con Dengue Definición de caso y nueva clasificación clínica. Entender la fisiopatología del Dengue. Curso clínico enfermedad. Diagnóstico Diferencial (Chik - Zika ….). El manejo del dengue es en el Primer Nivel de Atención. Signos de alarma (Estudio DENCO nivel evidencia Clase I ) Manejo de Fluidoterapia. Uso irracional de fármacos en Dengue. Formas atípicas. Dengue y poblaciones especiales

6. Manejo clínico del Dengue  No es del especialista.  Todo médico debe saber manejar dengue.  El primer nivel tiene el rol más importante en el manejo del dengue.  Unificar manejo en el sector público y privado.

7. Evaluación clínica ¿Procede de una zona endémica de dengue? ¿Cuáles son los antecedentes? ¿Tiene dengue? ¿En qué fase está? ¿Tiene signos de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico?

8. MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS

9. Diagnóstico, evaluación de severidad Decisiones de manejo, según grupo Dengue sin signos de alarma (SSA) Dengue con condición asociada y/o signos de alarma Dengue Grave (Choque) CASOS DE DENGUE CONDUCTA A SEGUIR

10. ¿Es dengue? ¿En qué fase está? Febril Crítica Recuperación ¿Presenta signos de alarma? ¿Cual es el estado hemodinámico? Estable (PAM rango normal) Hipovolemia (PAM < 70 mm Hg) Shock ¿ Es dengue grave? TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS Historia clínica y examen físico completo, antecedente epidemiológico. Signos Vitales. PAM - FC - Peso. Dx – Dx Diferencial. Evaluar y clasificar Disponer y manejar soluciones orales y parenterales. Tratamiento y Monitoreo estricto. Notificación inmediata. CLASIFICACION DE PACIENTES (FLUJOGRAMA) DINÁMICA

11. DECISIONES DE MANEJO Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede: Ser enviado al hogar : GRUPO A Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel de atención : GRUPO B 1 Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel de atención u hospitales de segundo nivel de atención : GRUPO B 2 Requerir tratamiento de urgencia : GRUPO C * Notificación de la enfermedad

12. GRUPO A: PACIENTES QUE PUEDEN SER MANEJADOS AMBULATORIAMENTE Definición Fiebre de 2 a 7 días, no hay: hemorragia, deshidratación, signos de alarma o choque y no pertenece a ningún grupo de riesgo. A EE.SS con atención de 6 y 12 horas (I-1, I-2, I-3) GRUPO A GRUPO B1: Estables y controlados según criterio médico, EXCEPTO gestantes.

13. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás complicaciones del dengue y evitar la muerte.

14. Dengue sin signos de alarma GRUPO A (Centros sin internamiento) • Manejo ambulatorio Dengue sin signos de alarma mas afección asociada o riesgo GRUPO B1 Dengue con signos de alarma GRUPO B2 ( Centros con internamiento : Unidad de Vigilancia C línica - UV ICLIN) • Internamiento* Dengue grave GRUPO C • UCI * B1: gestantes, edad > 65 y < 1 año, comorbilidad, riesgo social. Manejo clínico del Dengue

15. Manejo en Puestos y Centros de Salud: Grupo A. Unidad de febriles

16. DECISIONES DE MANEJO Grupo A. Pueden ser enviados al hogar A Los que beben o toleran vía oral apropiadamente Los que orinan normalmente por lo menos una vez c/6 horas Los que no presentan ningún signo de alarma (especialmente el día de la defervescencia de la fiebre) Los que tienen HTO estable Los que no tienen condiciones asociadas (sin comorbilidad / riesgo social) *Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica.

17. MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS Grupo A. Pueden ser enviados al hogar A Evaluar a los pacientes cada 24 horas , si no presentan signos de alarma y si es posible ( no es requisito indispensable para iniciar el manejo) tomar e interpretar un hemograma en cada visita, hasta 48h después de la caída de la fiebre. ¿QUE DEBE EVALUARSE? Defervescencia (caída de la fiebre) Aumento del HTC en muestras consecutivas * Aparición de signos de alarma Inicio de sangrados Signos de choque  EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

18. HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Fecha y hora de consultas               ¿Qué explorar? 1er día 2° 3° 4° 5° 6° 7° Sangrado               Vómitos               Dolor abdominal               Somnolencia o desmayo               Hematocrito *               Plaquetas *               Leucocitos *               Diuresis/hora de ultima micción               Defervescencia               Volumen ingerido               Estado hemodinámico               Temperatura               Pulso               Presión Arterial / PAM               Frecuencia Respiratoria               Frecuencia Cardiaca              

19. MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS Grupo A. Pueden ser enviados al hogar A Reposo absoluto en cama (uso de mosquiteros) Ingerir líquidos abundantes por vía oral Adultos promedio: ≥ 2-3 litros (6 vasos de 250 mL o más al día): Leche, jugos de frutas naturales, agua de coco, cebada o arroz de preparación reciente, SRO, sopas …) NO DAR AGUA SOLO SIEMPRE CON ELECTROLITOS. Tratamiento sintomático en cama (uso de mosquiteros) Acetaminofén (Paracetamol) Adultos: 500 - 1000 mg VO cada 6 - 8 horas. DMax: 4 gr/día Niños: 10 - 15 mg/Kg/dosis cada 4 - 6 horas. DMax: ≤ 90 mg/Kg/día Medios físicos: Compresas con agua tibia Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores ¿CÓMO SE DEBE TRATAR?

20. MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS Grupo A. Pueden ser enviados al hogar A Los esteroides , los AINES ( ácido acetil salicílico, diclofenaco, naproxeno). Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos , debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento. Los antibióticos sólo en presencia de infección agregada que justifique. ¿QUÉ DEBE EVITARSE?

21. MANEJO DE CASOS, SEGÚN GRUPOS Grupo A. Pueden ser enviados al hogar A ¿CUANDO CONSULTAR INMEDIATAMENTE? Instruir al paciente o familiar estar atento a la aparición de los siguientes síntomas o signos: Dolor abdominal Vómitos Sangrados Trastornos del sensorio (somnolencia/sopor/letargia) Si hay edema clínico (hinchazón) Si hay aumento del perímetro abdominal Si se presentan mareos, desmayos, confusión mental, convulsiones. Manos o pies pálidos, fríos o húmedos Dificultad para respirar ACUDIR DE INMEDIATO AL EE-SS MAS CERCANO PARA RECIBIR ATENCION MEDICA

22. Lograr que el paciente vigile su evolución, cartilla sencilla adaptada a su lenguaje y comprensión

23. Antibióticos. Metamizol (Dipirona). Antieméticos. Antiácidos. Antiespasmódicos AINES / Corticoides. NO SE AUTOMEDIQUE USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN DENGUE

24. MANEJO DE CASOS, CRITERIOS DE ALTA GRUPO A Ausencia de fiebre ≥ 48 h sin antipiréticos. Perfusión adecuada: diuresis, llenado capilar < 2”, sin taquicardia o hipotensión, PAM en rango normal, buen estado de hidratación. Si es posible, hemograma al menos cada 48 horas para observar la evolución de la enfermedad hasta 24 a 48 horas después de la defervescencia sin antipiréticos. * En situaciones de epidemia, debido a la gran demanda, falta de RRHH, insumos de laboratorio y saturación de los servicios de salud, basta con los criterios clínicos siempre y cuando el protocolo de manejo se haya cumplido estrictamente.

25. Manejo ambulatorio: Evaluación diaria  Hasta 48 horas afebril.  Vigilar signos de alarma.  Medición de funciones vitales, incluyendo Presión arterial media.  Valorar la necesidad de hematocrito y plaquetas.

26. Monitoreo en consulta externa de pacientes sin signos de alarma. ALTA HOSPITALIZADO REFERIDO REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON DENGUE IMPORTANTE: BUSQUE UNO O MAS DE LOS DISA/DIRESA/GERESA SIGUIENTES SIGNOS CLÍNICOS DE ALARMA RED / MICRO RED ESTABLECIMIENTO DE SALUD MONITO REO DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y SOSTENIDO IRRITABILIDAD Y/O SOMNOLENCIA SAN GRADOS VÓMITOS PERSISTENTES DIARREAS ABUNDANTES N° Fecha de Atenc ión Días de Enferm edad APELLIDOS Y NOMBRES ED AD DNI DIREC CIÓN TE LÉFONO DIAGNÓS TICO SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: * 0: No Vino SA: Sin Alarma CA: Con Alarma CONDI CION M F Dengue Con Señales de Alar ma Dengue Sin Señales de Alar ma 1 Día 2° Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día

27. UVICLIN : Unidad de vigilancia clinica intensiva. GRUPO B HOJA DE MONITO REO M OSQUITERO 1. MÉDICO 2. ENFERMERA 3. AUXILIAR DE ENFER MERÍA

28. Manejo en unidad de vigilancia clínica (UVICLIN): Grupo B1 y B2 Dengue con signos de alarma:  Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa. Se debe iniciar la vía oral lo más rápido posible.  Si no hay vomitos, trastorno del sensorio se puede iniciar además con hidratación vía oral.  Administrar soluciones cristaloides como CLORURO DE SODIO 0.9% según esquema de hidratación.

29. Esquema de hidratación: Grupo B1 Volver a hidratación oral, control de funciones vitales, evaluara presencia de signos de alarma. Velocidad de infusión Tiem po 20 ml/Kg Hasta 3 b olos. 10 ml/Kg./h 1 - 2h. 5 - 7ml/ Kg./h 2 - 4h. 3-5 ml/Kg./h. 2 - 4 h. 2-3 ml/Kg./h. Manteni miento 24h

30. Esquema de hidratación: Grupo B2 Si la PAM se normaliza continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas Velocidad de infusión Tiem po 20 ml/Kg Hasta 3 b olos. 10 ml/Kg./h 1 - 2h. 5 - 7ml/ Kg./h 2 - 4h. 3-5 ml/Kg./h. 2 - 4 h. 2-3 ml/Kg./h. Manteni miento 24h

31. Manejo en unidad de vigilancia clínica (UV ICLIN)  Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que pade zca.  Se debe monitorear constantemente: – 1- 4 horas: signos vitales y perfusión periférica. – 4 - 6 horas: gasto urinario. – 12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros órganos, si fuera posible. – Balance hídrico

32. Manejo en unidad de vigilancia clínica (UVICLIN) Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando:  La diuresis > 1 mL/Kg/h  La ingesta oral de fluidos son adecuadas Evitar sobrehidratación  Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 hr.

33. - 46 Acción de monitoreo intensivo en pacientes internados: INSTRUMENTO de monitoreo Apellidos y Nombres Edad: Sexo Peso Historia Clínica Fecha de Ingreso / / Hora de Ingreso : Presión Arterial Media Normal: Fechas/Días de Enfermedad Frecuencia Cardiaca Normal Co-M orbilidad Hora Hora Hora Hora Hora Hora Evol ución Presión Arterial Presión Arterial Media Frecuencia Cardiaca Pu lso Frecuencia Respiratoria Temper atura Diur esis Signos y Síntomas a Evaluar Dolor Abdominal Intenso y Sostenido Irritabilidad y/o Somnolencia Sang rados Vómitos Persistentes Diarreas Abundantes Falta de Apetito Dolor torácico/Dificultad respiratoria. Lipotimia, Decaimiento Asc itis Derrame Pleural Indicaciones Terapéuticas Fluidoterapia EV en cc/kg CRITERIOS DE REFERENCIA _ Shock Hipovolémico que no responde al tratamiento _ Sangrado Profuso - Grave _ Compromiso Grave de Órganos _ Daño Hepático: Ictericia _ Alteración Marcada de la Conciencia _ Alteración del ritmo cardiaco _ Dificultad respiratoria. CRITERIOS DE ALTA (Todas presentes) _ Ausencia de fiebre por más de 48 horas _ Ausencia de Signos de Alarma _ Tolera Vía Oral _ Recupera el Apetito _ Diuresis adecuada _ Recuentos de Plaquetas mayor a 50,000 RECOMENDACIONES AL ALTA DEL PACIENTE _ Reposo por una semana _ Dieta Completa _ Líquidos a libre demanda _ Citar para control HOJA DIARIA DE MONITOREO CLÍNICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

34. MONITOREO INTENSIVO NO INVASIVO PAM = ( Ps-Pd) + Pd 3 PAM = Presión arterial media PD = Presión diastólica PS = Presión sistólica Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

35. Criterios de alta  Presión arterial media estable por al menos 48 horas.  Ausencia de sangrado activo.  Afebril un tiempo mayor o igual a 48 horas.  Tolera adecuadamente la vía oral.  Diuresis adecuada . Estancia no mayor a 4 días. Monitoreo Fetal adecuado

36. Dengue grave: Grupo C  Extravasación severa con : Choque y/o insuficiencia respiratoria  Sangrado severo  Daño de órganos : Hígado : TGO,TGP > 1000 SNC : Trastorno de conciencia CV: Miocarditis (bradicardia sostenida ) Insuficiencia renal y colecistitis alitiá sica

37. Dengue grave: Grupo C  Dengue grave en UCI.  Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg en bolo (en 15 minutos) para sacar al paciente del shock lo antes posible .  Administrar hasta 3 bolos y evaluar.  Si no hay mejoría de PAM:  Si hemorragia Paquete globular . digestiva : tra nsfundir  Si no hemorragia digestiva: considerar el uso de inotrópicos: Dopamina.  Debe confirmarse el diagnóstico por laboratorio .

38. Esquema de hidratación: Grupo C Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas Velocidad de infusión Tiem po 20 ml/Kg Hasta 3 b olos. 10 ml/Kg./h 1 - 2h. 5 - 7ml/ Kg./h 6 h. 3-5 ml/Kg./h. 2 - 4 h. 2-3 ml/Kg./h. Manteni miento 24h

39. Manejo en unidad de cuidados intensivos: Uso de corticoides  CORTICOIDES: No beneficio en reducción de la mortalidad. No se recomienda su uso.  TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Y PLASMA FRESCO CONGELADO: No beneficio en reducción de la mortalidad. No se recomienda su uso.

40. Características clínicas tempranas de sobrecarga de volumen • Dificultad respiratoria • Taquipnea • Tiraje intercostal • Estertores crepitantes y sibilan cias • Grandes derrames pleurales • Ascitis a tensión • Ingurgitación yugular

41. Manejo en la gestante Debe ser atendida cuidadosamente y hospitalizada, aunque no presente signos de ala rma. Mayor mortalidad Mayor riesgo de parto prematuro y hemo rragias No se reportan malformaciones

42. Dengue neonatal en el Perú: Reporte de un caso Se presenta el caso de un neonato de sexo femenino, a término, producto de madre fallecida al séptimo día de su puerperio, por falla multiorgánica debido a dengue grave confirmado por detección de antígeno NS1 e IgM. La recién nacida (RN) no tuvo complicaciones, pero a partir del cuarto día de vida desarrolló fiebre, ictericia, manifestaciones de extravasación de plasma, hepatomegalia, ascitis, plaquetopenia y otros signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Su evolución final fue favorable con tratamiento instaurado. Se demuestra con PCR en tiempo real, la presencia del virus dengue serotipo 2 en sangre de la RN, confirmándose el primer caso de dengue neonatal reportado en el Perú.

43. USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN DE NGUE  Antibióticos: Sólo en casos de infección confirmada.  Metamizol (Dipirona): Considerar efectos secundarios.  Antieméticos.  Antiácidos.  Corticoides. NO SE AUTOMEDIQUE.

44. CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS AL SEGUNDO NIVEL O CENTROS CON INTERNAMIENTO Los criterios para referir a un paciente son: Presencia e identificación de signos de alarma. Grupo de riesgo: Gestantes, niños y ancianos. Paciente con antecedentes de portar otra pato logía. 57

45. CASO 1 • Varón de 20 años, con fiebre de 3 días, cefalea intensa y naúseas. Procedente de zona endémica. • Comorbilidades : niega • Exámen físico: PA: 110/60, PAM: 76, FC: 110, rash macular en tronco. 58

46. CASO 1 • Diagnóstico: Dengue sin signos de alarma • Manejo: ambulatorio, hidratación oral, paracetamol y educar sobre cuáles son los signos de alarma.

47. CASO 2 • Mujer de 25 años, con fiebre de 3 días, cefalea intensa, naúseas y ginecorragia. Procedente de zona endémica. • Comorbilidades : niega • Exámen físico: PA: 80/60, PAM: 66, FC: 110, peso 50 kg, rash macular en tronco.

48. CASO 2 • Diagnóstico: Dengue con signos de a larma • Manejo: internamiento, hidratación parenteral, paracetamol, mosquitero, laboratorio basal.

49. Esquema de hidratación: Grupo B Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas Velocidad de infusión Tiem po 20 ml/Kg Hasta 3 b olos. 10 ml/Kg./h 1 - 2h. 5 - 7ml/ Kg./h 2 - 4h. 3-5 ml/Kg./h. 2 - 4 h. 2-3 ml/Kg./h. Manteni miento 24h

50. CASO 2 • • • • • • • • Hidratación parenteral • Velocidad de infusión inicial: • 10 ml/Kg./h 1-2h. 500 ml por hora. Goteo 166 got x min. • Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable 5-7 ml/Kg./h 1-2h. 350 ml por hora. Goteo 116 got x min. Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable 3-5 ml/Kg./h 1-2h. 250 ml por hora. Goteo 83 got x min. Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable 2-3 ml/Kg./h como mantenimiento. 150 ml por hora. Goteo 50 got x min. Monitoreo estricto de Funciones vitales (incluyendo diuresis) Considerar criterios de referencia Tratami ento intensivo

51. GRACIAS [email protected]