manejo INTEGRAL DEL DOLOR NEUROPATICO PARA APLICAIOCN EN PRIMER NIVEL

MANEJO CONSENSUADO DEL DOLOR NEUROPATICO

1. Manejo Integral del
Dolor Neuropatico
Dr William Arias Sifontes
Neurologo

2. La neurología del siglo XXI confía en
que las nuevas técnicas de imagen y
mínimamente invasivas permitan la
experimentación en humanos vivos.
Esto y el potencial de la utilización de
células madre y de los fármacos a
medida permitirán tratar lo que
hasta ahora sólo podía
diagnosticarse.

3. Enfermedad compleja
Las entidades de dolor neuropático se
asocian a sintomatología diversa.
Los pacientes con la misma entidad
responden de distinta forma al mismo
tratamiento.
La terminología carece de uniformidad.
A menudo no se llevan a cabo
procedimientos diagnósticos adecuados.

4. Reglas de Oro para el Manejo
Clinico
Identificar el Tipo de Dolor
Definir la Causa Clinica y Anatomica
del Dolor
Identificar Condiciones Comorbidas
Evaluar Factores Psicologicos
Evaluar Nivel Funcional del Paciente.
Definir su Plan de Tratamiento.
Definir si es necesario referir a un Tipo
de Espacialista o Grupo de Dolor.

5. Dolor Neuropático:
Terapéutica

6. Anestésico
Farmacológico
Neuroestimulante
Estrategias Terapéuticas para el
Tratamiento
del Dolor Neuropático
•Neuroquirúrgico
•Fisioterapéutico
•Sicológico
Enfoque Multimodal y Multidisciplinario

7. Normas en Tratamiento del
Dolor
Inicio precoz del Tratamiento
Investigacion del proceso a la par de la
Analgesia
Analgesia Eficaz, no esperar la remision
espontanea
Iniciar los farmacos de forma pautada y no a
demanda
Terapia según tipo de dolor
Iniciar con Farmacos de Absorcion rapida.
Farmacos con Evidencia Clinica

8. Enfoque del Tratamiento
Clásico
Antidepresivos tricíclicos.
Anticonvulsivos
Antiarrítmicos
Anestesia local somática y bloqueos
simpáticos
Capsaicina (topica)
Tratamiento no-farmacológico

9. Anestésicos
Tratamiento Farmacológico del
Dolor Neuropático
Lidocaína
Cetamina
Opiáceos Morfina
Codeína
Antidepresivos Amitriptilina
Desipramina
Fluoxetina
Sertralina
AINES Celecoxcib
Rocecoxcib
Diclofenac

10. Intensificación de los efectos inibidores de la
noradrenalina y serotonina liberadas de vías
descendentes en la médula espinal
Mejoría de la ansiedad y depresión
asociadas al dolor crónico
Las propiedades analgésicas no dependen
de las propiedades antidepresivas
Antidepresivos Mecanismos de
Acción

11. Eficacia de la Amitriptilina en el
Tratamiento de la Neuralgia
Postherpética
Estudio n Respuesta
Amitriptilin
a
Placeb
o
Watson et al (1982) 24 67% 5%
Max et al (1988)
Kishore-Kumar et al
(1990)
Watson et al (1992)
Watson and Evans
(1985)
34 47% 8%
32
63% 11%
Desiprami
na
Placeb
o
Amitriptilin
a
Maproliteno
44% 18%
19
Amitriptilin
a
Zimeldeno
15 60% 7%
Max et al. Ann Neurol. 1994

12. Canal de Na
++
Anticonvulsivos Mecanismos de
Acción
 Fenitoína
Oxcarbamazepina
 Lamotrigina
 Valproato
 Etosuximida
 Gabapentina
 Barbitúricos
Benzodiazepínicos
 Gabapentina
 Tiagabina
 Vigabatrina
 Valproato
 Felbamato
 Topiramato
Oxcarbamazepina
 Gabapentina
Canal de CA
++
Receptores GABA
Metabolismo GABA
Receptores de Glutamato
Metabolismo de Glutamato

13. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS-
Efectivos en el tratamiento del Dolor
Neuropático que se acompañe de
descargas, paroxismos y crisis
lancinantes.
- Poca modificación del dolor continuo. -
Reducen parte de la hiperalgesia o
alodinia.
- Agentes únicos o combinados con otros
(antidepresivos, analgésicos, opioides).

14. Anticonvulsivos
Potencial para Interacciones
Medicamentosas
Carbamazepina
Niveles
de
CBZ
Cimetidina
Eritromicina
Fluoxetina
Isoniazida
Ketoconazol
Propoxifeno
Valproato
Verapamil
Niveles
del
Fármaco
Clomipramina
Fenitoína
Primidona
Lítio
Cisplatino
Doxorubicina
Rifampicina
Teofilina
Fenitoína
Primidona
Alprazolam
Clonazepam
Clozapina
Haloperidol
Estrógenos
Dicumarol
Warfarina
Niveles
de
CBZ
Niveles
del
Fármaco

15. ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA
GENERACIÓN
Gabapentina.
Oxcarbamaxepina.
Vigabatrina.
Topiramato.
Tiagabina.
Pregabalina.

16. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
DE NUEVA GENERACIÓN.
Mecanismos de acción distintos. - Mejor
tolerabilidad.
Menores interacciones farmacológicas. –
Posibilidad de asociar distintos fármacos.
No deben controlarse niveles plasmáticos

17. Papel teórico del GABA y Glutamato en la
Mediación del Dolor
Glutamat
o
GABA
Resultará en:
 Aumento del umbral del dolor
 Reducción del dolor: analgesia

18. Normas en Tratamiento del
Dolor
Inicio precoz del Tratamiento
Investigacion del proceso a la par de la
Analgesia
Analgesia Eficaz, no esperar la remision
espontanea
Iniciar los farmacos de forma pautada y no a
demanda
Terapia según tipo de dolor
Iniciar con Farmacos de Absorcion rapida.
Farmacos con Evidencia Clinica

19. GABA:

Glutamato

Gabapentina Mecanismos Posibles en
la Modulación del Dolor Neuropático
intensifica la decarboxilasa del ácido glutámico

desplaza la síntesis para el GABA
inhibe la transferasa de aminoácidos de cadena
ramificada
 Modulación de la corriente de Ca
++
por ligación a una
subunidad auxiliar de los canales de Ca
++
dependientes de
voltaje
 Concentraciones plasmáticas de 5-HT
Goldlust A. et al. Epilepsy Res. 1995
Petroff O. et al. Ann Neurol. 1996

20. No es metabolizada
Ausencia de unión a
proteínas plasmáticas
Excretada por vía
renal
Ninguna interacción
medicamentosa grave
clinicamente
significativa
Seguridad
Tolerabilidad
Ausencia de
efectos adversos
Eficacia
Gabapentina - Justificación para su
Uso en el Tratamiento del Dolor
Neuropático
Perfil
Farmacológico
Perfil Clínico

21. Gabapentina - Dolor Neuropatía Periférica
 Casos Anecdóticos
Rosenberg et al., Clin. J Pain,
1997
Kathri A. Neurology, 1997
Wetzel Ch. Connelly JF., Ann
Pharmacoth. 1997
Newshaw G. Aids, 1998
 Neuropatía Diabética
 Desmielinizante inflamatorio
 Paraneoplásica
 Relacionada al SIDA
 Estudios Abiertos
Attal N. et al., Am Pain Soc, 1997
(A)
 Neuropatía Diabética
 Dosis de hasta 1.600 mg/día
 Reducción del dolor del 60% Vs. Amitriptilina
Dallocchio C. et al. Neurology,
1998 (A)
 Neuropatía Diabética
 AMT 90 mg/dia
 GBP 2400 mg/dia
 GBP  AMT en la reducción del
dolor  Estudios Abiertos
Gorson K. et al., Neurology, 1998 (A) Neuropatía Diabética
 900 mg/dia
 GBP 17/40 pacientes
respondieron vs 9/40 con
placebo

22. Estudio Backkonja
Estudio Multicentrico, randomizado,Placebo
vs Gabapentina
Incluyo 1033 paciente en USA e Inglatera.
Objetivos:
-Identificar la dosis ideal de Gabapentina con
mayor Eficacia, Seguridad y tolerabilidad .
-Titiular una Dosis para el Esquema de
Tratamiento Ideal.
-Misha-Miroslav Backonja.
Departamento de Neurologia, Universidad de Wisconsin, WI, USA

23. Estudio Backkonja
Conclusiones:
La Gabapentina en Dosis de hasta 3600
mg/Dia es efectiva en dolor Neuropatico
asociado a Neuropatia Diabetica,, Neuralgia
Pos-Hepetica y Dolor Neuropatico Mixto.
La dosis de 1800 MG/Dia alcanzada e 1 o 2
semana se acompaño de buena respuesta al
dolor con buena Tolerabilidad.
-Misha-Miroslav Backonja.
Departamento de Neurologia, Universidad de Wisconsin, WI, USA

24. CONCLUSIONES
Mecanismos inhibidores aún poco
explicados.
El dolor puede proyectarse a una región
carente de sensibilidad.
Tiene una fisiopatología diferente a la de los
otros dolores conocidos y se comporta de
manera anómala ante los tratamientos
usuales.
Se asocia con consecuencias psicológicas
adversas graves y escasa interacción con los
factores sociales, culturales y de la
personalidad, en algunos casos.

25. CONCLUSIONES
Iniciar siempre con el medicamento más
seguro y la mínima dosis requerida.
Minimizar el potencial de interacciones
farmacológicas, efectos adversos y toxicidad
con un sólido conocimiento de los fármacos
utilizados y de los principios básicos de su
farmacocinética.

26. CONCLUSIONES
El Dolor Neuropático es una Enfermedad y
no un Síntoma.
Es necesario muchas veces la
Polifarmacia Racional
El tratamiento ideal incluye:
-Balance entre Eficacia, Seguridad y
Tolerabilidad.
-Reducir el Dolor y sus Exacerbaciones.
Nuevos Medicamentos con mecanismo de
acción mas Fisiológicos son útiles.