manejo Neutropenia febril en emergencia.pptx

neutorpenia febril

1. Neutropenia febril MR2 GARY M. SANDOVAL MERINO MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

2. Caso clínico Mujer de 32 años, con antecedente de aplasia medular, ingresa por UTS presentando 2 días de hiporexia , debilidad, palidez marcada y fiebre. Familiar refiere que ha estado con hematuria y síntomas se acentuaron mas, motivo por el cual acude. FV: PA: 60/40 mmHg , FC 145 x´, FR: 28 x´, Sato2: 88%, T° 39 °c Al examen, palides 3+, crepites en base de HTD. Resto no contributorio Laboratorio, Leucocitos 124, Abast 0, Seg 85, linf 49; Hb 2, Hcto 6, Plaquetas 1000 Electrolitos normales, glucosa, urea y creatinina normales. Rx torax , infiltrado basal derecho. 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 2

3. Introducción Presencia de un episodio de temperatura ORAL > 38,3º C o la presencia de dos registros de fiebre > 38º C en el lapso de 2 horas, Recuento de neutrófilos menor o igual a 500/mm3. O conteo entre 500 y 1000/mm3, con una caída brusca entre el 25% y 50% del valor. CLASIFICACION NEUTROPENIA Leve : 1 000 a 1 500/ uL . Moderada : 500 a 1 000/ uL . Severa: < 500/ uL . Profunda : <100/ ul Prolongada : > 7 dias 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 3

4. Neutropenia y fiebre 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 4

5. Riesgo de infección 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 5

6. 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 6

7. 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 7

8. 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 8

9. Clasificacion de pacientes 1/23/2020 ESCALA MASCC (26p) (bajo riesgo si >21 puntos) Asintomáticos o clínica leve / Clínica moderada / Clínica grave 5 / 3 / 0 No hipotensión (TAS >90) 5 No EPOC 4 Tumor sólido ó hematológico sin micosis previa 4 No deshidratación 3 Ambulante 3 Menor de 60 años 2 ¡SIGNOS DE ALERTA! N < 100 Duración >7 d Comorbilidad Neumonía Neoplasia no controlada Inestabilidad hemodinámica Mucositis severa Nosocomial Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 9

10. Neutropenia Febril: MASCC  Permite un enfrentamiento terapéutico RACIONAL BAJO RIESGO ALTO RIESGO 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 10

11. BAJO RIESGO Menor probabilidad de complicaciones graves ¿Tratamiento ambulatorio? Neutropenia esperada por < 7 días Sin comorbilidad Sin falla hepática – renal - Freifeld et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer : 2010 update by the infectious diseases society of america . Clin Infect Dis . 2011;52(4):e56 - Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 1/23/2020 11

12. ALTO RIESGO Neutropenia esperada > 7 días Comorbilidades Falla Hepática – renal RAN < 100 céls /mm3 MORTALIDAD TRATAMIENTO HOSPITALIZADO ATB EV 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 12

13. Manejo PRIMERO : Toma de CULTIVOS e inicio de TERAPIA EMPIRICA ANTIBIÓTICOS ANTES DE 1 HORA !! - Protocolo : Neutropenia Febril 2014, Hospital Regional de Rancagua, Unidad de OncoHematología - Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 1/23/2020 13

14. MANEJO AMBULATORIO Pacientes de bajo riesgo (MASCC > 21), tolerancia oral, acceso hospital, cuidador. Mantener ATB 7-10 días e instrucciones de regresar si fiebre o síntomas de alarma. Retirar QT oral hasta nueva visita en oncología. ANTIBIÓTICOS (vía oral) - Amoxi-Clavulánico 875-125 / 8h + Ciprofloxacino 500mg / 12h (ó Levofloxacino ) -Alérgicos a penicilina: Clindamicina 300mg / 8h + Ciprofloxacino . 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 14

15. MANEJO HOSPITALARIO Cualquier paciente sin criterios ambulatorios. NO COMPLICADO - Cefalosporinas ( Ceftazidima 2g / 8h iv , Cefepima 2g / 8h iv ). - Carbapenems ( Imipenem 0.5g / 6h iv , Meropenem 1g / 8h iv ). - Piperazilina-Tazobactam 4-0.5 / 6h iv . COMPLICADO - Amikacina 15-20mg / kg / 24h iv + ATB previo. SOSPECHA G+ - Vancomicina 1gr / 12h iv + Pauta previa. -Reservorio - Hemoc G+ -SAMR -Neumococo R -Sepsis/Shock -Partes blandas - Mucositis severa -Inestable -Pseudomona 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 15

16. G-CSF y ANTIFÚNGICOS FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS (G-CSF) -No de rutina, solo en pacientes de alto riesgo (N < 100, duración >10 días, edad >65 años, sepsis, neumonía, micosis, nosocomial, antecedentes NPF). -Acorta duración fiebre, neutropenia e ingreso. No impacto supervivencia. TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO -En pacientes febriles tras 4-7 días con ATB empírico o riesgo de hongos (neutropenia <100 y >7d, corticoides altas dosis, mala evolución). Filgastrim 300mcg ( Neupogen 30) / 24h , Lenogastrin 150mcg ( Granocyte 34) / 24h. - Anfotericina B liposomal 3mg / kg / 24h. - Fluconazol 400-800mg / 24h (No cubre Aspergillus ni Candida resistente: krusei , glabatra ). - Voriconazol 400mg / 12h de carga y 200mg / 24h mantenimiento (Aspergillus). - Caspofungina 70mg / 24h carga y 50mg / 24h mantenimiento (Candidiasis invasiva). 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 16

17. 1/23/2020 17 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016

18. 1/23/2020 18 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016

19. 1/23/2020 19 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016

20. 1/23/2020 Management of febrile neutropaenia : ESMO Clinical Practice GuidelinesAnnals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 20 ESTUDIO AGRESIVO TTO AGRESIVO Y MULTIDISCIPLINARIO LA NF ES UN EMERGENCIA MEDICA !! conclusiones ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA !!