Manejo de liquidos intraoperatorio en niños

1. MANEJO DE LÍQUIDOS EN NIÑOS Intraoperatorio Sustentante: Dr. J. Geramel de la cruz rii

2. OBJETIVOS La terapia de líquidos parenterales tiene varios propósitos : Suplir agua y crear bastante volumen para excretar solutos. Remplazar pérdidas insensibles de agua. Suplir las necesidades de vitaminas y minerales

3. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS Composición del cuerpo: El agua corporal total es la suma del líquido intracelular y el líquido extracelular (plasma y líquido intersticial). El ACT disminuye durante el primero y segundo año de vida por un aumento en el tejido graso (que posee menor contenido de agua). El agua constituye: 80% del peso corporal en el prematuro 75% en el neonato 65% al año de edad siendo mayor que en el adulto hombre (55%) o mujer (45%).

4. La distribución líquido intracelular y extracelular cambia durante el primer año de vida.

5. Función Renal Madura rápidamente en las primeras semanas después de nacer. Al final del primer mes la función renal está 80-90% madura 8 a 9 meses la madurez es casi completa o sea que hasta esta edad, una consideración especial debe ser dada al manejo de líquidos. Tasa de filtración glomerular en el neonato es el 25%-30% de la del adulto. En las dos primeras semanas tiene un aumento al 60% hasta alcanzar a los 2 años la RFG máxima.

6. Función Renal Un adulto concentra 1000 a 1400 mOsm/kg mientras que un infante puede concentrar solamente 450-600 mOsm/kg durante la primera semana de vida. Neonatos también tienen un más bajo umbral para la glucosa. Niveles de glucosa levemente elevados pueden producir glicosuria y diuresis osmótica. Tienen mayor área de superficie corporal que el adulto lo cual significa que hay mayor área para perder líquidos por evaporación.

7. EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Historia clinica Tiempo de ayuno Frecuencia y volumen de orina Presencia y duración del vómito Historia de fiebre Sudor o diarrea Presencia de enfermedades como obstrucción intestinal Diálisis renal Drenaje de tubos a tórax Sonda nasogástrica Ascitis

8. EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Examen físico Pruebas de laboratorio Turgencia del tejido Grado de sequedad o humedad de las mucosas E stado de las fontanelas y ojos Estado de alerta (irritabilidad y coma ) Peso corporal antes y durante la enfermedad Taquicardia Fiebre Hipotensión Edema pulmonar

9. Cambios circulatorios dependientes de la edad. R. NACIDO 1 AÑO 5 AÑOS ADULTO Frec. Cardíaca (latid./min.) 130 120 100 75 Pres. Sistólica (mm. Hg.) 65-80 95-105 105 125 Pres. Diastólica (m.m. Hg.) 50-60 60-70 60-75 75 Consumo de Oxíg. (ml./kilo/min) 6 5 6 3 Volumen Sanguíneo (ml/kilo) 85-90 80 75 65

10. Deshidratación Se debe determinar de la siguiente forma: Deshidratación leve (menor de 5%) : pobre turgencia tisular y mucosas secas. Deshidratación moderada (10%-15%) : Fontanelas hundidas y taquicardia. Deshidratación severa (15%-20% ): Hundimiento de ojos e hipotensión que puede resultar en coma. La deshidratación debe corregirse antes de la inducción de la anestesia .

11. Ayuno El propósito es: Disminuir el volumen gástrico en el momento de la inducción El riesgo de regurgitación y la severidad de la neumonitis por aspiración pero el ayuno puede producir en los niños hipoglicemia y deshidratación. Se recomienda dar líquidos claros 3 ml/kg (150 ml) dos horas antes del procedimiento quirúrgico resulta en un volumen residual gástrico igual al volumen y pH de un niño con ayuno (6-8 horas) Ventajas: menos irritacion (menos hambre y sed), menos deshidratado, presenta menos hipotensión durante la inducción inhalatoria y tiene menos hipoglicemias significantes

12. MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS El objetivo es: Remplazar el déficit de líquidos preoperatorio Remplazar las pérdidas de líquidos durante el intraoperatorio Pérdidas por el trauma quirúrgico

13. CÁLCULOS NECESIDADES LÍQUIDOS Liquidos de mantenimiento. + Déficit preoperatorio (ayuno). + Pérdidas insensibles. + Pérdidas sanguíneas. + Otras: diuresis, SNG

14. CÁLCULOS NECESIDADES LÍQUIDOS Líquidos de mantenimiento (LM): 0-10kg = 4 ml/kg/hr. 10-20kg = 2 ml/kg/hr. >20kg = 1 ml/kg/hr.

15. Ayuno El déficit se calcula multiplicando las horas de ayuno por 4ml/Kg y la suma total se divide para pasar 50% en la primera hora y el otro 50% en las siguientes 2 horas.

16. Pérdidas insensibles Pérdida por piel 7ml/kg/día. Pérdida por vía respiratoria 5ml/kg/día. Lo práctico es considerarlos 12ml/kg/día ó 0,5ml/kg/juntos y utilizar Pérdidas Anormales de Agua: Por Hiperventilación: 150ml/cada 5 respiraciones /minuto por encima de la frecuencia respiratoria normal (15 resp./minuto ).

17. Requerimientos de líquidos con base en las necesidades calóricas Kilogramo de peso así: 0-10 kg = 100 kcal/kg/dia 10-20 kg = 1000 kcal + 50 cal/kg sobre los 10 kg pero menor que 20 kg 20 kg y mas = 1500 kcal + 20 cal por cada Kg sobre los 20 kg

18. Requerimientos de líquidos con base en las necesidades calóricas Neonato por cada 100 calorias consumidas se estima que 67 ml de agua se necesitan para la excreción de solutos y se pierde por orina. 50 ml se asocian con pérdidas insensibles (piel y respiración) 17 ml/100 kcal se producen por oxidación. El infante necesita 100 ml de agua por cada 100 kcal.

19. Requerimientos de líquidos con base en las necesidades calóricas Un niño de 10 kg requiere de 100 kcal/kg./dia de energía y 100 ml/kg/dia de agua . (1 ml por kcal) Llevando esto en una base horaria: 0-10 kg = 4 ml/kg/h de líquidos 10-20 kg = 40 ml + 2 ml/kg/h sobre los 10 kg pero menor que 20 kg >20 kg = 60 ml + 1 ml/kg/h

20. Requerimientos de líquidos con base en las necesidades calóricas Ajustes: En caso de fiebre aumenta los requerimientos calóricos 12% por cada grado centígrado de aumento Hipotermia que disminuye los requerimientos 12% por cada grado. Estadios hipermetabólicos como el hipertiroidismo aumentan los requerimientos calóricos 25% a 75% Estadios hipometabólicos disminuyen los requerimientos 10 a 25%.

21. Pérdidas intra-operatorias al tercer espacio T rauma quirúrgico Trauma masivo Quemaduras Infecciones P rocedimiento quirúrgico

22. Pérdidas intra-operatorias al tercer espacio Cirugías superficiales o leves: 4 ml/kg/hora . Cirugías intracavitarias con moderada manipulación quirúrgica (cirugía torácica ): 6 ml/kg/hora. Cirugía intraabdominal: 10-15 ml/kg / hora.

23. PÉRDIDAS SANGUÍNEAS El volumen sanguíneo varía de acuerdo a la edad así: - Prematuros: 90-100 ml/kg . - Infantes a término: 80-90 ml/kg . - Niños < de 3 meses: 70-80 ml/kg . - Niños > 1 año: 70 ml/kg

24. Pérdidas permisibles Se calculan con base en el hematocrito asi : - PSP = volemia x (hto del paciente - hto mas bajo aceptable)/prom de hematocrito. - Prom de hcto = hto del paciente + hto más bajo aceptable/2. Algunos dividen no por el promedio sino por el hto del paciente. Se acepta un hematocrito de 28% como el mas bajo. En el neonato 40% es el mas bajo aceptado.

25. Reemplazo Este déficit se remplaza al dar mitad del volumen calculado en la primera hora y 1/4 en la 2 y 3 hora, remplazándose el déficit totalmente en las primeras 3 horas

26. Remplazo Coloides (albúmina al 5%) se remplaza ml x ml Cristaloides se restituyen 2.5-3 ml por ml de pérdida de sangre. Remplazo de 5:1 es necesario en pacientes en shock pero puede ser excesivo para pacientes con tejidos bien perfundidos y puede resultar hipoproteinemia. Se puede sustituir con coloides o cristaloides hasta alcanzar las pérdidas permisibles, pero a partir de ese momento se necesita continuar con remplazo sanguíneo. Si el htc del px está “border line” o una pérdida de líquidos es anticipada o si la cirugía es intracraneana, cardíaca o involucra vasos mayores, el remplazo se realiza casi desde el inicio con sangre.

27. Requerimientos de Electrolitos Sodio: Neonatos a partir de las 24 horas de vida 2-3mEq/kg/día. Lactantes y niños mayores 3-5 mEq/Kg/día Potasio: Neonatos a partir de las primeras 24 horas de vida 1-2 mEq/kg/día Lactantes y niños mayores 3-5 mEq/kg/día.