Manual de normas de enfermagem (procedimentos técnicos)

A enfermagem é, historicamente, uma ciência pioneira na chamada arte de cuidar inaugurada por sua pioneira Florence Nightingale e conta com modelos de assistência que buscam atender com qualidade e segurança as necessidades assistenciais dos pacientes segundo o nível de complexidade e o grau de dependência em relação à demanda de cuidado de enfermagem

1. N

Manual de Normas de Enfermagem

Procedimentos Técnicos

BA & &

2. [ASS]

MANUAL DE NORMAS DE ENFERMAGEM
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS

Bárbara Soares Veiga
Eunice Henriques
Fátima Barata

Fátima Santos

Isabel Silva Santos
Maria Manuela Martins
Maria Toresa Coelho
Paula Cannas da Silva

2 Ediçäo

Lisboa 2008

fh | mie os tm ae

3. do iia de Side. P A

Grupo de trabalho

Bárbara Soares Veiga
Enfermeira

Licenciada em Enfermagem

Licenciada em História

Consultora do SCDIE, na Adminisracao Central do Sistema de Saúde, IP

Eunice Henriques

Enfermera Especalisa na área de Enfermagem Medico Cirrgica

Mestre em Ciéncias de Enfermagem

Profesora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

Fátima Barata

Enfermera Especialista na área de Enfermagem de Roabiltaçao

Licenciada em Enfermagem

Enfermera Chefe do Centro Hospitalar de Lisboa Contra, E.P.E.— Hospital de S. José
Fatima Santos

Enfermera Especialista na Area de Enfermagem Medico Cirrgica

Licenciada em Enfermagem

Enfermera Chele do Centro Hospitalar do Médio Tejo, E.P.E. - Unidade de Torres Novas
Isabel Silva Santos

Enfermeiea

Licenciatura em Adminisraçäo dos Servos de Enfermagem

Enfermera Chefe do Insituto Portugués do Sangue, IP

Maria Manuela Martins

Enfermera Especialista na área de Enfermagem de Roabiltagäo

Doutorada em Ciencias de Enfermagem

Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto

Maria Teresa Coelho

Enfermera Especialista na área de Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiética
Mestre em Teología Ética da Saúde

Profossora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de Santarém

Paula Cannas da Silva

Enfermera Especialista na área de Enfermagem de Roabiltagäo

Licenciada em Enfermagem

Enfermera Especialsta do Centro Hospialar de Lisboa Ocidental, E.P.E. - Hospital de Santa
Cruz, actualmente no Hospital da Luz

4. dons de Soe, pensent
Precio

Maria Helena Simoos

Entermära Espacialsta na área de Enfermagem de Saude Infantile Para

Licenciada em Enemagem

Coordenadoa do SCDIE na Adminis Cental do Sistema de Sade, P

Revisso
‘José Joaquim Penedos Amendoeira

Enfermero Especialista na área de Enfermagem Medico Cirrgica
úDoutorado em Sociologia da Educagáo

Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Santarém.

Capa
Ricardo Ribeiro

Licenciado em Gestáo de Marketing

Gestor de projects - Adminisragáo Central do Sistema de Satie, IP

Fotografía
Helder Carneiro
Técnico de auciovisu

= Escola Superior de Enfermagem do Porto

Secretariado
‘Anabela Silva
Asistente adminisrativa - Administragao Central do Sistema de Saúde, IP

5. (ESD sins eae. pensent
Agradecimentos

A todos aqueles que contribuiram de forma signifcatia para a elaboragáo deste manual, em
especials organizagdes mencionadas e aos colaboradores abaixo indicados:

Organizagdes:
Centro de Mediina de Reabiitagdo de Aloitäo

(Centro Hospitalar de Lisboa Central, EP.E,

(Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EP-E.

(Centro Hospitalar do Médio Tejo, PE.

Centro Hospitalar do Nordeste, EP.

(Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.

Direcgao Geral de Saúde, Direcgáo de Services da Qualkade Clinica, PNCI
Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

Escola Superior de Enfermagem do InsttutoPoltécnico de Santarém
Escola Superior de Enfermagem do Porto

Instituto Portugués do Sangue, LP.

Colaboradores:
‘Anabela Araújo Feliz dos Santos.

Enfermeira

Licenciada em Enfermagem

‘Ana Célia Brito Santos

Enfermoia

Licenciada em Enfermagem

‘Ana Geada

Enfermeira

Licenciada em Enfermagem

‘Ana Liicia Coelho Graga

Enfermera

Licenciada em Enfermagem

Carla Silvia Femandes

Enfermeira

Mestre em Ciéncias de Enfermagem

Isabel Araújo

Enfermora Especialista na área de Enfermagem Medico Cirrgica
Mesire em Educaçäo: Especialidad Educaçäo para Saúde

6. dois de Sie. A

¿Joaquim António Lagarto Telo
Enfermeiro

Licenciado em Enfermagem

Filomena Maria Graça Castoläo

EEntormeira Especialista na área de Enfermagem de Reabiltagso
Licenciada em Enfermagem

Gléria Couto

Enfermera Especialista na área de Enfermagem de Roabiltagäo
Licenciada em Enfermagem

Maria Gorett Silva

Enfermeira

Licenciada em Enfermagem

Maria José Mala

Enfermeiea

Licenciada em Enfermagem

Maria Luisa Dias

Enermera Especialista na área de Enfermagem de Reabiltagso
Licenciada em Enfermagem

Maria Salomé Cordeiro Relváo Sacadura

Enfermera Espocalsta na área de Enfermagem de Roabiltapäo
Mestre em Ciéncias de Enlermagem

7. do Sisi de Sie. A
Siglas

AGSS, IP - Administragáo Central do Sistema de Sato, Insituto Público
002 - Dióxido de carbono.

DGCG-- Doenças Genéicas, Crónicas o Geriáricas

DGS - Direcgáo Geral da Saúde

|DPOG - Doenga Pulmonar Obstruiva Crónica

EP.£. - Entidade Pública Empresarial

EV - Endovenosa

Fi, - Fracçäo de oxigónio inspirado

IM intramuscular

IP = Insituto Público

mmHg - Milmeros de mercúro

O:- Oxigénio.

E - Ordem dos Entermeitos

PNGI - Programa Nacional de Control de Infecçao

PVO- Pressáo Venosa Central

Sa: - Saturagäo de Onigénio

‘SC Subeutanea

SCD - Sistema de Classifcapäo de Doentes em Enfermagem
SOS - Sempre que necessério

UOFG - Unidade Operacional de Financiamento e Contratualzaçäo

8. (ESD sins eae. pensent
Prefäcio

A ideia de reunir mum documento único “um conjunto sistemático de nomas” para a
enfermagem, 6 antiga, pois há que disciplinas processos e defnr procedimentos que garantam
20 enfemeiros respostas seguras, flxiveis © com iguais niveis de qualidade. Filado no
Sistema de Classitcagéo de Doentes em Enfermagem, surge o primeiro manual na década do
80. Face ao carácter técnico que envolve uma publicacáo deste teor, aconteceram duas
actualzagées até à presente odiçäo do Manual de Normas de Enfermagem - Procedimentos
Técnicos

A preocupagäo do grupo de trabalho na concepçäo deste documento foi a de favorecer a
enermagom com orientagóos diigidas à prética dos cuidados a olerecer ao ser humano,
inividualmento e na famila, de modo integral e holístico. As prticas seguras e o controlo de
intecgáo foram enfatizadas porque esta 6 uma área em que a seguranga das pessoas 6 critica ©
© custo do desperdicio & elevado. Há consciéncia de que o ciente náo dispde de escolha na
maloia das vezes, contudo está aqui plasmado que este tem dieito a uma elevada qualidade de
senvigos a par da técnica igorosa, face ao actual estado de ate.

[Nesta edigäo há um aspecto inovador que se deve realar: a inguagem propia, actualizada ©
editada pelo Conselho Internacional de Enfermeras (ICN) e designada por Classicaçäo
Internacional para a Prälca de Enfermagem (CIPE), que guia os enfermeiros na formulacáo de
diagnósticos de enfermagem, plancamento das Inlervengdes e avaliaçäo dos resultados
sensivels 205 cuidados de enfermagem. A inrodugäo da linguagem CIPE tomau esta
actualzagdo mais morosa, mas este esforgo pretende uma aproximagdo à actual conjuntura de
desenvolvimento das práticas.

Este documento reveste-se de um carácter nacional, pois advém da recolha de opines de
enfermairos de varias instuigóes do País o considera as críticas ás versées anteriores. Neste
contexto ode forma inédit, foram trabalhadas normas sobre as tomáticas da dor o frias.

É recomendável parir para esta consulta equipado com alguns apetrechos que faciitam a.
compreensäo dos concellos subjacentes, pelo que 6 fundamental a leitura do capitulo 1 —
ORIENTAGOES PARA UTILIZAGAO. Ao longo destas páginas descubra um trabalho
enriquecido por figuras, desenhos e fotograas, na sua mara originals, que Iustram as acgóos
descritas, Fica aqui o convite à consulta e à reloxäo do Manual de Normas de Enfermagem,
bem como a sugestdes que queira parthar connosco.

À coordenadora que assogurou a ideranga, a energia o o entusiasmo necesséros a0 processo ©
20 grupo que se dedicou com a sua expetiéncia e saber, além do rigor © qualidade, um

agradecimento especial.
“ o

9. ACA A

Índice
O-INTRODUGÁO..... 2
1- ORIENTAGOES PARA UTILIZAGAO. -

2-INTERVENGÖES NO PROCESSO CORPORAL......

21 - Normas no Procesto do Sistema Circulatorio a
21.1 ~Montorzapao olecrocardogräca. =

2.1.2Cateterzagto e via pe, Be E =
213-Caletenzacáo de vea central

214 = Manuiongéo de catteos ira sas =
2.1.5 —Montorzagao da press venosa central, Bor mandmato e agua se

22 -Normas no Processo do Sistema Gastrointestinal
22. - Emubagdo nasogästra.
1222 Alimontago enti através de sonda nasogásiia. E 3
223 Colstomia - Subattugen do saco, =
224 -Colostoma —Irigacao E MEZ z
225 Cie de impera E =

23 -Normas no Processo do Sistema Tegumentar soe
23.1 - Persos tend. 5

23.11 - Fonda Grpes : 2 =
23.12 Fenda Traumaten. m 7
2313- Obes. oa = = =

24 Normas no Processo do Sistema Musculosquelético. 7
24.1 - Poscionamenos na cama.

24.1.1 - Dectoto Dora
24.12 Docdoto Lateral =
24.13 Dectate Sem coral 2 z
24.14 Decio Von." >
24.15 - Desioto Semi Venir)

242” Posiconamentos ao navigue cor ncapacdado leal

242.1 ~ DOG Dotar Kerr ee
2422 Doctoi lateral para 0 homicorpo acide =
2423 - Docii lateral para O Ron 520" en
243 - Exec copon = =

25 Normas no Processo do Sistema Nervoso, ss so .
25.1 - Montorzaçao da dor E

25 Normas no Processo de Resposta Física. — .
25.1 - Montorzagäo da Temperatura Corpral a
26.2—Montorzagio da Tono MO won en
283 —Montorzagao de Pulso. z 7

204 - Montorzardo da Respragi. A 2

27 -Normas no Processo do Sistema Respratrio, 7
27.1 ~Montorzagdo da Saura de OXONO una a E
272 Traqueostoma. = =
273 = AGORA de SONGS nn

273.1 - Avaves da OvotanngeNasolainge. =

2732 Aravds do Tuvo EndotaquealTraqueodioia un
274 Drenagen Tori Sub-aquátia.. m

27.4. = Fase o nse 60 Di. = es

BCBRRLISANIS agane ELUASE

10. do Sisi de Side. P | arco Norms o Exemagen |

27.42- Fase de Naruteno. a ss 135
28 Normas no Processo do Sistema Urináio 138
28.1 ~Catteramo Urnare, E 130
28.2 Manutengáo do Caer Unio, = 1
3-INTERVENGÖES NO COMPORTAMENTO A vs
211 - Autocuidado: Cuidar da Higione Pessoa! 19
311 Tomar Bann o Vests où Desprse = 19
3111. - Santo na Cama com Ajuda Pare 150
31:12 - Banto na Cama com Ajuda Total Z 153
31121 ~Propara a Cama 2 159
3113- Banto no Chworo com Ajuda Paral = 164
31:14 Banho no Caro com Ajuda Tota. 167
3122 Aranarse… = m
3121 Lavara Cavidade Oral com Ajuda Para mn
3.1.22 Lavara Cavdage Oral com Ajuda Total z 17a
3123- Aranjaro Gabel = a
31231 Lavar 0 Cabrio na Cama. 7
31232 Lavar o Cabo na Casa de Banh 180
31233. Pontar oCabelo, 182
3124 Cuidados Complomeniares de Con w
32 Autoculdado: Almenter- 186
32.1 - Aimenaçäo por Va Oral com Auda 187
33 ~Autoculdado: Erguer-se 7 191
134 Primero Levante 182
24 - Autocuidado: Transfer. 7 196
34.1 —Trarstow com Auda 197
234.1. - Transtrr da cama para a caderalcadera de odas 10
34:12 = Translr da caderalcadera co rodas para cama Z 200
34:13 Translrr d cama para a cadera de rodas com taba de deis, = 201
SATA — Tangles da cama para a maca. 203
34.15- Tranclrr da maca para acama, 7 205.
34:15- Translti da cadora do rodas par a santa 205
34.17 - Translr da sat para a caia do rodas = 208
34.18- Translr com eovador Néraicollécrco 208.
35 - Autoculdado: Andar ai 210
135.1. Anat com Awliares de Marcha 7 zu
351.1 Andino, 212
3512- Canadanas 2 215
4- INTERVENCOES TERAPÉUTICAS 5 218
1 ~Oxigonotorapia = = 219
{41.4 -Ongen pr Sonda. = 221
4412 “Ongeno po Máscara/Sonda Nasal pla 222
42 Inatotrapia ar za
43 -Hemoterapl. N = 227
44 Técnicas de Adminisracho de Medicamentos... . 2
44.1 -Via Oral s = 234
442 Via Cuanta. wu En : ee

0

11. do Sisi de Side.

4421 Apizaco de Gol Loges, Comes o Poda.
44.2.2 Aplcaito de Sprays.

1423 Acacia Tart E
SR cc
443.1 - Apicagáo de alas 2
44.3.2 Apleapto de Pomada nn
‘444 viaNasal.

44.9 Via ramus. NEE
44.10 Via Intavenosa =
34.101 - Terapia trite cn

44.102 Terapia Conta. Em

BIBLIOGRAFIA

12. ACSS ias doin 1
Índice de figuras

Flours 1 Diagrama da estra do manvat. 7
Fiaura 2 Diagrama de organzacto da normal se

Fausa3_Pungdo, = =

ouna 4 = Moda da soda

Fiouna S nsereao da sonda. = a

Frauna 8 - Confrmagäo do local da sonda.

Fiouna 7 - Sonda campa z
Fiouna 8 Verfcarao da localzacao da sorda.

Floura 9 Almentacto etérica contra E
Ficuna 10-Iigagab

Fiouna 1 ~Cistr de impor.

Flouna 12 — Matera de penso, a
Fiouna 19 - Exposigdo da dea da ori.

Ficuna 14 — Romogdo de poto.

Floura 15 - Apkcacho de penso, =
Flouna 16 —Limpaza da td =

Floura 17 = Trans

Ficuna 18 - Massagem de color.

Fiouna 19 ~Posicionamonto no conto d Cama. =
Flouna 20 - Posiconamento do membro suport no decubio doa

Fiauna 21 - Posiconamento dos membros nterores. =
FIGURA 22 Vertcacio do sinhamento copa... ene
Flouna 2 - Poscionamento em decuoto itera =
FIGURA 24 — Memtxo superior em doc itr

Ficuna 25 - Apicacdo do uma almotade em cura

Flouna 26 - Postsonamona do mom intro no doco som dere

Fiouna 27 - Posiionamento do monte suporir no dect sem dorsal

FlouRa 2 - Poscionamonto om deco sont dora.

Fiouna 29 — Memo Superior rei no dote ventra a

Fiouna 20 - Momo superior esquerdo no decubto ventral =
Fiouna 31 - Posiionamento em docioto ventral =
Fiouna 32 - Postionamerto da atculacdo 10 ra no doco Verla
Fiouna 33 — Membro superior esqrdo no deci semi von =
FIGURA 3 - Poscionamonto om deco com venta 2
Fiouna 35 - Dec dora) e inviduo com incapacidad ira. =
Ficuna 36 - Deco lateral para lao afctado ds
Fiouna 37 - Decio lateral para ado sao. a
FIGURA 38 - Moblizagde da Cabo nn seen
Fiouna 39 — Meoiizagae do ranco. 7

Floura 40 - Mebiizagdo do ombre."

Fiouna 41 - Moblizagde do cool = =

Ficuna 42 - Mebiizagae do puro. 7

Ficuna 43 - Meoiizagae dos dedos. a = sense
Floura 44 — Mopiizagae do membro tet = =
Ficuna 45 — Mebiizagae do joao.

Floura 46 ~ Moblizagao dato sia. =
FiGuna 47 - Mebiizagao dos dedos do pa = :

Fiouna 48 — Escalas da dor E =
Ficuna 49 - Escala da dor Tragom de Manchosior =
Floura 50 - Fate da cánula.

FiGuna 1 - Vorticacao do aspirador

Fiouna 52 — Máscara com user. =
Flouna 53 - Poscionamento par aspirar =
Fiouna 54 —Inorgáo da sonda =

Runa 85 ~ Sistema de crenager,

Fiouna 56 ~ Carts dos nga.

Ficuna 57 - Apicagdo do rosguardo

Flouna 58 ~ Colcaçäo do lngol e cima. z

asus

ANINBIRRRERESTS

BSSSSURSSLLTESATASARES SLI

13. EUR ét de aie 1e =

Fscuna 59 - Proga de proecgáo os pts. A

FIGURA 60 - Acabamento da cama. =

FIGURA 61 - Instlagdo do dispose

Ficuna 62 - Massagen do cour caboldo.

cuna 63 - Massagom a aco.

Floura 64 - Dispestvos de componsagi paraa Fan

Fiauna 65 — Lovano da cama

FIGURA 66 — Individuo stad =

Fiouna 67 - Rolardo dos membros late.
Vertengd0 do ainhamente opera

FIGURA 70 - Translorinca da cama para maca.
luna 71 = Translréno para a maca... E
FIGURA 72 - instlagdo da na do var nm
Fiouna 73 — Ncblizagáo do elevador =

FEU 7 i setae com aja loved nn
Fiouna 75 - Posto de pô com ardarih =
Fiouna 76 - Esablizacto de pó com ajuda do chi.

Flouna 77 ~ Marena ati com ani"

Flouna 78 — Aluse da aura das canadianas.

Flouna 79 - Equilibrio com aja de Orto...

Fiouna 80 - Primer momento de marcha.

Flouna 81 - Segundo momento de marcha =

Fiouna 82 - Tercozo momento de marcha

Flouna 63 - Quarto momento de mareha

Ficura 84 - Preparagäo da pomada. =
FIGURAS - Apicacdo de pomada...

Fiouna 6 - Hporostensdo da cabeca.

Fiouna 87 - Apicagdo de gas ocuares nun
Flouna 8 — Apicaro de gotas nasal... >
FiGuna 89 - Apicagao de gotas no canal audio
Froura

FIGURA 9 = Utzagdo de apicado…

iplcagao do Gvuio. e =>

14. do Sisi de Sie. | arco Norms o Exemagen |

0-INTRODUGAO

Concebeu:se o presente manual a pensar a enfermagem como profssáo centrada na relaçäo
interpessoal onde “a pessoa é um ser social e agente intencional de comporiamentos baseados
os valores, nas crenças o nos desejos da natureza individual” (OE 2002), com potencial para.
desenvolver habiidados intlectuais o práticas a fim de manter motivacáo para o autocuidado.
(OREM, 1993). Neste contexto foram privilegiados os dominios das competóncias do entermeiro
de cuidados gerals

Toda a pessoa 6 digna de respeto e consideraçäo. Porém há situagdes ou cicunstäncias
especicas que por tornarem a pessoa mais Irágl e wulnerável, exigem aos enfermeiros uma.
‘maior sensibidade o um maior empenho no respaito polos direitos humanos.

O processo de gestáo dos cuidados exige um equilbrie constante entre o espeito pelo individuo.
úenquanto pessoa, e a resposta As exigéncias da organizacdo. Assim, @ necessário recorrer a
elementos transversais concebendo nomas iécnicas que pemitam a regulagäo dos
comportamentos, que emergem das características indhiduais e do conhecimento profssional.

Numa perspectiva de gestáo, as normas técnicas tornam-se um meio regulador, económico ©
integrador, razäo pela qual se adopiou sempre a mesma estrutura. Contudo, tomam-se uma.
mais alla se expressarem a conviocáo de ganhos para o cliente, dai a construgáo deste manual
pretender ser um compromisso entre a arte @ 0 saber.

Ao conceber este documento centrámo-nos na actvidade dos enfermeros, tendo em conta que
esta se contextualiza num trabalho muliprofissional. O ambiente assistencial do nosso pais leva.
a cuidados partlhados com outros praisionais © desenvohidos, algumas vezes, com a
colaboraçäo dos ausiares de acco médica, familares o convivontos signiicativos, mas sempre
sob a responsabilidade dos enfermero.

Na produçäo das normas considerou-se o cliente como actor do autocuidado, inerindo ©
entermeiro de forma pré acta, no sentido de valorizar a autonomia e as reminiscéncias das
capacidades.

Este manual pretende ser um contibuto para profssionals de enfermagem © alunos em
Prooessos de cuidar, tendo por base os principios centifcos, näo esquecendo os
constrangimentos que decorrem do estado da arte em contexto real nas unidades de saúde, pelo
que se delinearam os seguintes objectives:

Estabelecerlirhas orientadoras para a prestaçäo de cuidados de enfermagem

Normalizar procedmentos que garantam as boas prâticas

15. do Sisi de Side. P | arco Norms o Exemagen |

+ Orientar a execuçäo de procedimentos por principios cientlicos e de optimizacdo de
Deservolver a arte de sabor fazer, considerando o conforto do cliente e a estética dos actos

Focalizámos o desenvolvimento das nomas relativamente aos dominios dlco-legais reakando o
rel à dilerenga, a promoçäo da saúde e o ambiente seguro. No sentido de consttuir um
Sistema de intormagáo em enfermagem considerämos a inerigacdo entr a prática @ a gestäo
de cuidados expressa em aogóes como a coleta de dados, o plangamento, a execuçäo e a
avalaçäo do processo de cuida.

A metodología de desenvolvimento deste manual centrou-se em discussöes e andlses de
¡grupos de peritos de varias áreas, da prática, do ensino e da investigaçäo, com pareceres de
informadores chave, individuais e ou de organismos, além de consultas especificas. Os
principios do cortolo de infecsáo, considerados em todos os procedimentos, tm em conta as
actuais exigéncias dos contextos de trabalho e a evoluçäo do conhecimento cientifico. Este
documento teve como ponto de partida o Manual de Nomas e Procedimentos Técnicos de
Enfermagem de 2001, e ainda a andlse dos questionários de opiides e sugestdes sobre o.

Face ao debate actual do Conselho Internacional dos Enlermeiros © ao desenvolvimento ©
uilzagao de uma Inguagem classficada em multas das unidades de saúdo, procurou-se basear
texto na Classilcapäo Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE),recorrendo sempre
que possível, à nomenciatura do elxo acgáo. Contudo utlizou-se outra Inguagem, quando nao
se encontrou tradugo cultural.

(© manual está organizado por capitulos onde o corpo do texto descreve pormenorizadamente os
procedimentos. Da sua organizagáo constam 4 capítulos num total de 72 normas.

© grupo que elaborou este manual está convicto que o seu valor é limitado no tempo, face ao.
desenvolvimento da ciéncia, mas poderá constiir em si uma oportunidade de orentacáo ©
<scussto para melhorar os cuidados de enfermagem e implcitamente o nivel de satstagdo dos
cientes. Considerando a importäncia do contibuto de todos os ullizadores, este manual $
acompanhado de um questionri de opinido para ser preenchido e devolido à ACSS - UOFC,
20 cuidado da enfermeira coordenadora do SCDIE.

16. EUR ét de aie 1e ee

— ORIENTAGOES PARA UTILIZAGÄO

Este capitulo pretende sor uma ajuda à utlizagdo e escarecimento de algumas das decisdes
que presidiam ao desenvolvimento do conteido deste manual

Estas normas, pelo carácter téonico que as suporta, baseiam-se numa prática profisional
‘muticutural, decorrente de conhecimento científico, mas sempre questonävel. Por outro lado,
toma-se imperativo entender que a sua elaboragáo seguiu a Ciassiicaçäo Intemaciona para a
Prática do Enfermagem.

[Nas normas, as acces enunciadas nao tendo em conta a especiicdade do individuo cuidado,
comtemplam o principio de que ... a enlermeira deve estar sempre presente ~ restaurar a
independéneia do doente se isso for possivel, aiudé-lo a vier o melhor possivel com as
imitagöes insuperáveis, ou aceitaro fim ineviével..” (HENDERSON, Virginia: 2007).

[Neste manual encontrar-se-4o normas localizadas nos processos corporais, no comportamento.
e nos recursos. Os processos so um “conjunto de fungóos ou acgóos para atingir um resultado”
(IPE versao1.0, 2005:39). Nos processos corporais est incluídas normas relativamente 20s
város sistemas (ex. iculatóño). Em relagáo ao comportamento, desenvoleu-se o autocuidado,
considerando este como uma actvidade realizada pelo proprio para”... manter-e operacional ©
lidar com as necessidades individuals básicas e íntimas e as actvdedes de vida dit (CIPE
versio 1.0, 2005:46). Os recursos sao “forma ou método de concreizar uma intervengáo" (CIPE
versäo 1.0, 2005:111) onde estáo incluídas as terapias,

No sentido de failter a consulta, apresenta-se no diagrama seguinte a estutura base do
manual

!

Figura 1 Diagrama da strutura do manual

17. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Atendendo a que “a CIPE náo está completa, até porque possui na sua essóncia a
característica de ser dinámica” (CIPE versäo 1.0, 2005:32), 6 expectável que a própria
torminología e os concetos soram alteragdes numa próxima revisäo,

‘Algumas vezes 0 grupo adoptou uma terminología mais Ivre, por näo encontrar na CIPE os
termos para uma tradugáo cultural das nossas prätcas, conforme CIPE versäo 1.0 (2005:2), “0.
utiizador da CIPE pode sentir a necessidade de recorrer a oufras cassilcapöesterminologias.
que Ihe fomegam esses conceitos adicional.

A teria do autocuidado 6 uma abordagem orientada para a sado e contrada numa visto
holística. Em causa esido as actividades que os individuos iniciam © desempenham
pessoalmente em seu proprio benelicio para mante a vida, o que Ihe contere o carácter pessoal
e contínuo (OREM, 1888)

© autocuidado é nato em cada individuo e aprendido ao longo do seu crescimento e do seu
desenvolvimento, através das relagdes intrpessoais e da comunicaçäo quer no sei fama,
quer com os amigos, na escola ou em outros meios. A natureza do autocuidado leva a
considerar que em causa também estäo um conjunto de actividades aprendidas, tendo uma.
relaçäo directa com as crengas, os hábitos, as prátcas culluais e os costumes do grupo ao qual
pertence o individuo que 0 pratica. Podemos dizer que o autocuidado é a capacidade que 0
indviduo tem de realzar as acividades necessárias para vier e sobravver, “em seu proprio.
'enelíco mantendo a vida, a saüde o o bem-estar (OREM, 1983:131)

O enfermero intervám no autocuidado concebendo a sua acgño num dos subsistamas, dominio
total ou parcialmente compensatório e de ensino, Na conjugaçäo destes tés subsistemas,
propostos por OREM, o enfermeiro especica forma de inten, deixando claro que em todos
(0s momentos deve fazer o juizo de valor, face à siuagáo apresentada, decidir em funçao do
diagnóstico e inter com autonomia no reajuste da norma ao individuo.

Cada norma apresenta-se na lógica do seguinte diagrama:

Figura 2- Diagrama de organizagéo da norma

18. do Sisi de Side. | arco Norms o Exemagen |

(© nome da norma esta relacionado com o procadimento em si mesmo e no título de algumas.
normas deve subontender-se “Cuidados de Enfermagem ao individuo... sempre que tal se ome
necessärio à melhor compreensäo da definicáo. Esta 6 a descrigéo do conceito básico a
desenvower.

(Os objectivos estáo relacionados com os resultados a aber, náo só em benelicio do bemvestar
do individuo mas também da sua autonomia. As informacées gerals contemplam quem executa,
considerando que a prescrigáo pode ser médica ou de entemeito e ainda que pode ser
executada peto enfermeio ou com a ajuda de outros. A frequincia destina-se a dar infommagdes
sobre 0 horário da sua realizacdo. As orientagdes tém em conta principios científicos, de
iteraccáo où de risco. Os recursos descrevem materials où disposiiwos a ulizar no
procediment,

(Os procedimentos apresontam se ordenados de acordo com a execuçäo de boas präticas o Im
em atençäo a existéncia de unidades de salide com diferentes realidades tecnológicas.

(Os registos devem referir sempre: data e hora; diagnósticos de enfermagem incluindo um termo.
do exo do foco, do uizo elou outro adicional (estado do cliente, problemas, necessidades ©
potencialidades); educagdo para a sale, considerando-se que 6 uma intervengáo sistematizada.
+ intencional, que consiste em dolar os indviduos de conhecimentos que os ajudem a fazer
ongées e a tomar decisdes adequadas 4 sua said e a um bemestar físico, social e mental,
vendo ser ajusiada sistematicamente ás condigbes do individuo e implcapdes dos
tratamentos; reacgóos do individuo e notas espaciicas decorrentes dos cuidados prestados.
Estes podem ser manuscritos ou informatizados e devem ser um contibuto para a melhoria
continua dos cuidados de enfermagem, através da operacionalizacio do Cico de Deming:
planear; executar; verificar e melhorar (DEMING, 2007).

A finalidade destas orentagoes $ faciliar a pesquisa das diferentes normas e melhorar a
compreensäo dos conceitos subjacentes para optimizar a gesto do tempo de consul.

19. do Sisi de Sie.

20. do Sisi de Sie.

2.1—Normas no Processo do Sistema Circulatório

a

21. (SY ét de aie 1e

Norma
2.1.1 ~ Monitorizacáo electrocardiográfica

Aprovada

Entermeiro Director:

1-DERNIÇAO
Consiste no registo dos impulsos eléctricos produzidos pelo coraçäo durante os ciclos
cardiacos

OBJECTIVOS
+ Observar o ritmo e frequéncia cardiaca do individuo
+ Detectar precocemente alteragdes, permitido a intervengäo imeciata
+ Prevenir complcagdes.

l= INFORMAGÓES GERAIS
A - Quem executa
+ Oentermeiro

B-Frequéncia
+_ De acordo com prescrio médica, protocolo do sevio e necessidade do individuo

© Orientagdes quanto à execuçao
‘+ Limpar desengordurar a pele de modo a pemitr 0 contacto com os eléctrados e a
promover a corectatransmissáo dos impulsos eléctricos
‘+ Trocar os elécirodos em SOS, para possbitar uma melhor aderéncia à pele e
prevenir a iritaçao cutánea. Os eléctrodos deverdo ser colocados, ligeramente
desviados do local anterior
+ Limitar os alarmes, de acordo com a situacáo clínica do individuo,
+. Vigia a ocorréncia das saguintes stuagóes que podem estar na origem de alsos
alarmes:
+ colocagdo incorrect dos eléirodos
+ ampltude insuficiente das ondas R ou segmento ST
+ movimentos musculares que originam correntes eléctricas que podem ser
captadas eregistadas pelo monitor como complexos QRS

a

22. Ms tal

ETS so stoma de Sie,»

Monitorizagao electrocardiográfica

Cap. 2/ Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.1

+ mau contacto entre os eléctrodos e a pele que pode levar ao aparecimento,
0 monitor, de uma froquóncia cardíaca falsamente balxa
* posigáo do individuo na cama que pode alterar a ampitude das ondas Re S
+. Posiionar o individuo de acordo com a sua stuagäo cínica

IV- RECURSOS
Monitor cardíaco

+ Elécrodos
+ Compressas nao esteriizadas

+ Desangordurante da pole

+ Material para barbear se necessário

V- PROGEDIMENTO

Reciiente para sjos de acordo com as normas de tiagem de residuos hospialares

Acpôes de Enfermagem

usticaçao

1.Providonelar os recursos para junto do
individuo

2 Testar o funcionamento do monitor
S.Lavar as máos

instuir o individuo sobre procedimento

5Posicionar o individuo em decúbito dorsal
com elevaçäo da cabecera de acordo com
a sua stuaçäo clínica

6 Barbear so necessáro

7 Limpar a pele com solupäo desengordurante

BApicar os eléctodos no tórax numa
disposiçäo ianguiar, de acordo com a
‘derivaçäo seleccionada.

Debar lives as áreas necessárias para a
colocacio das pás do desfbrihador

1.Geriro tempo

2Garantr a seguranga do individuo

Prevenir contaminagao

4.Obtor a colaboraçäo do individuo
Diminuir a ansiedad

S.Eviar alsosalarmes
Facltar a ventlaçäo pulmonar

6 Faciltar a adoréncia dos eléctrodos

7.Facitar o contacto com os eléctrodos e a
ondugäo dos impulsos eléctricos

8.Obtor uma correcta montorizagáo.
Actuar efcazmente em caso
cardioversaa/ desirihaçao

de

2

23. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Acpôes de Enfermagem “usticaçäo

Ajustar os eléctrodos ao cabo do monitor

10.Lmitar os valores mínimos e máximos dos | 10.Estabelecer parámetros de segurança
alarmes e accionádos

11.Verifcar os valores e 0 tragado |11.Delectar precocemente allerapdes da
electocardiográico acividade eléctrica cardíaca

12.Vigiar o inviduo

13Posicionar o individuo ou assisi-lo a

posicionarse
14 Assegurar a recolha o lavagem do material
15.Lavar as mos 15Prevenit a transmissño cruzada de
mierorganismos
VI-REGISTOS
+ Data hora.

+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educacio para a sauce
+ Caractorsticas do tragado cardiaco

24. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

‘Aprovada e

Director de enfermagem:

1-DEFINÇAO
Consiste nas acçèes a desenvolver durante a inroduçäo de um cateter numa vela
periérica

= OBJECTIVO
+ Assegurar o acesso ao sistema venoso com fins erapéutices ejou diagnósticos

ll INFORMAGÓES GERAIS
A Quem exeouta
+ 0 Enfermeiro,

B—Frequéncia
+ De acordo com a preserigäo médica ou protocolo de servo

© -Orientagdes quanto à execuçäo

+ Verificar as condigöes ambientais da unidad:

+ Atender a privacidade do individuo

+ Assegurar técnica assépica na cateterizacáo, na manipulagdo do catetr, do
sistema e do local de insergáo

+ Evitar a uilizagdo de algodäo, devido ao rico de insergáo de partículas no acto da
Pungäo

+ Catotorizar preferendalmente nos locais de eligáo para adminisracio de
terapéutica intravenosa: dorso das máos, antebragos e fossa antecubital

+ Catetrizar a zona mais distal do membro, para preservar o vaso, eviando as zonas.
de texto

+ Catetriar, se possivel, no membro náo dominante do individuo

+ Cateterizar sempre © membro oposto ao do acesso vascular, no individuo com
fístula ateriovenosa ou prótese vascular para hemodilise

o mperatura, venta o Iuminagdo

25. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

+ Evitar puncionar o membro que possa vir a ser ullizado para electuar acesso.
‘vascular (normalmente © membro náo dominante) no individuo com insulcióncia
ronalaguda

+ Eviar puncionar o membro superior do lado afectado, nos individuos hemiplégicos
‘ou mastectomizados

+ Catetorizar, se possivel, o membro do lado oposto ao da abordagem crúrgica

+ Eviar a caleterizacáo de bitucagdes venosas, velas esclerosadas, zonas de
contusäo, zonas de válvulas, fistulas arteiovencsas, préteses vasculares @
anteriores lacais de punçao

IV- RECURSOS
+ Resguardo.
+ Amotada
+ Luvas no esteiizadas
+ Garrote
+ Cateterendovenoso adequado a finalidade
+ Desintectante
+ Solugo prescrita para perlusäo, sistema e prolongamento, se necessário
+ Compressas esterlizadas
+ Penso esterilizado poroso, de preferéncia transparente
+ Adesivo, se necessáro
+ Tomeira de rés vias ou obturador (válvula unidireccional) para cateter
+ Contentor para cortantesperturantes.
+ Recipiente para sus de acordo com as normas de triagem de residuos hospialares
+ Folha de registo de enfermagem, impresso processado por computador où
“Palmop”
Suporte para soros, se necessário
Bomba, seringa inusora ou regulador de fuxo, se necessário

=

26. do iia de Side. P

V- PROCEDIMENTO.

4Obsamar a voia a puncionar o a área
cicundante, de acordo com o objecivo da
purçäo
SPosicionar o indviduo ou assisio a
posicionarse de acordo com o local
seleccionado
Proteger a roupa da cama com o resguardo,
7.Aprontar o local da pungäo
* Aplicar o garrote, cerca de 5 a 10cm
‘cima do local de puncäo
» Posicionar abduçäo a
‘extremidade do membro a puncionar
+ Massajar o membro, dirgindo 0 flux
venoso no sentido ascendente
= Inst O individuo para abrir ©
echar a mao, repetidas vezes.
8.Calgarluras.
9Palpar a veia
1O.Desinlecar a área a puncionar com
moumentes circulares, do cento para a
perteria, ullizando compressas embebidas
em desinfectante ou aplicar desinfectante
‘om spray o deixar secar
mover a cápsula protectora da agulha/
catotor

m

‘Acgées de Enfermagem Justlicagáo.
1Providenciar os recursos para junto do | 1.Gerirotempo
individuo
2Lavar as mos 2.Prevenir contaminagao
3.Instrir o individuo sobre o procecimento | 3.Obtera colaboragáo do individuo.
Diminuir a ansiedade

4Nerlicar sais que contra-indiquem a
purçäo

5 Facitar o acesso 20 vaso sanguíneo

Providenciar contorto

7 Facltar a acessiblidado da vela
Prevenir © retomo venoso, sem ocluir o
uo arterial

8.Preveni a contaminagáo.

10 Prevenir a infecgáo

=

27. 12 Comprimir a pele no sentido da porçäo distal
do brago, com a mio náo dominante,
devendo o dedo polegar ficar colocado 25
em aba da zona seleccionada para a
Pungao

13.nfomar o individuo do inicio da pungáo
pedindo para fazer uma inspicagao protunda.

14.Puncionar a vela com a mao dominan
com o Bisel viado para cima num ángulo
aproximado de 10 a 30° com a pelo

Figura 3- Pungéo
15 Diminuir a indinagäo da agulhacateterapós
a peruracio da pel fazendo-a (0) progredir
lentamente no interior da veia. Se ulizar
exterorizar simultaneamente 0

catete,
‘mandi, sem o retirar completamente

16.Observar se há refluxo de sangue

17.Atonuar a pressäo do gar

18.Romover o mandi, fazendo pressäo acima.
‘da porta do cateter, com o indicador da mao
no dominante

19Aplcar, de acordo com o cbjectivo da
punçäo,tomeira de rés vias, ou obturador

112Facilta a insergáo do cateter

13.Promover 0 conorto,
Faciltar a execucáo do procedimento

17.Restabelecer 0 fuxo sanguíneo,

28. do iia de Side. P

‘Acgées de Enfermagem

Jusificaçäo

20 Far o cateter:
+ Com penso transparente ou opaco
estedlizado
ou
= Com compressa
aplicando adesivo
E
+ Apicar uma tia de adesvo em
forma de gravata, apenas sobre 0
cateer.
21.Aemover o garote
22.Romovor as luvas
23 Assegurar a recolha e lavagem do material
24 Lavar as máos

storlizada

¡24 Prevenir a transmissao cruzada de
mirorganismos

VI-REGISTOS
+ Datae hora.
+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a Sade
+ Roacgôes do individuo.

29. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

1- DEFINIGAO
Consist nas acçôes a desenvolver durante a introdugáo de um cateer, (com um ou
mais Umenes) numa veia central

1 - OBJETIVOS

+ Administar grandes volumes de fuidos

+ Acministar substancias de grande peso molecular (ex. almentaçäo parentérica
tota) ou "corrosivas” para as velas períéricas (ex ctostácos)

+ Avalar a pressio sanguínea a nivel da vela cava superior (presse venosa central)
coma Índico do volume sanguineo ou eficóncia da bomba cardíaca.

+ Administar torapóutica por tempo prolongado ou quando a cateterizagáo de uma.
veia perilérica nao € possivol

ll INFORMAGÓES GERAIS
À - Quem exeouta
+ O Enfermeito colabora com o médico na insercáo do catetor

B- Frequéncia
+ De acord com a indicapäo médica

© - Orientagées quanto à execugäo

+ Verificar as condigöes ambientais da unidad:

+ Atender a prvacidade do individuo

+ Providenciar a insercáo do cateter em sala apropriada

+ Assogurar técnica asséptca na catterizacáo, na manipulagdo das vis de acesso ©
local de inserçao

+ Providenciar a substiuiçäo dos cateteres colocados sem utlizagdo de técnica
asséptica, nomeadamente em situagdes de emergéncia, nas 48h subsequentes à
sua inserçäo

+ Vigaroindviduo

mperatura, ventlaçäo o luminacdo

30. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

IV- RECURSOS
Resguardo descartvel
Rolo
Máscaras crgicas
Barro
Bata esteriizada
Luvas esteriizadas
Material para barbear, se necessário
Material para pequena curia:
campo ostorlizado comortício
+ campo esterilizado sem orto
+ pinga de kocker, se necessario
+ pinga para desinfecgáo
"portaagulhas
lesoura
+ lamina de bistuin* 110415
«cabo de bistuñn?3
+ seda 2/0 com agua lanosolada (ou de acordo com inicaçäo médica)
+ compressas estriizadas
Lidocaina 2%
Aguiha EV ~ para retar anestésico
Agulha SC / M ~ para injctar anestésico
Cateter para vela central (aconselhävel a existéncia de um catetersuplementa)
loreto de sé isotónico — 100 mi
Seringas de Se 10 mi
Solugáo desinfectante
2 Tagas estelizadas — uma para soluçäo de cloreto de söch soténico, outra para
desinlectante
Penso de cateter
Adesivo
Material para heparinizagao, se necessário
‘Solugdo parontérica prescrita
Tormeira de 3 vias, se necessário

»

31. do iia de Side. P

Sistema de perusäo
Prolongamento

+ Contentor de cortantes perturantes

V - PROCEDIMENTO

Bomba ou seringa infusora ou regulador de xo
Fitas auto-adesivas para idenilicacáo de limenes

Reciiente para sujos de acordo com as normas de lagem de residuos hospialares

‘Aogbes de Enfermagem

“usticaçäo

1.Providenclar os recursos para junto do
individuo,

2Moritoiar ais vias

3 Lavar as máos

instuir o individuo sobre procecimento

SPosicionar o individuo, ou assistio a
posicionarse de acordo com a área a ser
purcionada:

= Posigio de Trendlenbourg ©
rotagáo da cabeca para © lado
úcontrário ao que se vai puncionar
para pungáo da veia jugular interna;

= Decúbito dorsal com colocagáo de
rolo na regido sub-escapular, para
a punçäo da veiasubclévia;

= Decúbito dorsal para pungäo da
veia femoral

6 Providenciara exposigäo da área

Proteger a roupa da cama com o resguardo,

BLLavar e barbear a área, se necessáro

.Subsituiro resguardo, se necessário

1O.Lavar as mos

11.Aplcar máscara

1.Geriro tempo

2.Obter valores dereteréncia

3 Prevenir contaminaçao

4.Obtor a colaboraçäo do individuo
Diminuir a ansiedado

5.Faciitar o acesso ao vaso sanguíneo.

8 Provenirintecgáo

10.Prevenir contaminaçäo

a

32. do iia de Side. P

Acpôes de Enfermagem

12Colaborar com o médico durante a
‘execu da técnica

13.Dar ao médico a extremidade do sistema de
perlusäo para adaptar ao cateter

14.Contolar o rimo da perlusäo, de acordo.
coma prescrigao

15.Executar o penso do local de inserçäo do
catetor

16.Fiar o prolongamento

17 Posicionar o individuo.

18. Monitorizar sinais vis

19.Assegurar a reaizagäo de radiografia do
tórax

20.Assegurar a recolha e lavage do material

21.Lavar as mäos

15 Prevenir infecgáo.

16.£vitar a deslocaçäo do cateter

18Avalar O estado hemadinämico do
individuo

19.Confimar 0 conecto posicionamento do
cateter

21-Prevenir a transmissdo cruzada de
mierorganismos

VI-REGISTOS
+ Data ehora
+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a saúde
+ Reacçües do indviduo

33. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada em: Areverem:

Entermeiro Director:

1- DEFINIGAO
CConsiste no conjunto de acpdes para manter a permeabildade, assépsia do local de
inserçäo do catetere dos dispostios de pertusäo

- OBJECTIVOS
+ Manter a permeabiidade do catotor
+ Prevenir ainloopäo
+ Providencia contorto

III-INFORMAGOES GERAIS
A - Quem exeouta
+ Oenfermaro

B- Frequöncia
‘+ Do acordo com o protocolo da Comissäo de Controlo de Infecgáo Hospialar ou do
Seniço ou das necessidades do individuo.

© - Orientagées quanto à execuçäo

+ Exeoutar técnica assóptica na manipulaçäo dos lúmenes de acesso ao cateter, dos
disposiivos de pertusdo © na realizagáo do penso do local de insergáo

+ Mantero penso do local de insergäo, inter

+ Trocar os sistemas de adminsiracao de sorositerapéutica, prolongamentos ©
ororas de 3 vias, de acordo com as orentaçées da Comissäo de Controlo de
Infecgáo Hospitalar ou protocolo do servic. Nao manter por periados superiores a
setenta © duas horas

+ Trocar os sistemas de perlusäo sempre que uma unidade de sangue où
"componentes sanguíneos termine

+ Trocar os sistemas de pertusto de alimentacáo parentérica sempre que se
substiuam os frascosbolsa de alimentagáo

+ Vigiar o rirmo da (¢) polusdo (Ges) a fim de prevenir a ocoméncia de obstrugáo ou
sobrecarga cirulatóña

5600 0 ester

=

34. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

IV- RECURSOS
+ Máscara.
Luvas nao esteriizadas
+ Luvas esteriizadas
+ Material para o penso:
+ solugdo desifectante
+ compressas esterizadas
+ solugáo desengordurante, se necessário
* penso de catetor
+ taga estrlizada.
+ loreto de sódiosotónico
+ adesivo
+ pingas
+ tesoura
Sistemas de pertusño
Solucáo paremtéica prescrita
Tormeiras de 3 vias ou obturador
Prolongamento
Resguardo descartävel
Reciiente para sujos de acordo com as normas de tiagem de residuos hospialares

V- PROCEDIMENTO

Acsôes de Enfermagem Jusilicagdo.
1Providenciar os recursos para junto do | 1.Gerirotempo
individuo
2Lavar as máos 2.Prevenir contaminaçäo
inst o individuo sobre o procedimento | 3,Obter a colaboraçäo do individuo
4.Posicionar o individuo. 4.Facitar a execupáo do procedmento
5.Aplicar a máscara.
‘.Aprontar o material de penso e de pertusäo
7.Calgarluvas náo estriizadas

35. do iia de Side. P

11.Calgarluvas esterlizadas

12Observar e palpar o local de inserçäo do
cateter e zona dicundante, após
dosinfocgao

13.Executar o penso do local de inserçao do
cateter de acordo com as orientagóes da

Comissäo de Control de Infeccáo
Hospitalar ou protocolo do servigo
14.Trocar — sistemas de perusäo,

prolongamentos e tomeiras de 3 vias

15.Contolar o simo da perlusäo de acordo
‘com a prescrito médica

16 Remover as luvas e a máscara.

17. Monitorizar os sinai vais de acordo com o
protocolo de servo

18 Posicionar o individuo.

19 Asegurar a recolha e lavagem do material

20.Lavar as máos

Acpôes de Enfermagem ustiicaçäo
&.Remover o penso do local de insergáo do
cateter
‘Remover as luvas
10.Lavar as máos 10.Prevenir infecgáo.

12.Veriicar precocemente sinas inlamatórios
elouinfcciosos e a integridade dos os de
sutura

14 Provenirinfecgáo.

17.Verlicar precocemente sinais de infecgäo
relacionados com a presenga do cateter

20Prevenir a transmissño cruzada de
microrganismos

VI REGISTOS
+ Data hora.
+ Diagnósticos de entermagem
+ Educagáo para a saide
+ Caractersicas do local de punçäo

36. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada e Areverem:

Entermeiro Director:

1- DEFINIGAO
Consiste na moniorizaçäo da pressäo sanguinea na aurícula direta ou na vela cava
superior, através de um sistema de manémetro de água.

1-OBJECTIVOS
+ Avalar a volémia do individuo
+ Avalara carga do lado dieito do coragáo
+ Garro volume de líquidos do individuo

INFORMAGOES GERAIS
A- Quem executa
+ Oentermsiro

B- Frequéncia
+ De acordo com a preserkdo mécica e em SOS.

© - Orientagses quanto à execuçäo

+ Assegurar o cortecto posicionamento do individuo e da regua

+ Manter posicionamento idéntico em todas a avallagóes
‘Avalar a pressáo venosa central, apenas as vezes estiamente necessáras, a fim
de prevenir infecçäo
Exocutar técnica assépica
Preencher o manómetro de gua com cloreto de sódio isotnico. Nao ullizar
solugdes. que contenham dextrose porque sto óptimos meios de cultura de
microrganismos.
O valor de roferönda da pressäo venosa central de 4 a 12emH.0
Trocar o circuito régua catetr, de acordo com as ortentagóos da Comissao de
Control de Infecçäo Hospialar ou protocolo do serigo, Näo manter por períodos.
superiores a setenta e duas horas

>

37. do iia de Side. P

IV- RECURSOS
+ Cloreto de sódioisotónico
+ Sistema de pertusdo de soro

+ Sistema para medir a PVC:
+tomora de 3 vias
+ prolongamento

gun de PVC

+ Material para fixaçäo da régua ao suport de soro, se necessário

= niv de bolha de ägua, se necessário

Acpôes de Enfermagem

usiiicagäo,

1.Providenciar os recursos para junto do
Indviduo

2Lavar as maos

3.nstnär o individuo sobre o procedimento

4 Posicionar o individuo em decúbito dorsal ou
assisto a posicionarse

‘S.Determinar 0 4° espago intercostal na tisha
média alar O marca
dermogrica (exo flebosttico)

6 Voriicar a pormoablidado do cateter © 0 seu
correcto posicionamento antes de cada
avaliagio

7instalar a régua no suporte de modo a que o
seu ponto zero fique nivelado com a linha
media axlar marcada anteriormente.

B.Ajustar a extremidade do sistema da régua
de PVC a uma torera de 3 vias, a qual fica
adaptada a0 cateter central com um
prolongamento

com canela

1.Gerir o tempo.

2.Prevenir contaminagäo
3.Obier colaboragáo
Diminui a ansiedade

5 Assegurar que todas as medigbes de PVC
sejam efectuadas ao nivel da aurícula ira

6.Evitar resultados falseados

7.Assogurar que em todas as modigées o
onto zero da régua de PVC permanega no
‘mesmo local

B.Permir a execugäo do procecimento

”

38. do iia de Side. P

Acpôes de Enfermagem

‘.Ajustar o sistema de perlusäo, já adaptado
ao frasco de doreto de sédi isotónio, ao
manómeto (qua de PVC)

10.Preoncher o manémetro com doreto de
‘Si isotónico, 213 acima do nivel esperado
para o valor da PVC, interrompendo o fuxo
para o individuo

11 interromper o cicuto do manémetro para 0
sistema de perfuséo, rodando a tomeira no
sentido régua — individuo.

12 Asegurar que 0 nivel do soro desça o
establizo, indicando © valor da PVC.
Sempre que haja oscilaçäo, deve registar-se
‘valor mais ato

13interomper © No para o manémetro,
mantendo a pertusdo da solugáo prescrita
para o individuo

14.Contolar o débito da pertusdo, de acordo
coma prescrigao

15Posicionar © indviduo ou asisto a
posicionar-se

16 Asegurar a recolha € lavagem do material

17.Lavar as mos

11.Permitr a execuçäo da técnica

12. Verfear o valor da PVC

19.Providenciaro reinicio da pertusáo
Prevenir a obstrugäo do cateter

17 Prevenir a transmissño cruzada de
microrganismos

VI REGISTOS
+ Data hora.
+ Diagnósticos de enfermagem
+ Educaçäo para a sauce
+ Valores da PVC

39. eon te

to Sistem de Sade,

2.2 - Normas no Processo do Sistema Gastrointestinal

»

40. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Areverem:

Aprovada e

Entermeiro Director:

1- DEFINIGAO
Consiste na ntrodugäo de uma sonda no estómago através da narina

N-OBJECTIVOS
+ Alvar náuscas e vómitos.
+ Diminuir a istensao abdominal
+ Proparar o indviduo para exames complementares de diagnóstico ou intervengdes
ciirgicas:
+ Administar medicamentos elou almentapäo ntérica
+ Remover substäneias tóxicas ou sangue do estómago
+ Aspiar suco gástrico para anise

¡FORMAQÓES GERAIS
A Quem executa

+ Oentermsiro

+ O médico, em situagdes clínicas especias

B-Frequéncia
+ Após prescrgäo médica

© -Orientagóes quanto à execugäo

+ Consultar o processo para individualizar os cuidados.

+ Atender à privacidade do individuo

+ Exocutar com técnica limpa

+ Seleccionar o tipo de sonda a utlizar, de acordo com o objective da entubagáo e o
estado de sao do individuo

+ Imobiizar a sonda sem pressionar a narina

+ Trocar a sonda atendendo ao material que a consti, ás necessidades clínicas © à
reacçäo do individuo. À substiuiçäo náo deve ser feia por periodos ficos ou por rtina
de seno.

a

41. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

+ Trocar dariamente o local de fxaçäo da sonda à pele
narinas (impeza e lubrihcaçäo)

+ Mantero individuo entubado apenas 0 tempo necessário para atingir o objeciwo da.
‘entubado, evitando complicagdes de uma entubacáo prolongada (ücera da narina,
sinusite, esolagte e úlcera gástrica)

+ Inseri a sonda com movimentos suaves. Se O indviduo apresentar tosse,
dieuldade respiatória, canoso, ou so so verificar a presenga de vapor de água no
interior da sonda, remover a sonda até à orofaringe e aguardar alguns minutos
antes de continuar a entubagáo.

+ Providenciar material de aspiraglo, a im de poder ser ulizado com rapidez, se 0
individuo ver vómitos (criangas, idosos e inconscientes)

executar cuidados as

IV- RECURSOS
Tabulero com:
+ Sonda gästica de ip e calibre adequados &situagao clinica
Lubricante hidrossolivel
Resguardo descanável
‘Cope com água.
Palhinha.
Las
Tina rome
Fa para veriieagao de pH
“Tampa para sonda, so necessário
Seringa de 50-60 cc, com ponta adaptável à sonda
Adesivo
‘Alfinete de seguranca, se necessário
Saco colector, se necessário
Estetoscépio
Lengos de papel
Material para aspraçäo
Reciiente para sujos de acordo com as normas de triagom de resíduos hospialares

“

42. do iia de Side. P

V- PROCEDIMENTO

3. Insti o individuo sobre o procedimento

Poscionar o individuo em SemiFower où
Fowler, seo seu estado de saúde o permit

Simpar o narz e identfiear qual a narina
mais permedvel

6.Providenciar na fniorme e lengas de papel
para ullizar em caso de vómito

7 Aplicar resguardo descartave, sobre o tórax

BCaiçarluvas

SMedr 0 comprimento da sonda a ser
invoduzida, desde a ponta do nariz ao
lóbulo da oretha, o dai até à extremidado
inferior do apéndice xilideu. Marcar este
onto com adesivo

fo

LY

Figura 4~ Medigdo da sonda
10.Aplicar um lubricante na extremidade da
sonda

‘Acpbes de Enfermagem usiticagao
1Providenciar os recursos para junto do | 1.Geriro tempo

individuo

2Lavar as máos 2.Provenira contaminacáo

3 Intormar e ober colaboragáo do individuo
Diminuir a ansiedade
4.Faciiar a execugäo do procedimento

5.Faciitara progressáo da sonda

9.Calular a medida comecta da sonda a
introsuzir

10.Minimizar traumatismo

=

43. do iia de Side. P

Acpôes de Enfermagem

usticaçäo

‘Linserir suavemente a sonda na nana
oriemando-a na drecçäo da arelha e
azendo-a progredir para trás e para balxo,
Posicionar a cabega do individuo em tlexdo
até a sonda passar a orofringe. Anular a
lexdo e socias ao individuo para fazer
movimentos de degluiçäo ou para ingorir
pequenos golos de água até a sonda estar
introduzida

Figura 5 Inserçäo da sonda
12.Aspiar o conteido gástrico e verificar o
PH. Na auséncia de conteúdo gástico
Injectar 15 a 20 ce de ar, auscutando
simultaneamente para erica a exisiéncia
de ruidos hidronéreos na regiao epigéstica

11.Facitara progressáo da sonda

12Verifcar a localizagdo e permeabilidade da
sonda

©

44. Acpôes de Enfermagem

usticaçäo

13.Clampar a extremidade da sonda où
adaptar um saco colector ou aspirador de
balxa pressäo, de acordo com o objectivo
da entubaçäo

Figura 7 - Sonde clampada,

4 Limpar a pole do nariz, se necessário

15 Posicionar a sonda fixando-a com adesivo
‘20 mariz e à camisa ou pjama do indviduo

16.Lavar a boca e nariz, se necessério

17 Posicionar o individuo.

18.Removerluvas

13.Eviar a entrada de ar o a salda de
conteúdo gástrico ou promover a drenagem
Passiva ou aspiragdo

14.Faciitarafiagáo da sonda
15.Evtar a deslocacáo da sonda
Faciltar a movimentagao do individuo na
cama

+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a sauce

+ Calbre e características da sonda
+ Características do produto drenado.
+ Reacgóes do individuo.

19.Assegurar a recolha o lavagem do material
20.Lavar as máos 20.Prevenir a transmissño cruzada de
microrganismos
VI-REGISTOS
+ Data ehora

45. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada e

Areverem:

Entermeiro Director:

1- DEFINIGAO
"Consiste na iniroduçäo de nutrientes, através de uma sonda introduzida no estómago

11-OBJECTIVOS
+ Alimentar individuo com os nutrientes adequados, quando a va oral inacessivel
‘ou impraticével
+ Providenciar uma almentagäo, a mais fisiológica possivel
+ Mantero equi hidro-eletolti e o estado nutricional
+ Manter a motiidade do tracto gastrointestinal

INFORMAGOES GERAIS
A Quem executa
+ Oentermero,após presciçäo médica
+ O individuo ou outro prestador de cuidados, quando instruido

B- Frequéncia
+ De acordo com a prescriäo média e as necessidades do individuo.

© - Oientagdes quanto à execuçäo

+ Consultar o processo cínico para indiidualzar os cuidados

+ Atender ás preferéncias e privacidade do individuo

+ Adequar a dieta ás necesidades do individuo, a qual dove ser elaborada pela equip
nuticionist, médico, entemeiro € dietista

+ Pesar o individuo antes de iniciar a alimentacdo, periodcamente e /ou de acordo com
protocolo do service

+ Providenciar ambiente calmo e agradával, tendo o cuidado de remover sujos e aviar
dores desagradáveis

+ Aimontar, usando um dos seguintes métodos:
perlusäo) ou continuo

emitente (por seringa ou por

=

46. DS ét de aie 1e CE

+ Aplicar técnica Impa a fim de prevenir a contaminaçäo bacteriana da solugáo e do
material usado na sua administragdo

+ Alimentar à temperatura indicada pelo fabvicante as solugóos comorcialzadas. Os
preparados naturals devem ser introduzidos à temperatura corporal. Solugdes muito
Hias podem provocar cäbras o diarrea. Solugóos quentes, em sistema gota a gota,
so susceptiveis de contaminagáo bacteriana

+ Verlicar se a sonda se encontra posicionada no estómago antes de almentar. No
sistema contínuo, esto procedimento deverd ser efectuado de 44H. Nas sondas do
pequeno calibre, a introdugáo de ar para verlicar o posiionamento, nem sempre &
eficaz. Neste caso, deve sempre procederse à aspiraçäo do conteúdo gástrico €
verifear o pH. Em caso de persistrem cúvidas, electuar radiografía para verlicar o
Posicionamento da sonda

+ Vercar a existéncia de conteúdo gástico, antes de almentar. Um residue igual ou
superior a 50% da quantdade inroduzida na refeicáo anterior, indica atraso no
esvaziamento gástrico, pelo que deve ser feta pausa alimentar, durante 1-2H.
Efectuar nova avalaçäo © se a siuaçäo se manier comunicar ao médico. É
aconselhävel fazer a reinirodugáo do conteido aspirado, para evitar a perda de
líquidos, elecráitos e enzimas

+ Lavar a seringa de alimentagdo após cada ulizagäo e acondicionácia na unidade do
individuo

+ Proceder à subsiuigáo do sistema de alimentagäo de 24/24H, ou de acordo com o
protocolo do servo

+ Promover higiene oral © nasal, pelo menos uma vez por tuo ou sempre que
necessário deforma a prevenir a secura das mucosas e outras complicagbes. A näo
ublæaçäo da vi oral, conduz a uma diminuigäo da produgdo de salva, aumentando 0
risco de inlecçäo da cavidade oral

+ Oterecer ao individuo rebuçados ou pasilha elástica no intervalo das refigóos, se o
estado de satde o permit, a fim de estimular o relexo de deglutzáo e a mastigagáo.
prevenindo o aparecimento de paroles

+ Aumentar 0 tempo de pausa alimentar ou diminur o fimo da solugáo, se o individuo.
apresentar diaroia

+ Avalar a durese o a gicomia capiar. À diminuigáo da durese pode indicar
esidrtasáo e a aloragáo dos niveis de glcose pode indicar a existéncia de
complicagées metabólicas

47. do iia de Side. P

IV- RECURSOS

Tabuleio com:

+ Seringa de 50 ou 60 cc

Copo com aqua
Fa para verfcaçäo do pH
Estetoscépio
“Camp
Tampa de sonda
Sistema de amentaçäo ontörca
Solugdo para alimontagáo
Resguardo descanävel
Toahote

Tina rntorme
Bomba nfusora, se necessário

V- PROCEDIMENTO.

Recipiente para sujos de acordo com as normas de tíagom de residuos hospialares

6Posicionar o individuo em Fowler ou semi.
Fowler, se o seu estado de saúde permitir

7 Aplicar resguardo descartável sobre 0 tórax

8.Clampar a sonda e retrar tampa.

Aopôes de Enfermagem Jusiiicagäo,

1 Vercar se a dieta coresponde à prescrita | 1.Prevenir eros.

2Providenciar os recursos para junto do | 2Geriro tempo

incividuo

Bldentcar o individuo 3.Provonir eros.

4.Lavar as maos 4 Preveni a contaminaçäo

S.nstnär o individuo sobre o procedimento | S.Obtera colaboragáo do individuo
Promover o autocuidado

Diminuir a ansiodade
.Facltar a progressäo do alimento o eviar a
regurgiaçäo

8.Prevenir a entrada de ar para o estómago e
saida de conteúdo gástrico

48. eon te

ES so stoma de Sie,»

Acpôes de Enfermagem

Justicaçao

Ajustar a seringa à sonda e "desclampar a
sonda
10.Verifcar se a sonda está no estómago:
"Ins cerca de 15-20 co de ar,
auscullando — simultaneamente a
regio epigstrica. Em seguida fazer a
aspiragäo do ar introduzido

bier

Figura - Voriicagáo da localizagáo da sonda
= Aspar o contado gistico,
determinar o pH e proceder de acordo
com o protocolo do senigo.
Reinroduzir o conteúdo, se se
justticar
11.Clampar a sonda e retirara seringa

12.Voriicar so a temperatura da alimentaçäo 6
a adequada e colocar algumas gotas na
lingua. do individuo, se a sua sitagao o
permite

10.Validar a posiçäo e permeabiidado da
sonda.

Veiicar a existéncia de estase gástica.
Prevenir perda de electrtitos
Mantero pH gástrico

11.Prevenir a entrada de ar para o estómago
ea saída de conteúdo gástrico

12 Prevenir queimaduras
Estimular a secreçäo das glándulas
salvares e paris.

3

49. eon te

ES so stoma de Sie,»

Acpôes de Enfermagem

13.Almentar de acordo com o método
seleccionado:

+ Intermitente - por seringa
Ajustar a seringa com a almentagäo à
sonda, “desciampar a sonda e
introduzir lentamente a soluçao

+ Intermitente ou Continuo = por pertusto|
Ajustar 0 sistema de alimentacdo
(reviamente empurgado) e
*desclampar a sonda
Controlar o ritmo, de acordo com a

Figura - Alímentacáo entérica continua

14.Obsomar a reacçäo do individuo, durante a
alimentagáo

15.Lavar a sonda com 20 a 30 ce de Agua

16.Tapar a sonda, se necessáro

17 Posicionar o individuo em decúbito semi-
dorsal dicto ou lateral dio, com a
cabeceira elevada, pelo menos a 30°, de
acordo com o estado de saíde e durante
cerca de 30 minutos, após almentaçäo por
método intermitente

14 Prevenir sinais de inoeráncia gástrica

15 Manter a permeabiidade da sonda
Diminuir a probablidade de colonizagáo
bacteriana

17.Faciltaro esvaziamento gästico
Prevenir a reguigtagao e aspragäo dos
alimentos.

5

50. do iia de Side. P

Jusilicagäo

+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educacáo para a sade

+ Quantdade ingerida

+ Reacgdes do individuo.

19.Lavar as mäos. I1&.Prevenir a wansmissäo cruzada de
microrganismos.
VI-REGISTOS
+ Data ehora

51. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

1- DEFINIGAO
Consiste na remogáo do saco de colostomia, Impeza do estoma e tecidos
‘reundantes o subsituicdo do sistema colector

1 - OBJECTIVOS
+ Manteraintegrdade cutánea.
+ Providencir contorto
+ Promover o autocuidado

IIl-INFORMAGOES GERAIS
A - Quem exeouta
+ Oenfermaro
+ O indviduo ou o prestador de cuidados quando instruido

B- Frequéncia
+ De acordo com as necessidades do individuo.

© -Oriontagdes quanto à execuçäo
+ Consular o processo cnico para individualizar os cuidados

Atender ds preferéncias e A privacidade do individuo

Incentivar o individuo a participar progressivamente na prestaçäo de cuidados ao

‘estoma e no manuseamento do material

Limpar o estoma e tecidos circundantes sem ullizar substancias aloólicas ou éter

Instuir o indviduo para o reajuste dos autocuidados (necessidades básicas e

actividades de vida dra) face à colostomia, promovendo esilos de vida saudáveis

+ Encorajaro individuo a expressar sentimentos e preocupagdes acerca da aheraçäo
‘da sua imagem corporal

+ Informar 0 individuo acerca dos recursos existentes na comunidade: apoio para
aqusiçäo do material de ostomia, consulta de ostomias na área de residéncia,
‘Associagdo Portuguesa de Ostomizados (o! 218596054 ou uns apostomizados 2)

o

52. do iia de Side. P

+ Informar elou providenciar apoio de outros técnicos da equipa de saide,

necossäo

IV- RECURSOS
Tabulero com:

+ Compressas ou papel higiénico, ou esponja natural
loreto de sódioisoónico, se necessáro

+ Taga com Agua mora
+ Luvas
+ Sistema colector
+ Resguardo descartävel

+ Régua mecidora de estoma

+ Tesoura

+ Protector cutáneo (placa ou outro)

+ Recipiente para sujos, de acordo
hospialares

= PROCEDIMENTO

com as nomas de tiagem de residuos

‘Acpbes de Enfermagem

usiticagao

1Providenciar os recursos para junto do
individuo.

2Lavar as mos

3.Instir o individuo sobre o procesimento

APosiconar 0 individuo ou assiste a
posicionarse, expondo a área a cuidar

S.Aplcar o resguardo de protecpäo

6.Calçar as was

7.Remover o saco colector (se o saco for
drenével osvaziar)

1 Gariro tempo

2.Prevenir contaminaçäo

3.0bter a colaboraçäo do individuo
Promover o autocuidado
Diminuir a ansiedade.

4.Faciitaro procedimento
Providenciar contorto

S.Proteger aroupa

6.Prevenir a contaminacio das máos.

53. do iia de Side. P

Acpôes de Enfermagem

BLimpar fezes ou muco do estoma e placa
com papel higiénico (ou compressas, se
necessatio)

‘Remover suave e lentamente a placa, se
necessäro

10.Obserar as características do estoma

11.Lavar o estoma e tecidos circundantes com
compressas e cloreto de sóc isoténico ou
‘esponja e sabáo neutro

¡2Limpar e secar suavemente a pele
‘ckeundante ao estoma.

19.Trocarluvas

14. Meg o dämetro do estoma e recortar placa
do sistema colector

15 Aplicar protector da pele, se necessário

16 Ajustar os restos de resina da placa anterior
se exist, Nao retirar

17.Aplcar 0 sistema colector verificando a
hemeticidade do sistema de 2 pegas.

18.Remover as was

19Posicionar © indviduo ou assistilo a
posicionar-se

20.Assegurar a recolha elavagem do material

21.Lavar as máos

1.Manter a integrdade cutánea.

12.1dem

15 Providenciar contoto
16 Manterintogridade da pele

21Prevenit a
mierorganismos

ransmissäo cruzada de

VI-REGISTOS
+ Data hora.
+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a saide
+ Garactriscas da polo estoma
+ Características do produto eliminado

54. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

1- DEFINIGAO
Consiste na introduçäo de uma solugto através do estoma

1 - OBJECTIVOS
+ Controlar a eiminagáo intestinal
+ Proparar para exames complementares de diagnóstico e/ow intervene crigica

INFORMAGOES GERAIS

A— Quem executa

+ Oentemeiro

+ O indviduo ou o prestador de cuidados quando instruido

B-Frequéncia
+ De acord com a prescrio mécica, stuagäo clinica e preteréncia do individuo

© - Oriontagdes quanto à execuçäo
+ Consular o processo cínico para individualizar os cuidados.
+ Atender as preferéncias e áprivacidade do individuo
+ Inigar a colostomia só após preserigäo médica
+ Administrar a solugdo prescta à temperatura corporal, durante 10-15 minutos, na
‘quantidade aproximada de 500 ce
+ Imterromper a adminisraçäo se o indviduo rfai eólicas abdominais

IV- RECURSOS
Tabuleio com:
+ “Ka para iigagao ou saco de iigaçäo lubricante hidrossolüve e conelsonda
+ Manga de drenagem
+ Cinto elástico para far a manga de drenagem, se necessário
+ Luvas

55. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

+ Resguardo descartável
+ Termómetro para medir temperatura da solugáo

+ Solugáo para inigapáo

+ Arrastadeira ou outro dispositivo de recolha

+ Suporte para suspender o irigadorisaco de irigaçao

‘+ Material para cuidados à colostomia (consular norma 2.2.3, pomo IV)

V- PROCEDIMENTO

Acsöes de Enfermagem usticaçao
1,Providenciar os recursos para junto de | 1.Geriro tempo

individuo

2Lavar as mos. 2Prevenircontaminagáo

inst o individuo sobre o procedimento | 3.Obter a colaborapáo do individuo
Promover o autocuidado
Diminuir a ansiecado
4Posicionar o individuo ou assitiMo a | 4.Facitaro procedmento
posicionarse, em semifowier, sentado, ou | Providencar contorto
‘0m pé (se no houvercontra-indicagáo)
5.Aplicar resguardo de proteccáo
6.Calgar as luvas 6.Prevenir a contaminaçäo
7.Remover o saco colector
@.Limpar fezes ou muco do estoma e placa | 8 Faciitar a observaçäo do estoma
‘com papel higiénico (ou compressas se | Providenciarcontorto
necessário)

56. do iia de Side. P

Acpôes de Enfermagem

ustiicaçäo

9.Austar a manga de drenagem à placa do
sistema de 2 pegas ou pele per-estomal,
fidsta com cinto, se necessärio e colocar a
exremidade distal dentro da santa ou da
arastadeira

Figura 10- Irigagáo

10 Posicionar o saco com a solugáo cerca de
50 cm acima do nivel do estoma ou ao nivel
80 ombro se o individuo esiver sentado

11 Verificar a funcionalidade do sistema

12 Apicar lubiicante no 5° dedo da mao
(dominante ou assist individuo a fazélo

13.nserir o dedo 25 cm dentro do estoma
mantendo- cerca de um minuto

14.Apicar lubricante na extremidade do
‘coneisonda

15.nserir suavemente a ponta do coneisonda,
fazendo pressäo suave sobre oestoma

16.Administrar lentamente a solugño de
imigagao

17.Remover 0 conelsonda

18.Clampar a extremidad proximal da manga

19.nstir para que faga repouso 20 a 30
minutos

.Faciltar a drenagem do líquido de retomo

1OFacitar a entrada lenta o uritorme da.
souçao
Providenciar contorto

18.Validar a drecsáo © o Angulo do intestino a
parir do estoma

14.Facitaraintrodugao
Prevenirtraumatismo do côlon

1SProvenir traumatismos do estoma 0
intestino

16.Prevenir o espasmo intestinal
Facitara progressáo da solugáo

18.Prevenir a salda do conteúdo intestinal
pelo oricio superior da manga,

19.Faciltar a elminagäo do conteúdo
intestinal

57. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Acpôes de Enfermagem usiicaçao

20 Massajar o abdémen do individuo ou assist | 20.Estimular o perisatismo
lo na massagem

21.Remover a manga

22Limpar © estoma e aplicar dispositive | 22 Providenciarconforto
colector

26 Lavar as maos 25Prevonir a tansmissio cruzada de
microrganismos
VI-REGISTOS
+ Data hora.

+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a saide
+ Reacgdes do individuo.
+ Caractersicas do produto eliminado

58. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

‘Aprovada em: Arover em:

Entermeiro Director:

1- DEFINIGAO
¡Consiste na inrodugáo de uma solugdo no recto o sigmóido, pelo Anus, através de
uma sonda rectal

1 - OBJECTIVOS
+ Promover a eliminaçäo de fezes.
+ Preparar © intesino para exames complementares de diagnóstico ou intervengóes
iúrgicas

IN-INFORMAGÖES GERAIS
A Quem exeouta
+ Oenfermeiro,após prescricáo médica
+ Oindiiduo ou o prestador de cuidados quando instruido

8 Frequéncia
+ De acord com a presorkgäo médica, stuagáo clinica o poferóncia do individuo

© - Orientagóes quanto à execuçäo

+ Consultar o processo lnico para individualizar os cuidados.

+ Atender as preferéncias e áprivacidade do individuo

+ Mantora cabeceira da cama om plano horizontal, so a stuacáo clínica do individuo o
permit, para facitar a progressio da solugáo

+ Iterromper temporariamente a administrapäo da solucto se 0 individuo refer
célcas abdominais, urgéncia em evacuar, ou sea solucáo reli

+ Aciministar a solugdo à temperatura corporal. A água muito quente pode provocar
‘queimadura da mucosa intestinal. A água fa (abaixo de 21°C) pode provocar
‘espasmo da mucosa, iicullando a entrada ea retençäo

+ Inge a sonda rectal cerca de 5 à 10 cm

+ Gorr o tempo de acordo com a quantidado de líqudo a Introduzi. Ex: Mtro de
solugáo deve ser introduzido aproximadamente em 10 minutos

+ Apreciar a capacidade do individuo para rete a solugáo.

59. do iia de Side. P

IV - RECURSOS
Irigador, tubo de igacáo e “clamp” ou
Sonda rectal com a medida adoquada.
Lubricante

Solugdo prescrita

"Termómetro para medir a temperatura
Las

(Compressas

Resguardo descartvel

Arastadelra

Suporte para suspender o iigador
Papel higiénico

Material para higiene do perineo apés

V-PROGEDIMENTO

Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de residuos hospialres

torneira

a solupäo

a ciminaçao

‘Aogbes de Enfermagem

usiiicagao,

1 Providenciar os recursos para junto do
indviduo

2Lavar as máos

uste o Individuo sobre o procedimento

APosicionar © individuo ou assisito a
posicionarse em decúbito semi — ventral
‘esquerdo, expondo a regio anal

5 Aplcar resguardo sob as nádegas.

SAprontar a arrastadera num local de fácil
acesso.

1.Gerieo tempo

2Prevenir contaminagáo

3.Encoralar o individuo a ser independente
Promover o autocuidado

4.Faciltar a inroduçäo da solupäo, devido à
‘cuvatura do côlon sigmokdeu e recto.

Promover o confort do individuo.
Proteger a roupa da cama

60. do iia de Side. P

Acpôes de Enfermagem

Justficaçao

T.Preparar imigador com a solugáo prescra
e colocálo no suporte, entre 30-45 cm
“cima do nivel da cama.

8.Calgar as uvas.

S.Aplcar a sonda rectal à tubuladura do
irigador

10.Romover o ar do sistema

11.Aplearlbrficante na sonda.

12.Observar o Anus alastando as nédegas

13.nserr suavemente a sonda no Anus, entre
5 a 10 cm, na diecgdo do umbigo,
soltando a0 individuo para respirar
Profundamente

14.Imobilzar a sonda, abi a tomeira e inseir
lentamente a soluçäo

15 Posicionar 0 irigador + 50 cm acima da
base da cama

Figura 11 Glister de impeza
16.Clamparo sistema
17. Remover a sonda.

18. Remover as luvas

19.Solciar ao individuo que retenha a soluçäo
10 15 minutos, se possivel

20 Providendiar o uso do santéro ov da
amrasiadora

TFacltar a inroduçéo do líquido sem
provocar desconforo abdominal

8 Prevonir contaminagáo
10.£viar a entrada de ar no inestino
11 Facitar a nrodugo e a progressdo
13 Prevenir traumatismo
Faciltara progressäo da sonda segundo o

trajeto anatómico do clon
Promover orelaxamento do esfineer anal

15. Aumentar temporariamento a pressáo,
faciitando a progressño da soluçäo

16.Preveni a saida da solugáo

19.Promover a efcácia do tatamento

>

61. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Acpôes de Enfermagem Justficaçao

21.Executar o autocuidado higiene ou assi | 21,Promover contrto
individuo

22Posicionar O individuo ou assisio a
posicionarse.

23 Assegurar a reclh o lavagem do material

24 Lavar as maos 24 Prevenir a transmissño cruzada de

mierorganismos

VI REGISTOS
+ Data hora.
+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educacáo para a saúde

Reacçôes do individuo

+ Caracterisicas do produto eliminado

62. eon te

to Sistem de Sade,

2.3 - Normas no Processo do Sistema Tegumentar

63. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

‘Aprovada em:

Enfermelro Directo

I-DEFINICAO
Consiste na limpeza elou desinfecgáo da pele 8 tecidos subjacentes, e se necessäro,
na aplcaçäo de penso protector

N- OBJECTIVOS.
+ Induzir a cicatizaçäo da frida
+ Proteger a pele etecidos subjacentes
+ Proven a intecçao
+ Drenar o conteúdo da frida
+ Mantero contorto e bem-estar

IN INFORMAGÓES GERAIS
À - Quem exeouta

+ O enlermoro, apée proscrigo

B-Froquönda
+ De acordo com a prescicdo, necessidade do individuo ou protocole do servico

- Orientapdes quanto à execuçäo
+ Consular o processo clinico para individualizar os cuidados.
+ Verificar as condigóes ambientas: temperatura, ventlaçäo e Huminagáo
+ Atonder à privcidade do individuo
+ Observar 0 individuo: face, postura, cholo da fera, entre outros sinais
+ Examinar o individuo: dor, bemestar
+ Orientar sobre os culdados de higiono o proteogdo do local
+ Providenciar a execugáo do penso em local apropiado, sempre que possivel
+ Aprontar o material de acordo com o tipo de frida e as necessidades do individuo.
(ex: erica cirrgica, leida traumática, úlceras, entre outras)
Executa com técnica asséptica e com recurso a máscara, se inicado
+ Limpar a frida, da área menos contaminada para a mais contaminada

cy

64. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

IV- RECURSOS
Tabuleio ou caro de pensos com:

Se necessário:

Evitar 0 atto na limpeza da frida, ullzando forga mecánica mínima, de modo a
prevenir o traumatismo dos tecidos em vias de deatizagäo

Executar 0 penso com movimentos suaves de forma a impedir a salda acidental dos.
renos ou sistemas de érenagem

Utiizar movimentos circlares na Impoza do dreno da zona proximal para a distal
Enecutar penso sempre que se encontre molhado, repassado, descolado ou sul
para prevenir a prolferagäo de microrganismos.

Aplicar o cloreto de sódio isotónico a uma temperatura no inferior a 2890

Aplicar © penso delxando uma margem de Sem de pele intacta

Lavaras ers crónicas e zona circundante de forma a remover toda a suidade

“it de penso.
Luvas estriizadas e ndo esteriizadas

¡loreto de sádioisotónico ou Ant-séptico

Penso estedizado

Adesivo

Tesoura náo esterilizada

Resguardo descartável

Recipiente para sjos, de acordo com a norma de tíagom de residues hospitalars

Tosoura esterizada
Taga ostolizada

Pinça para reürar agralos.
Pingas de disseccáo

Pinça de Kocher

Compressas estarlizadas
Ligadura/Rede tubular

Alinete estoriizado

Dreno ou Sistema de drenagem
Cateter de calibre adequado
Sringa de 5062

Mascara

65. do iia de Side. P

V - PROCEDIMENTO

Figura 12 Matoril de penso.

4Posicionar o individuo ou assistito a
posicionarse, de acordo com a sua siuagáo
linea e área a expor

nr
sigue na ld ©
me
Carre

Acçoes de Enfermagem usticaçao
1Providenciar os recursos para junto do | 1.Geriro tempo

Indviduo

2Lavar as maos 2.Prevenir a contaminagáo
instru individuo sobre o procedimento | 3.Obtercolaboragáo

Diminuir a ansiedado
4.Faciitara execupáo do procedimento

66. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem

ustiicaçäo

BoObservar as caraceristcas do penso
removido, a ferda © a regio circundante

.emover as luvas

10.Lavar as máos

t.Aprontar o “Kir de penso eu material
esteriizado

12.Calgarluvas estrlizadas, se necessário

13.Limpar a feñda com compressas
impregnadas com cloreto de sédio isotónico
ov inigar

14.Ramver pontos/agrlos, se inicado

Figura 14Remogáo de pontos.

15 Mobiizar, far ou retar dreno, e indicado

16. Observar as características do conteúdo
drenado

17Limpar a teñida com compressas
impregnadas com clreto de sé isotónico

18 Aplicar ate séptico, se necessário

19-Limpar a zona circundante da ferida com
compressas esterlizadas e aplicar penso.

20Posicionar ou assisir o individuo a
posicionarse

21.omover uvas, so necessário

22 Assegurar a recolha elavagem do material

25Lavar as máos

Monitorizar a evolugáo cicatricial

10.Prevenira contaminagáo

13.Romover microrganismos
Prevenir infecçäo e lesäo dos tecidos
Favorecer a cicalrizagáo

18.Remover microrganismos da pole
19.Prevenir a contaminagáo
Facitara aderéncia do penso.
20Evtar a pressño sobre uma zona cuja
integridade cutanea esteja alterada

29Prevenir a transmissio cruzada de
rmicrorganismos

®

67. do iia de Side. P

Acçoes de Enfermagem

usiiicagao,

1a 12.1dom noma 23.1.1

13.Exeoutar cola de exsudado para anise,
se necessáro

14Limpar a feñda com compressas
impregnadas em cloreto de sódio isoténico
ov inigar

15.Observar as características da feida

16 Aplicar antiséptico, se necessário

17.Limpar a zona circundante da ferida com
compressa esterizada.

18 Remover tecidos desvitalzados, se indicado

19migar novamente a lesäo O zona

¿ircundante com cloreto de sé ioténico
20Assegurar que a pele cicundante fque
seca, llizando compressa estelizada
21Apicar medicamentos de acordo com a
prescriäo médica ou protocolo do servo
22. Proteger a pole circundante, se necessério
23 Aplicar penso.

Figura 15- Aplcaçäo de penso.
© individuo a

24 Posicionar ou assistr
posicionarse
25 Remover uvas, se necessário

19.Identilicar a presença de microrganismos

14.Romover micorganismos e prevenir a
infecçäo © alesäo dos tecdos
Favorecer a cicalrizagáo
15.Monitrzar a evolupáo cicaticial
16.Aemover microrganismos da pele
17 Prevenir a contaminagdo
Faciltar a aderéncia do penso.
18.Favorecer a cicatizagáo
19.Aomoverrosíduos de tecidos desvitalzados|

20 Prevenir a contaminagao
Faciltar a aderéncia do penso.
21.Promover a cicarizagáo da feida

22.Evitar a macoraçäo da pole

29. Favorecer 0 contacto do agente tópico, a
absorgáo do excesso de exsudado e
proteger a lesdo de contaminacáo

24Evtar a pressño sobre uma zona cuja
integridado cutánea este alterada

68. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem

ustiicaçäo

26 Assegurar a recolha elavagom do material
27Lavar as máos

‘Acgbes de Enfermagem

27.Prevenir a transmissdo cruzada
mierorganismos

de

ustiicaçao

1a 12.1dem norma 2.3.1.1

13 Executar cola de exsudado para anis,
so necessáro

táLimpar a teñida com compressas
impregnadas com clreto de soto sotónico

Figura 16- Limpeza da frida

15 Monitorizar as caractoíscas da ferida

16.Remaver tecidos desvitalzades, se indicado

17migar a lesño e zona creundante com
loreto de sódioisotnico

18Secar a lesdo e pole cicundante com
compressa estár

19.Apicar substäncias tópcas, de acordo com
a prescigáo médica ou protocolo do
servigo, se indicado

20 Proteger a pee circundante, se necessário

21.Apicar perso adequado

19.Identiicar a prosenga de microrganismos

14.Remover microrganismos e prevenir a
infecçäo
Faciltar a cicatizaçao

18 Avaiar sinals de evoluçäo da lesto

17.Removertecido necrosado

18.Proveni a contaminagdo
Faciltar a aderéncia do penso.

19.Facitar a remogáo do tecido necrótico
cicatizagao

21.Faciitar o contacto da substáncia tópica e
a absorgäo do excesso de exsudado
Proteger a lesäo de contaminagdo

69. do iia de Side. P

+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a saide
+ Características da frida

Aczó0s de Enfermagem usiticagao
22Posicionar ou assisir o individuo a 22Eviar a pressio em zonas em que a
posicionar-se integridado cutánea está atorada
23, Remover luvas, se necessário
24 Assegurar a recolha e lavage do material
25.Lavar as máos. 25Prevenir a transmissño cruzada de
microrganismos
VI-REGISTOS
+ Data hora.

70. Ms tal

de Sistema de Sade,

2.4 - Normas no Processo do Sistema Musculosquelético

m

71. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada em:

Entermeiro Director:

1-DEFINIÇAO
Consiste em providenciar ao individuo allernäncia de decibites, com ou sem
colaboracáo do mesmo, respeitando os principios anatómicos, o peso corporal e
protegendo as zonas de proeminéncia óssea.

M- OBJECTIVOS.
+ Estimular o padrao respiatório, de moblidado e de elminagäo
+ Provenircomplcagóes ciculatrias e musculosqueléticas

+ Mobilzar secrecées brónquicas

+ Manter a ampltudo o movimento articular

+ Mantera integridad da pele

+ Prevenir tofs musculares

+ Providenciar confort e bemestar

+ Aerar o campo visual

+ Promover o autocuidado

AL INFORMAGÓES GERAIS
‘A= Quem executa
+ O enfermeïo, após preserigäo, podendo ser ajudado pelo auxliar de acçäo médica,
{familar ou Ouro prestador de cuidados, quando instruidos

8 Frequéncia
+ De acordo com os hábitosinecessidades do individuo

© -Orientagdes quanto à execuçäo
+ Consultar o processo cinco para individualizar os cuidados
+ Atender as preferéncias © & pivacidade do individuo,

”

72. do iia de Side. P

Posicionamentos na cama

Cap. 2/ Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1

poses

para eviar zonas de pressäo

Manter o alinhamento da coluna verlebral e as amplitudes artculares em todas as.
+ Posicionar o individuo usando movimentos fimes e suaves, para que se sita

+ Aterar a sequóncia de decúbitos para facitar a moblizacdo das secrectes
brénquicas usando a combinagäo da lorga da gravidade com a actvidade cilar e

+ Aprontar o “transfer, se necessäro, para a movimentagao do individuo, a fim de.
reduzirafriogdo da pe no longo e citar o procedimento
+ Massajaras zonas de prosminéncia dssea em cada atemáncia de dectbito

Figura 17 Transter

7

73. do iia de Side. P

Posicionamentos na cama

Cap. 2/ Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1

+ Executar massagem de conforto em cada posicionamento
nant ps

Figura

IV RECURSOS
+ Almotadas de vtios tamanbos.
+ Material para prevengáo de úlceras de

+ Outro materia: sacos de area, supore de roupa, eto.

+ Substáncia icratante
+ “Transfer, se necessário

Massagem de contorto

pressäo (olehäo, rolos, ele)

7

74. do iia de Side. P

V- PROCEDIMENTO

‘Aogdes de Enfermagem

Justlicagáo

1.Providenciar os recursos para junto do
individuo

2Lavar as maos

insti o individuo sobre o procedimento

4 Posicionar o individuo em decúbito dorsal, no
centro da cama, com a coluna vertebral
ainhada

Figura 19 Posicionamento no centro da cama

5 Proteger proeminéncias óseas com material
de provençäo do úlceras de prossäo, se
necessário

GPosicionar a cabeça e cintura escapular
puma almofada baixa, se nâo hower contra
indcagio

7,Posicionar os membros superiores em ligera
abduçäo do ombro e flexo do cotovelo

1 Garr o tempo

2 Prevenir a contaminagáo
3.Encorajar o individuo a se independente
Promover o autocuidado

4 Providenciarcontorto

Prevenir deformapdes músculo -esqueléticas |

5 Prevenir lteragdes da integridado cutánea

6 Providencia conforo

7.Prevenir a rigidez articular
Facitar posiçäo de relaxamento

7%

75. Ms tal

ETS so stoma de Sie,»

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.1

Acgóes de Enfermagem

Justlicagáo

‘8Posicionar o antebrago e mao em pronaçäo
© hgora dorsilexao, com uma almolada
baixa e em cunha.

Proceder de igual modo para o outto
membro superior

Figura 20 -Posicionamento do membro superior
no decubito dorsal

Aplicar pequenas almoladas nas regites.
popieias, debando Ibeas as massas

Figura 21 - Posicionamento dos membros
Interiores
10.Aplcar pequenas almofadas sob as regites.
aquilanas,dolxando lives os calcanhares

8Providenciar contorto
Prevenir o edema da máo

Prevenir arofas musculares
Manter a curvatura fisiológica do joe

10.Evitar a pressäo nos caleanhares

75

76. ACSS ét de aie 1e

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.2

Acgóes de Enfermagem

Justlicagáo

11.Alviar a roupa junto aos pós.

12 Apicar pequenas almofadas, em cunha, ao
vel da ariculaçäo coxofemoral, em ambos
os membros

18.Verlicar alnhamento corporal, segundo o
exo sagital, observando-o dos pés da cama

Figura 22- Vericaço do alinkamento corporal

14 Assogurar que 0 individuo sima conforto e
seguranga

15.Assegurar a recoina o Iavagem do material

16 Lavar as mäos.

11.Prevenir aleragdes cutáneas pé equino.
12Prevenir a rotaçäo extema do membro
interior

13.Validar o alintamento da coluna vertebral

16Prevenir a transmissdo cruzada de
microrganismos.

24.12 Docübto Lateral

‘Aogdes de Enfermagem

Jusificaçäo

1.Providenciar os recursos para junto do
individuo

2Lavar as mos.

insti o individuo sobre o procedimento

4Posiconar ou assist 0 individuo a
Posicionar.se em decúbito dorsal, no lado
posto ao do decúbito a executar

1.Gerir o tempo

2 Prevenir a contaminaçäo
3.Encorajar o individuo a ser independente
Promover o autocuidado

a

77. Ms tal

ETS so stoma de Sie,»

Posicionamentos na cama

‘Cap. 2/ Sub-cap. 2.4 / Norma 2.8.1.2

Acgóes de Enfermagem

Justlicagáo

5Apicar uma almolada
aproximada 20 volume da
comprimento superior à dimensäo desta)
{unto ao membro inferior do lado para o qual
50 vai var o individuo.

Executar flexdo dos membros superior ©
Inferior do lado oposto ao decúbito e radar o
individuo com movimento frme o suave

(com dimensáo

7.Posicionar © membro interior, do lado do
decúbito em ligeraflexao das aniculagdes
Posicionar o membro infeñor, do lado

posto ao do decúbito, sobre a almolada
fazendo um ángulo de aproximadamente
90° a nivel das artculagóes do joelho e
coxolemoral

Figura 23- Poslcionamento em decúbito lateral

9Posiionar a cabega sobre uma almotada
com volume ajustado altura do ombro

10.Posicionar o membro superior, do lado do
decúbito com o ombro em igeia lexáo e ©
cotovelo em texto

5 Apoiar e establizar o membro interior

7.Manter a establidado e o contrto

idem

Mantero alnhamento da coluna cervical
Providenciar contorio

78. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem

Jusificaçao

11 Posicionar © membro superior, do lado
‘posto a0 decibite, com © ombre © o
cotovelo em flexáo, sobre uma almolada
(com dimensäo aproximada ao volume do
trax afastada do tronco) que acompanha
ado 0 membro

Figura 24 - Membro superior em decúbito later

12 Verificar o alinhamento corporal, segundo o
‘x0 sagital, bservando-o dos pés da cama,

19. Assegurar que o individuo sinta conforto e
Segurança

14 Asegurar a recoha e lavagem do material

15.Lavar as máos

11 Evitar a posigäo pendente do membro
superior
Providenciar confort
Faciltar 0s movimentos respiatérios

12 Valdar o alinhamento da coluna vertebral

15Prevenir a transmissio cruzada de
micorganismos.

4 Posicionar o individuo em decúbito dorsal ou
assise a posicionarse no lado oposto ao
do decúbito a executar

‘Acgbes de Enfermagem usticagäo,
1.Providenciar os recursos para junto do | 1.Gerro tempo
indviduo
2Lavar as mos 2.Preveni a contaminaçäo
3 nstui o indwiduo sobre o procedimento | 3.Encorajar o individuo a ser independente
Promover o autocuidado

7%

79. Ms tal

ES so stoma de Sie,»

| arco Norms o Exemagen |
Posicionamentos na cama Cap. 2/ Sub-cap. 24 / Norma 241.3.
Acçôes de Enfermagem Justificaçäo

SVirar o individuo lateralmente na cama
assisilo a rodar-se
6.Aplcar uma almofada em cunha ao longo
trorco liberando a regio sagrada

Figura 25 ~Aplicagdo de uma almotada em
Cunha.

ao decibito em
almotadas

ext

Figura 26 - Posicionamento do membro interior
0 decúbito semi-dorsat
BPosicionar © membro inferior do lado do
decúbito apolado na cama om igira flexdo
do joolho e ligeira rotagdo externa de

ariculaçäo coxofemoral

7 Posicionar o membro inerior d lado oposto

sobre

ou | S.Facitar a execuçäo do procedimento

do | G Manter a establidado e alímamento da

coluna verebr

a

80. Ms tal

ES so stoma de Sie,»

Posicionamentos na cama

Cap. 2/ Sub-cap. 24 / Norma 24.13

‘Acçées de Enfermagem

Justlicagáo

Posicionar o membro superior do lado
posto ao decúbito sobre a almofada, com
© brago em ligera abduçäo, antebrago em
ligeiraflexdo, mao em extensño e dedos em
abduçäo

10 Posicionar o membro superior do lado do
decúbito com o ombro em igeira lexäo e o
brago em rotagáo externa, o antebrago em
geita exo © supinagdo, mao em
extenso e dedos em abduçäo

[Fgura 27 -Posicionamento do membro superior
no decubito semi-dorsal
11.Verlicar © alnhamento segundo © exo
sagital, observando-o dos pés da cama

Figura 28 Posicionamento om decúbito somi-
dorsal

11 Asegurar 0 alnhamento da coluna
vertebral

o

81. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem

12 Asegurar que o individuo sinta conforto ©
seguranga

19. Assegurar a recolha e lavage do material

14.Lavar as máos

14Prevenir a transmissdo cruzada de
mierorganismos

4-Posiconar o individuo em decúbito dorsal,
no lado da cama mais próximo do
entermairo

S.Aplcar almotadas sobre a base da cama ao
nivel do abdómen e membros infriores
(deivando Ibertas as eitas lacas e pélvis)

6.Manter os membros superiores ao longo do
compo, rodar à individuo sobre si préprio
deixando-o deltado sobre o abdômen, com
a cabeça lateraizada e 0s membros
inferiores em Igeira abduço

7 Posicionar o membro superior do lado para
© qual a cabega está votada, com o brago
em abdugdo, antebrago em flexio de
aproximadamente 90° @ máo em extenso
com os dedos em abduçäo

‘Acgbes de Enfermagem ustticagao
1.Providenciar 0s recursos para junto do | 1.Gerro tempo
indviduo
2Lavar as mos 2.Prevenir a contaminaçäo
3 insti o individuo sobre o procedimento | 3.Encorajar individu a ser independente
Promover o autocuidado

4.Faciita a execugto do procedimento

SPreveni a pressäo na regido mamdria e
genital

82. do iia de Side. P

Posicionamentos na cama

(Cap. 2/ Sub-cap. 2.4/ Norma 2.4.1.4

‘Acgbes de Enfermagem

Justfcaçao

Figura 29 - Membre superior dreito no
decúbito ventral

BPosidonar 0 membro superior do lado

posto, com 0 braço em ligera abducdo,

. antebrago e mäo em

Figura 30 ~ Membro superior esquerdo no
cubito ventral

®

83. [ASS]

esto
Jo Sistema de Side, IP

Posicionamentos na cama ‘Cap. 2/Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.4
Aces de Enfermagem dusieagao
Oveñtear o alnhamento segundo o eixo| DAssegurar o almamemo da couna
saga, observando-o dos pés da cama vertebral
Figura 31 - Posiclonamento em decúbito venta
10 Assegurar que o individuo sita contro e
seguranga
Figura 22 - Poscionament da ariculao o
társica no deci ventral
1.Asegurar a recoha e avagem do materia
12 Lavar as máos 12Provenie a tansmissño cruzada de
microrgarismos

=

84. do iia de Side. P

‘Aogdes de Enfermagem

Justficaçäo

1.Providenciar os recursos para junto do
individuo

2Lavar as mios.

insti o individuo sobre o procedimento

4 Posicionar o individuo em decúbito lateral ou
Assis a posicionarse

S.Aplicar uma almotada de dimensäo reduzida
soba cabeca, se necassärio

S Aplicar uma almofada em cunta de cimensáo
proporcional ao tronco para suporte do
homitóraxató à cita laca

7Posidonar o membro inferior que
apolado na base da cama, em lira loxäo e
© outo membro semilecido sobre uma
almofada proporcional ao membro inferior

8Posicionar 0 membro superior que fica
apoiado na base da cama, om hiper extensäo
do brago e flexdo do antebrago e o outro em
abduçäo do ombro eMlexáo do brago

Figura 33 ~Membro superior esquerdo no
decúbito sem-ventral

1.Geri o tempo

2Prevenir a contaminagáo

3.Encorjar o Individuo a se independente
Promover o autocuidado

A.Facitara execupáo do procedimento

5 Providencia conforto

6idem

7idem

Bidem

85. do iia de Side. P

Acgóes de Enfermagem

‘.Nericar o alinhamento segundo o elo.
sagital, observando-o dos pés da cama

Figura 34 -Posiclonamento em decúbito
sembventeal
10.Assegurar que o individuo sinta conforto e
sseguranca
11.Assegurar a recolha e lavagem do material
12Lavar as máos.

Justlicagáo
SAssegurar o alinhamento da coluna
vertebral

12Prevenir a transmissdo cruzada de

microrganismos

VI-REGISTOS
+ Data hora.
+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a saúdo
+ Toleráncia do individuo

>

86. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada em:

Entermeiro Director:

-DEFINIGAO
Consiste em providenciar ao individuo com alteragóes cerebrovasculares,altemáncia
‘de decübtos na cama, com ou sem colabaraçäo do mesmo, respeitando os principios
anatómicos e newolégices, o peso corporal e protegendo as zonas de proëminäncia
éssea

1- OBJECTVOS
Estimular o padräo respraôro, de mobiidade e de elminaçäo
Prevenir complcagôes circulatórias e musculosqueéticas
Mobitzar secregóes brónquicas

Manter a amplitude e movimento aricular

Mantra integridad da pole

Promover um padráo ant-espástico

Promover contoro, bem-estare atornncia do campo visual
Promover o autocuidado

IN-INFORMAGÖES GERAIS
A Quem executa
+ O entermeiro após prescrgäo podendo ser ajudado pelo auliar de acpäo médica,
{familar ou outo prestador de cuidados, quando instuidos

8 Frequéncia
+ De acordo com as necessidades/hábitos do indviduo

- Oriontaçôes quanto à execucto
+ Consular o process cínico para individualizar os cuidados

+ Exocutar todos os procedimentos fazendo a abordagem do individuo pelo lado
afectado

87. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

+ Mantero ainhamento da coluna vertebral e as amplitudes arculares em todas as
poses no padráo antrespástico

+ Posicionar o individuo usando movimentos fimes e suaves, para que se sita
seguro

+ Atender ás preleróncias e à pivacidado do individuo.

+ Permitir a resposta do individuo adequando o tempo à sua colaboragto

+ Aterar a sequéncia de decdbios para facitar a moblizazdo das secregdes
‘brénquicas usando a combinagäo da forga da gravidad com a acvidade cr

+ Estimular a carga sensiiva posicionando com maior frequéncia para o lado com
incapacidad, dando especial atengáo à ariculaçäo escapulo-umeral

+ Evitar o decúbito dorsal porque promove mais espastcidade

+ Moblizar o resguardo ou “wranster, se necessáro, na movimentagao do individuo,
para reduzira fiogäo da pele no lengol e faciitar o procedimento

+ Execular massagem de conforto em cada posicionamento

IV-RECURSOS
+ Almoladas de väros tamanhos
+ Material para provengäo de úlceras de pressäo (coho, roles, eto)
+ Outro material: sacos de area, suport de roupa, etc.
+ Substáncia Hidratante
+ “Transfer, se necessério

88. do iia de Side. P

V- PROCEDIMENTO

Figura 25 Decúbio dorsal o individuo com incapacidad lateral

Justlicagáo

1.Providenciar os recursos para junto do
individuo

2Lavar as mos.

insti o individuo sobre o procedimento

4 Posicionar o individuo em decúbito dorsal, no
‘centro da cama, com a coluna vertebral
aliada ou assísto a posicionarse

SMassajar 05 Calcamares e
proeminéncias ósseas.

GProteger as proominäncias ósseas com
material de prevengäo de úlceras.

7.Posicionar a cabeça em ligera Noxäo voltada
para o lado saudével o ombros apolados
numa almotada baixa, se náo houver conta
indicaçäo

BPosicionar o membro superior do lado
alectado sobre uma almolada, totalmente
apoiado em abdugáo, Igorarolagáo extema,
extenso do antebrago, máos e dedos

ours

1 Gariro tempo

2Preveni a contaminagáo
3 Encorajar o individuo a ser independente
Promover o autocuidado
4 Providenciarconforo
Prevenir deformapöes musculosqueléicas

5.Prevonir lteragdes da integidado cutánea
6idom
7.Providenciar canton

Facitara posigdo terapéutica

‘Preven espastiidado em flexäo, aduçäo e
pronaçäo do brago, flexdo o aduçäo dos
dedos
Facitar posigto terapéutica

89. do iia de Side. P

Acgóes de Enfermagem

Justlicagáo

9-Posicionar o membro superior do lado no
afectado, nas sitvagées em que 0 individuo
‘nao colabora, em ligera abduçäo, apciar ©
antebrago e mio em pronaçäo e Iigeira
dorsilexäo, com uma almolada baixa © em
curha

10.Aplcar uma almofada ata debaixo da anca
do lado afectado de forma a colocar a coxa
com rotagáo interna e 0 joelho em ligoira
fexao

11 Aplicar pequenas almotadas sob as repides
aqullanas, deicando Ives os calcanhares.

2.nstalar o suporte da roupa

13.Verilcar o alinhamento segundo 0 exo
sagital, observando-o dos pés da cama

14Assegurar que 0 individuo se sima
confortivele seguro

15.Assegurar a recolha e lavage do material

16.Lavar as mos

9.Providenciar contorto
Proveniro edema da mao

10Æviar a retraccdo da pelvis, rotacdo
extema © extnsäo da pema (padráo
espástico)

11.Evtar a pressäo nos calcanhares

12 Prevenir ateragdes cutáneas e pé equino
13.Validar o alinhamento da coluna vertebral

16Prevenk a transmissáo cruzada de

mcrorganismos

90. do iia de Side. P

Acgóes de Enfermagem

Justlicagáo

1 Providenciar os recursos para junto do
individuo

2Lavar as máos

3 Insti o individuo sobre o procedimento

Posicionar o individuo em decúbito dorsal,
com o hemicorpo saudável próximo da
margem da cama

‘S.Aplicar uma almotada sob a cabeça com
volume ajustado altura do ombro

SAplicar uma almolada junto ao membro
inferior do homicorpo afectado

7.Poscionar o brago em exo sobre 0 compo.
© © membro inferior sobre 0 hemicorpo
afectado, colocar uma mao sobre o ambro e
à outra na ariculagáo coxofemora e rodar
parao hemicorpo afectado

8Posicionar 0 brago afectado em extensio
com protracgáo da omoplta, com a palma
‘da mio vollada para cima e os dedos em
abdugio

.Flectir os membros inferiores do individuo,
em posigäo desenconirada

10.Posicionar où assis a posicionar, o
membro superior do hemicorpo saudável
com o ombro e o cotovelo em flexo, sobre
uma almofada que acompanha todo 0
membro

11.Verlicar © alnhamento segundo o exo
sagital, observando-o dos pés da cama

12Assogurar que o indviduo se sima
úcontoriável e seguro

1.Geriro tempo

2.Prevenir a contaminagáo

3.Encorjar o individuo a ser independente
Promover o autocuidado

4.Facitar a execugäo do procecimento

5 Prevenir ombro doloroso.

6 Establizar o membro interior

Providenciar contorto
7 Prevenir ombro doloroso.

8 Prevenir pacrao espésico

9.Providenciar contorto

10.Providenciar conforto

11 Validar o ainhamento da coluna vertebral

91. do iia de Side. P

‘Acçôes de Enfermagem

19,Assegurar a recolha e arumago do
material
Halavar as máos

Figura 37 -Decúbit lateral para odo sáo.

14Provonir a transmissdo cruzada de

rmicrorganismos

‘Aogbes de Enfermagem

Justficaçäo

A Providenciar 0s recursos para junto do
individu

2Lavar as mios

insti o individuo sobre o procedimento

APosicionar 0 individuo em decúbito dorsal
com o hemicorgo alectado junto da margem
dacama

SAplcar uma almolada junto ao membro
interior do hemicorpo saudävel

GPosicionar em fexáo © membro inferior ©
superior do hemicorpo afectado; colocar a
mio no ombro e a cura na ariculaco
coxofemora © rodar o individuo com
movimento fime e suave

1.Geriro tempo

2Provenir a contaminagao

.Encorajar o individuo a se independente
Promover o autocuidado

4 Faciitar a execugáo do procedimento

5Establizar o membro inferior, mantendo a
ariculacáo coxolemoral em rotagáo intema
gora aducáo

Providencia conforo
Prevenir paceño espástico
Prevenir ombro doloroso

92. do iia de Side. P

‘Acgoes de Enfermagem

Jusificaçäo

7.Posicionar o membro inferior, do hemicorpo
afectado, mantendo o joeho a um nivel
inferior da anca fazendo um ángulo de + 90°
a nivel das artculagóes do joelho e
úcotolemoral e o outro desencontrado deste.
No caso de individuos emagrecidos ou
obesos aplicar uma almofada sob o joelho
afectado

8.Adequar a altura da almofada da cabeça de
forma a preencher o espago entre o ombro e
ataco

OPosicionar © membro superior, do
hhemicorpo saudävel, com o ombre © ©
cotovelo em tlexao, sobre a cama

10.Posicionar o membro superior afectado em
extensáo, o punto e dedos sobre uma
almofada afastada do tronco e que
acompanha todo 0 membro mantendo
ligera abeugäo

11.Verlicar 0 alinhamento segundo o exo
sagital, observando-o dos pés da cama

12Assogurar que 0 indviduo se sima
contoriável e seguro

13.Assegurar a recoha e amumaçäo do
material

7Manter a establidade e o alinhamento da

coluna vertebral

Providenciar confort

Prevenir o padräo espástico

8 Prevenir padräo espâstco

9.Providenciar contorto

10.Provonir padräo espástico.

11.Validaro ainhamento da coluna vertebral

+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a saide
+ Toleráncia do individuo

14 Lavar as mäos 14Prevenir a transmissdo cruzada de
mcrorganismos
VI-REGISTOS
+ Data hora

93. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada em:

Entermeiro Director:

DEFINIÇAO
Consiste na movimentacáo de segmentos corporis, que o individu deve executar por
si só ou assisido pelo enfermeiro

1- OBJECTIVOS.
+ Manter ou restaurar a funçäo articular e musculosquelética
+ Estimular a ciculaçäo
+ Faditaro autocuidado
+ Optimizar toloráncia ao ostorgo
+ Promover contorto

1 - INFORMAGÓES GERAIS
A Quem executa
+ Oentemeiro
+ Oenfermeiro especialista
+ Oinividuo, ou outro prestador de cuidados quando instruido

B-Frequöneia
+ De acordo com as necessidades do individuo.

C- Orientagôes quanto à execuçäo

+ Explica ao indviduo o procedimento a efectuar

+ Treinar o individuo ou prestador de cuidados no programa de exercicos para que
‘estes possam ser complementados o repetidos ao longo do día

+ Exocutar os exercicios com o indviduo deitado, sentado ou de pô

+ Mobilzar o individuo de modo a que se sinta seguro, executando movimentos mes
ce suaves

+ Atender aos ehos e planos do movimento articular optimizando a amplitude, durante
a mobiizaçäo

>

94. dons de Soe, | arco Norms o Exemagen |

+ Atender a que as moblizagdes activas estäo contrandicadas em individuos com
aquicárda, osteoporose avangada (por isco de fracturas) ou patología articular
aguda

IV RECURSOS
+ Nao há material espectico

V - PROCEDIMENTO

‘Acgbes de Enfermagem Jusificaçäo
Lavar as mäos 1 Prevenir a contaminagao

2instrur o individuo sobre o procedimento | 2.Encorajar@ promover autocuidado
3 Mobiizar a cabega 3 Proporcionar relaxamento conforto

= - 7

ataco dota ocio esavera fro Een
2 7
Foro triada Floor à eue Ext, Hoorntensäo
Figura 38 - Mobilizagáo da cabeca
AMobiizar o tronco. 4 Manter ou melhorar a dinámica da coluna

ES Fo acte Hp ocio
Figura 39 - Moblizacio do tronco

95. do iia de Side. P

Exercicio corporal (Cap. 2/Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.3
Acgóes de Enfermagem Justlicagáo
5 Moblizar o ombro ‘SManter ou melhorar a amplitude articular

Fortalecer os músculos envolvidos na
moblizaçao

Esto.
Figura 40 Moblizagáo do ombro

porn

96. ACSS ét de aie 1e =

Exercicio corporal Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.43
‘Acgbes de Enfermagem Justlicagáo
6.Moblizar o cotovel e antebrago 6.ldem
Proracto Siprarao
Figura 1 - Moblizado do cotovelo
7.Mobilzar o punho 7idem
Honor Een Peo
=
Se
Destorasal Des Cunt!
Figura 42 —Mobiizagáo do punho

>

97. gy sent

ASS sta dean 1 pensent

Exercicio corporal Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.3
Resten de Enermagem Juste

lizar os dedos adem

acto ocaso hero

eto Abaco. rete Au ecto Ato

an <>

Estereo

Figura 43 -Moblizaçäo dos dedos

98. ACSS ét de aie 1e

Exercicio corporal. Cap. 2/ Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.3
‘Acçôes de Enfermagem Justlicagáo
9 Moblizar o membro inferior Sem

Pots extra

Figura 48 - Moblzag30 do membro interior

Aczoes de Enfermagem

Jusificaçäo

10.Mobilizar joelho

10.1d9m

Esas _—_—_————— exo
Figura 45 Moblizagáo do Joch”

99. ACSS ét de aie 1e =

Exercicio corporal Cap. 2/ Sub-cap. 2.4 / Norma 2.43
‘Acgées de Enfermagem Justlicagáo
11.Mobiizar a rtculacáo tibo-trsica idem

1

Doro

versio treo
Figura 46—Moblizacdo da bio trsiea
‘Acpbes de Enfermagem Justlicagáo
12 Moblizar os dedos 121com
y ”
Figura 47 Moblizacóo dos dedos do pe
12 Moblizar os dedos 1210em
Vi REGISTOS
+ Data e hora

+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a saüde
+ Toleráncia do individuo

>

100. eon te

to Sistem de Sade,

2.5 - Normas no Processo do Sistema Nervoso

10

101. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada|

Entermoiro Directo

1-DEFINIÇAO
Consiste na avaliagdo sistemática o registo da intensidade da dor

N-oBJECTIVoS.
+ Gerra administtacáo da terapéutica analgésica
+ Melhorar a qualidade de vida do individuo

INFORMAGÖES GERAIS
A Quem executa
+ Oentermeio

B-Froquönda
+ De acordo com prescrigdo, protocolo do servigo 8 as necessidades do individuo

© -Orientapdes quanto à exeouçao

+ Consular o processo para individualizar os cuidados.

+ Atender à privacidade do individuo

+ Geri factores de stress ambientis situacion
luminosidade e outros)

+ Rogistar a intensidad da dor referida polo individuo, excepto em situagóos.
especicas (ex: ateragóos do estado de consciönca e da comunicagäo, demóncia,
penurbacóes do pensamento, entre outras)

+ Aplcar a escala adequada ao desenvolvimento psicomotor e cognitive do individuo

‘de modo a controlar a dor (ido,

nm

102. dota de aie P Manual oN

+ Monitorizar e regitar a dor, de foma continua © regular, em repouso e em
‘movimento, uiizando uma das seguintes escalas:

Figura 48 Escalas da dor

ESCALADA DOR - TRAGEM DE MANCHESTER

Figura 49 Escala da dor - Triagem de Manchester
+ Determinar a dor nas eiancas:
= A aos trés anos observaçäo das reacgóes, manilestagdes e informagées do
prestador de cuidados;
= Depois dos trás anos, ulizar a escala das faces ou outra de acordo com o
desenvolvimento da crianga cu protocalo do semigo
+ Assegurar a ullizacáo da mesma escala no mesmo individuo,
+ Consular protocolo do senigo où Cicular Nomativa da DGS n'09/DGCG de
14/06/2008, se necessário

102

103. do iia de Side. P

IV- RECURSOS
+ Régua com escala de avallazáo da dor
+ Suporte de regiso de sinais vis

V- PROCEDIMENTO

APosicinar o individuo ou assisiMo a
posicionarse, se necessáro
5Providenciar a escala de avallagáo da dor
20 individuo

Solar ao individuo para assinalar a
intensidad da dor na escala

7 Assinalar no suport de regio o nivel de
or obido

BPosicionar © individuo ou assiste a
posicionarse, se necessáro

Lavar as mis

impresso processado por computador ou
valdar no “Palmtop”

Assegurar que a informacáo 6 fidedigna

‘Acgbes de Enfermagem usticaçao
1Providenciar os recursos para junto do | 1.Geriro tempo

individuo
2Lavar as máos 2.Preverir a contaminagdo.
Sunstuiro indvidvo sobre o procecimento — | 3.Obter cotaboragáo

S.Facitara letra

6.Obtor o nivel da porcopgäo da dor

Prevenir a

transmissdo cruzada. de

mierorganismos.

1O.Regisiar na folha de sinais vitais ou no | 10.Documentar

etectuada

legalmente

a avalagáo

VI-REGISTOS
+ Data hora
+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a sade
+ Intensidad da dor

108

104. do Sisi de Sie.

2.6 - Normas no Processo de Resposta Fisica

104

105. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

‘Aprovada

Enfermelro Directo

1-DEFINIÇAO
“Consiste na avalacáo sistemática o registo da temperatura do corpo

1-oBJEcTIvOs
+ Determinar desvios stuapdes de rsco
+ Gerra administtacáo da terapéutica anipiótica
+ Melhorar 0 bem-estar do individuo

B- Frequönda
De acordo com prescrigdo, protocolo do servigo e as necessidades do individuo

- Orientapdes quanto à execuçäo

+ Consular o processo para individualizar os cuidados.

+ Atender à priacidade do individuo

+ Ger os factores ambientis que possam inluenciar a temperatura corporal

+ Assogurar a ullizagáo de temómeiro único em individuos em isolamento por
doença infecciosa

+ Monitorizar preferenciaimente a temperatura tmpánica. Em altorativa, avalar a
temperatura ala, rectal ou oral

+ Estar a utiizagto de termömetro timpánico em individuos com alecpöes do ouvido
(ex: otorragía,nfeccáo ou crurgia do ouvido)

"os

106. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

IV- RECURSOS

+ Tabuleio com:

-Termemetro,

-Cobertura descanävel da sonda, se necessário

Luvas descartéves, se necessário

+ Lengo de papel ou toathete

- Recipiente para sujos de acordo com a norma de tiagem de residuos hospialares
+ Suporte de rogiso de sina vais

V- PROGEDIMENTO

‘Acces de Enfermagem usticaçäo
.Providenciar 08 recursos para junto do | 1.Geriro tempo

individuo
2LLavar as máos 2.Prevenir a contaminaçäo

nstuir individuo sobre o procedimento |. 3.Obter cotaboraçao

APosicionar 0 individuo ou assislo a
posicionarse, se necessáro

5.Aplcar o termómetro de acordo com o local
de avallacáo eo tipo de dispositivo.

GManter o termómetro aplicado durante 0
tempo recomendado para O tipo de
isposiivo ullizado

7,Remover cuidadosamente o termómetro

8 Descartar a cobertura, se necessário

‘.Limpar secregöes remanescentes

10Pesicionar O individuo ou assist-lo a
posicionarse, se necessáro

11 Asegurar a recolha e lavagem do material

12 Lavar as máos 12Prevenir a transmissño cruzada de

‘microrganismos

107. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

‘Acgbes de Enfermagem usiicaçao

19.Registar na folha de sins visis ou no | 13.Documentar legalmente a avalaçäo
impresso processado por computador ou | efectuada
valdar no “Palmtop”

VI-REGISTOS
+ Data e hora
+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educagdo para a saide
+ Valores da temperatura

2

108. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada|

Entermoiro Directo

1-DEFINIÇAO
Consiste na avaliagdosistematicae resto da pressáo arterial

1- OBJECTIVOS.
+ Determinar desvios e stuapdes de rsco
+ Gerra administragdo da terapéutica
+ Melhorar 0 bem-estar do individuo

B- Frequönda
De acordo com prescrigdo, protocolo do servigo e as necessidades do individuo

© -Orientapdes quanto à exeouçao
+ Consultar o processo para individualizar os cuidados © obler os valores de
roteróncia
Atender privacidade do individuo
Gori 0s tactores ambiontais que possam influenciar a pressáo arterial
iz equipamento aferido e que sea object de alrigáo periódica
Utiizar bragadeira adequada ao individuo
Esta a avaiaçäo no brago do lado mastoctomizado ou com perlusäo em curso ou
com uma fistula arerovenosa.
‘+ Avalar a pressäo arterial, sompro que possivel, com 0 individuo sentado com 0
membro apoiado na horizontal, ao nivel do terço méd estemal. Os desvios a esta
posicdo poderáo originar falsos valores

08

109. do iia de Side. P

IV RECURSOS
+ Monitor de sinas vias
+ Tabuleko com:
- Esfigmomanémetro
-Estetoscópo.
+ Suporte de reisto de sinais vais

V- PROCEDIMENTO

4Posicionar 0
poskionarse

SAplcar a bragadeira, cerca de 2,5 cm acima
do local de palpapäo da artéia, com as
tubuladuras orientadas para a face anterior
do membro

Monitorizar a pressáo arterial:

a) Monitor de sais vais
Pressionar o batäo do monitor para
insular a braçadeira

b) Esfigmomanómerr e estetoscdpio
Pressionar a pöra insuladora do
esfgmomanómetro comprimindo a
atria do pulso distal. Quando esta
deixa de ser palgávol, insular mais
2090mmHg e em seguida iniciar a
descompressäo

individuo ou assistido a

codes de Enfermagem “ustiicaçao
1 Providenciar os recursos para junto do | 1.Geriro tempo

individuo

2Lavar as mos 2.Provonir a contaminaçäo
insti o individuo sobre o procedimento | 3.Obtercolabaraçäo

5 Assegurar a fablidade dos valores

w

110. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem

T ldeniliar os valores observados:
a) Monitor de sinals vias
Fazer alitura dos valores no ecrá
b) Esfigmomanómetro e estetoscópio
Igentlicar 0 valor correspondente
20 1° batimento - pressäo sistólica
e continuar a descompressáo
lentamente, até deixar de ouvir os
baimentos — pressáo diastólica.
Desinsullar a brapadeia
completamente
BPosicinar © individuo ou assis a
posicionarse, se necessáro
Asegurar arecolha elavagom do material
10.Lavar as máos

11.Registar na folha de sinals viais ou no
impresso procesado por computador ou
validar no “Palmtop”

10Prevenir a transmissdo cruzada de
microrganismos.

11.Documentar legalmente a avalaçäo
electuada

VI-REGISTOS
+ Data e hora
+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a saide
+ Valores da tenso arterial

m

111. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada|

Entermoiro Directo

1-DEFINIÇAO
"Consiste na avallaçäo sistemática o regist do pulso

1- OBJECTIVOS.
+ Determinar desvios e siuagdes de risco
+ Gerira acministragao da terapéutica
+ Melhora o bem-estar do individuo.

8 Froquéncia

+ De acordo com prescrsdo, protocol do sendgo e as necessidades do individuo.

(C~Orientagdes quanto à execuçäo

+ Consultar o processo para individualizar os cuidados e obter valores dereferéncia

Atender à privacidade do individuo
Ger os factores ambientais que possam infuenciar o pulso
Monitorizar prelerencialmente o pulso radia, Em altemativa, avalar o pulso

temporal om lactones o ciangas; pulso cartideo om siuagdes de emergéncia e
Pulso apical Iactentos o stuagóos de arma

IV RECURSOS
# Monitor de sins vias
+ Suporte de registo de sinais vias

112. do iia de Side. P

V - PROCEDIMENTO

‘Accdes de Enfermagem

usticaçao

1.Providenciar os recursos para junto do
individuo
2Lavar as mos
3.nstrf o individuo sobre o procedimento
4.Posicionar ou assstr a posicionar o membro
superior:
a) Ao longo do corpo, se o indviduo
esiver om decúbito dorsal
b) Apoiado no brago do enfermeio ou
numa superficie, se ester em
posiçäo de sentado
Monitorizar o pulso:
a) Monitor de sinas vias:
“Aplicar a bracadeira, cerca de 25
‘em acima do local de palpacáo da
artéra,
orientadas para a face anterior do
membro
-Pressionar o botáo do monitor para
insular a bragadelra
Fazer alolura dos valores no erä
1) Sem monitor:
Papar a aréra racial com os
dedos indicador e médo
Comprimir. suavemente e em
seguida aliviar a pressäo
-Avalar, durante 60 segundos, as.
características do pulso: amplitude,
ritmo e frequéncia

com as tubuladuras

1.Geriro tempo

2Prevenira contaminacéo
3 Obter colaboragáo

b) Faciltar a execugäo do procedimento
Asegurar o rigor da monitorizagáo

113. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem

6.Posicionar ou asssir a posicionar o membro
superior, so necessário
7.Lavar as mos

8Registar na folha de sinais vitals ou no
impresso processado por computador ou
validar no “Palmtop”

TPrevenie a transmissdo cruzada de
microrganismos

BDocumentar legalmente a avallagáo
efectuada

VI-REGISTOS
+ Data e hora
+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educacáo para a saide
+ Caracterísicas do pulso

114. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada|

Entermoiro Directo

1-DEFINIÇAO
Consiste na avalcáo sistemática o resto dos ccls rospratrios

1- OBJECTIVOS.
+ Determinar stuagdes de isco
+ Gerra administracáo da terapéutica
+ Melhorar 0 bem-estar do individuo

B- Frequönda
De acordo com prescrigdo, protocolo do servigo e as necessidades do individuo

© -Orientapdes quanto à exeouçao

+ Consultar o processo clínico para individualizar os cuidados e obter valores de
referencia

+ Atender à privacidade do individu

+ Goriros factores ambientais que possam infuencia a respiagáo

+ Avalar as caracterísicas da respiragdo (rime, frequéncia e amplitude),
discretamente colocando a mao na posicdo de avaiaçäo do pulso, evitando.
altoragóos voluntáias ou involuntárias do padräo respratrio

+ Avalar os cios respiraórios, preferencialmente, durante 1 minuto ou através da
monitoizagáo electrónica

+ Considerar o padráo respiaório do individuo, sempre que se fazom avaliagdes da
respiraçäo

+ Atonder as aleragóns nas caractersticas da respiagdo

m

115. do iia de Side. P

IV RECURSOS
+ Monitor cardíaco
+ Suporte de regis de sinais vais

V- PROCEDIMENTO.

Acces de Enfermagem

usticaçäo

1 Providenciar 05. recursos para junto do
individuo
2Lavar as mos:
3 Insti o individuo sobre o procedimento
APosicionar o individuo ou assisito a
posicionarse, se necessário
5 Proteger individuo com cortina em volta da
cama ou fechar a porta, se necessáro
GAssogurar que 0 tórax e abdómen do
individuo estejam visiveis
7. Monitorizar a requénciarespiratói:

a) Monitor cardíaco,

“Aplicar 08 cléctrados no tórax numa.

disposico triangular, de acordo com

a dervaçäo seleccionada.

Fazer a letura dos valores no rá

1) Sem monitor
Observar um ciclo respiratorio
completo (inspiraçäo e expiraçäo).
simulando a avallagño do pulso
Iniciar a comagem da frequéncia
rospiatóna:

+ Se o fimo for regula, contar
durante 30 segundos e multplcar
por dois

+ So 0 simo for regular, contar
durante um minuto

1.Geriro tempo
2Prevenir a contaminagáo

3 Obter colaboracio

4 Prevenir aheraçées da respiraçäo
5 Assegurar a prvacidade

6 Faciitar o procedimento

b) Evitar inereróncias no padräo respiratorio

ms

116. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem

O0bservar a ampliude da respraçäo
(superficial, normal ou profunda), se
possivel, em simultáneo com a avaliagdo da
frequéncia
SPosionar ou assisir © individuo a
posicionarse, se necessáro

10.Lavar as máos

11.Registar na folha de sinis vais ou no
impresso procesado por computador ou
validar no “Palmtop

1OPreverir a transmissño cruzada de
mirorganismos.

11.Documentar legalmente a avaliagdo
efectuada

VI-REGISTOS
+ Datao hora
+ Diagndsticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a saide
+ Características da respraçäo

m

117. do Sisi de Sie.

2.7 - Normas no Processo do Sistema Respiratörio

118. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

‘Aprovada

Enfermelro Directo

1-DEFINIÇAO
Consiste na avallagáo perérica, nâo invasiva, da saluraçäo arterial de oxigénio, de
forma intermitente ou continua

-oBJectivos
+ Determinar ateragdes o stuacdes de so
+ Gorir a adminisracáo de oxigénio
+ Meihorar bem-estar do individuo

B- Froquóncia
+ De acordo com prescrico, protocolo do service e as necessidades do individuo

© -Oriontagdes quanto à execucto.
+ Consular o processo clínico para individualizar os cuidados e obter valores de
roteróncia
+ idenifcar as ituagóes que requerem a avaiaçäo da saturaçäo de oxigénio
+ Garros factores que inerferem na medio, ais como os movimentos do individuo
+ idenifcar os factores que podem interferir com a avalagáo:
+ doença vascular pertérica
+ hipotermia do local de avalaçäo
+ vasoconstitres farmacológicos
+ baixodóbit cardíaco
+ hipotensáo
+ edema perico
+ hiperpigmentagäo da pele

m

119. do iia de Side. P

IV- RECURSOS

+ Seleccionar o sensor de acordo com a dade e estado de sale do individuo

+ Aplcar o sensor prelorencialmente nos dedos da mao. Em altematva, apicar no 1°
edo do pé ou lóbulo da orelna

+ Assegurar que o cabo do sensor fique sobre o local onde se aplicou, para permitira
transmissao adequada da luz

+ Determinar © local de aplcagäo do sensor que deve estar seco, íntegro e
suñcientement irigado

+ Assegurar que a imigaçäo capilar do loca e refaz tó 3 segundos, após pressionar
Caso contrário, seleccionar outro local

+ Remover veriz e unhas arias peto risco de induzir a falsas leturas

+ Vorficar se 0 individuo 6 alérgico ao tex ou tem hipersensiblidado cutánea a
‘outros produtos.

+ Manter a saturaçäo superior a 90% com ou sem oxigénio, durante o sono o após
aspiraçäo de secregdes ou exercici físico

+ Monitor cardíaco ou de sinas vais com oximetro

+ Suporte de regio de sina vis

V- PROCEDIMENTO

‘Acgbes de Enfermagem

usticaçäo

1 Providenciar 05. recursos para junto do
individuo

2Lavar as mos

3 instalo individuo sobre o procedimento

4.Determinar o local para aplcagäo do sensor
através da verficacáo de enchimento da rede
capilar

SPosicionar 0
posicionarse.

Aplicar o sensor no local seleccionado.

7.Observar os valores no monitor

individuo ou assistito a

1.Geriro tempo
2.Prevenir a contaminagáo.

3 Obter colaboracio
4.Preveni a ocorrénci de falsos valores

5 Providencir contoto

m

120. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem

BManter o sensor colocado na avaliagdo
continua, verificando os limites e o volume
dos sais de alame. Reposicionar o
sensor, se necessário, de acordo com o
estado da pele no local de apcaçäo

Asegurar arecolha e Impoza do material

10.Lavar as máos

11.Registar na foha de sinis vais ou no
impresso procesado por computador ou
validar no “Palmtop”

1OPrevenir a

11.Documentar
elecuada

transmissao cruzada. de
mirorganismos.

legalmente

a avaliagdo

VI-REGISTOS
+ Datao hora
+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a saide.
+ Valores da saturagáo de oxigénio

o

121. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada|

Entermoiro Directo

ra

1-DEFINIÇAO

1-oBJEcTIvos

INFORMAGÖES GERAIS

Consiste na manutençäo da permeabilidade da traqueostomia © da inegridado
cutánea

+ Mantera permeabilidade das vias aéreas.
+ Facitara aspiraçäo de secregós traqueobrónquicas
+ Manter a integridade cutánea

‘Quem executa

+ Oontermeio

Frequéncia
+ Diariamente e sempre que necessário

Orientagdes quanto à execugáo

+ Consular o processo para individualizar os cuidados.

+ Atender ás preferéncias e privacidad do ncviduo.

‘+ Executar com técnica asséptica, enquanto se mantiverem os fos de sutura

+ Executar o penso com compressas dobradas em vez de cortadas ou usar pensos
absorventes pröpros parao leito

+ Manter a humidiicago do ar inspirado

+ Incentivar o individuo a lavar a boca.

+ Induzi o individuo a fazer inspiraçées o expragôes profundas, colocando a mao à
frente da traqueostomia, de forma a sentir ar expirado

+ Monitorizar o funcionamento do "cu (pressäo, exisiéncia de fuga de ar), se o
individuo ver colocada uma cánula de traqueostomia com “cut”

122. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

+ Manter a fxaçäo da cinula traqueal extema durante a limpeza do estoma ©
substivigao da cánula interna, a fim de evitar a sua osclagáo, que pode
desencadear 10850 elesdes da mucosa

+ Garantir uma Impoza eficaz o rápida, caso se ulize uma única cánula interna

+ Colaborar com o médico na substivigae da cánula externa

IV- RECURSOS.
+ Material para aspraçäo de secregöes (consultar Norma 2.7.3 deste capitulo)
+ Gioreto de sódioisotónic
+ Peróxido de hidrogénio
+ Material de penso:

+ compressas ostorizadas de 10x10

+ dispostivo de fiacáo (ftas de nasro ou outro)

+ tosoura

+ 21agas estriizadas

ou

+ “Kir de penso simples
Penso absorvente préprio para traqueostomia.
uvas

Cánul traqueal intema, extema e obturador, se necessário

+ Recipiente para sujos de acordo com a norma de tiagem de residuos hospialares
+ Material para cuidados à boca (consultar normas 32.1 ou 3.2.2)

V-PROGEDIMENTO

Acçoes de Enfermagem Justiioagao

1 Providenciar 05. recursos para junto do | 1.Geriro tempo

individuo

2Lavar as mos 2.Provonir a contaminaçäo

instru © individuo sobre o procedimento — | B,Encerajar e promover o autocuidado

4 Posicionar o individuo em semi-Fowler A Facilitar a execugáo da técnica
Prouidenciar conforto

5.Calgarluvas

Glavar a boca (consultar normas 321 ou
322)

123. do iia de Side. P

| Traqueostomia.

‘Acgbes de Enfermagem

7 Aspirar secregbes se necessário (consular
perma 27.32)

8. Remover 0 penso da traqueostomia
Remover as luvas

10.Lavar as máos

*11.Calgar novas luvas

12 Aprontar o material de penso

13.Trocar a cánula ntoma.

14Lavar a cánula em solugdo de 1:1 de
peróxido de hidrogénio e cloreto de sbdio
isotónico

15.Inspoccionar © estoma e pele circundante

16Limpar 0 estoma com dloreto de sédio
isotónico

7 Limpar 0 exterior da cánula externa
18.Apicar outro disposiivo de
removendo o anterior

ago,

Figura 50 Fixagdo da cánula

19.Apicar. compressas secas
absorvente

20 Remover a cánula Interna da soluçao de
limpeza e enxaguáda com cloreto de sódio
isotónico.

21.Limpar o interior da cánula com compressa
embebida em cloreto de sódio isoónico 0
aprontáula na uridade do individuo

où penso

10.Prevenir a contaminagáo

14.Romover as socrogdes aderentes à cánula

15. Avalar as caractoísicas
16. Remover as secregóes.

18.Eviar traumatismos da traqueia e a saida
acidental da cánula

19.Proteger a pele peri-estomal

20 Remover o produto de Impeza e vestigios
de secregóes.

21.Remover secregóes acumuladas

2

124. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem usiicaçao
2 Remover as luvas
23 Posicionar ou assisir © individu a | 23.Providerciarconforto

posicionarse

24 Providonciar a recolha © lavagem do
material

25.Lavar as maos

25Prevenir a transmissdo cruzada de
mirorganismos

VI-REGISTOS
+ Data e hora
+ Diagnósticos de Enfermagem
+ Educaçäo para a sade
+ Reaoçôes do individuo
+ Caracteristicas do estom

pele circundante

m

125. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada|

Entermoiro Directo

1-DEFINIÇAO
‘Consste na romogáo das socrogdes traqueobrônquieas através da inrodugdo de uma
sonda estórl na nasolaringe, orofarnge ou no tubo endotraquealtraqueostomia,
útlizando um sistema de vácuo, sempre que o individuo näo tenha condes de as

N-OBJECTIVOS.
+ Mantora pormeabildade das vias aéreas.
+ Prevenir estase de secregóes
+ Providencir ventlagäo adequada

INFORMAGÖES GERAIS
A Quem executa
+ Oentermoio

8-Frequéncia
+ De acordo com as necessidades do individuo.

© -Orientagdes quanto à exeouçäo

+ Consular o processo clinico para individualizar os cuidados.

+ Atender as preferéncias © à privacidad do individuo.

+ Aplcar máscara durante o procedimento. Escolher a máscara de acordo com o
microrganismo suspeñto au identticado

+ Aplicar visera, ou Öculos se a situagáo o justiicar

+ Executar 0 procedimento de preferéncia, com outro enfermeiro em individuos.
conectados a ventilador

+ Executar com técnica assópica.

+ Aumentar a saturacáo de oxigénio do individuo antes da aspiraçäo para prevenir
Hpoxémia, excepto em individuos com DPOC

w

126. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

IV- RECURSOS

Trocar a sonda em cada sessáo de aspiragáo. Entende-se por sessáo de aspraçäo,
uma única aspiragäo ou aspiragdes repetidas na mesma sesso

Remover a sonda e luva sempre que mudar de via ou quando a sonda ficar
obstuida

Lavar os tubos após cada sessio de aspiraçäo

Limiar 0 tempo de duraçäo de cada aspiragäo de 10 a 15 segundos, peto risco de
hipoxémia, broncoespasmo e alteragóes cardiacas

Aspar com sondas de calibre inferior a ' do calibre do tubo endotraqueal
Poscionar a cabeca do individuo para o lado dirito, ainhando © queiso com o
ombro diet, para aspirar o brónquio principal esquerdo. Para aspiar o brônquio
Principal diet, proceder de forma inversa.

Aspirador ligado a fonte de vacuo
Sondas de aspiragáo

Máscara

Visira ou éculos

Luvas esteriizadas

Seringa

Ampolas de cloreto de sádoisctónico.

Estetoscpio

Ressusctador manual (ipo Ambu) com ligagáo a fonte de O2, se necessärio
CConexdes em VIT (se as sondas nao tverem controlo de vácuo incorporado)
Recipiente com água destiada

Recipiente para sus de acordo com a noma de riagem de resíduos hosptalares

ms

127. Ms tal
de Sistema de Sade,

[ASS]

Aspiragäo de Secregóes

Cap. 2! Sub-cap. 2.7 / Norma 27.3.1

V- PROCEDIMENTO

2.7.8.1 ~ Aravös da Orofaringe/Nasolaringe

Acgdes de Enfermagem

ustiicaçäo

1 Providenciar 05. recursos para junto do
individuo
2Verlcar o funcionamente do aspirador

Figura St - Voricapäo do aspirador
S.Lavar as máos.
4.Instalr 0 individuo sobre o procedimento

5 Aplcar máscara o visera ou 6culos

IS

Figura 52 Máscara com visera

1 Garro tempo

2 Garantir a soguranga do individuo

3, Prevent contaminaçao
4 Encoraare promover o autocuidado
Diminuir a ansiodade

128. eon te

ES o stoma de Sie,»

‘Acgbes de Enfermagem

ustiicaçäo

6 Posicionaro individuo em Fowler ou semi.
Fowler, so a stuagáo clinica o permite

Figura 53 - Posicionamento para aspirar
7.Ausoutar os sons pulmonares.
BCakaruvas
.inserir a conexdo da extremidade da sonda

na tubuladura do aspirador, mantendo-a

protegida pelo respectivo invélucro
10.Contolar o funcionamento do aspirador com

‘a mio no dominante
irse a sonda através da bocamarlz,

Gurante a inspiraçäo, com a mao dominante

Figura 54 Insergáo da sonda.

12 Aspira, de forma intermitente, rodando a
sonda entre os dedos à medida que se val
removendo

13.Descartar a sonda enrolando-a na mao
“dominante remover a uva palo avesso

Malavar © tubo no recipiente com Agua
destlada © proteger a sua extremidade

5.nteromper o funcionamento do aspirador

6.Faciltara respiraçäo
Facitar a exocugáo do procedimento

7.Obter sons de referéncia
Bidem
Sem

12.Prevenir a lasto da mucosa.
Facilar a remocáo das socrogóes

13.Prevenir a contaminagáo

14 Remover as secregóes.

129. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem Jusilicagdo.
16 Remover a luva da outra mao

17 Auscultar sons pulmonares. 17.Veriica a efcácia da aspiraçäo
18.Posiionar o individuo ou assisio a | 18.Providenciarconforto

posicionarse

19.Remover a máscara e vera ou culos, se
necessário

20 Assegurar a recoha elavagem do material

21.Lavar as máos

‘Acgbes de Enfermagem

21Prevenir a transmissdo cruzada de

Microrganismos.

1 7. Acgbesiguais As desentas em 2.73.1

8. Aplicar o ressuscitador manual à fonte de
xigénio

Aumentar o F Os para 100%, s o indviduo
estver ventiado

10.Calgarluvas

11 nserir a conoxáo da extremidade da sonda
e adaptáda ao tubo do aspirador, mantendo-
a protegida polo respectivo invólucro

2 Contolar funcionamento do aspirador com
a mio nfo dominante.

13.Suprimir a fonte de oxigénio (do ventlador
ou outa)

14 Ajusta no tubo endotraquealtraqueostomia,
oressuscitador manual insular

tSinstlar através do tubo endotraqueal/
traqueostomia, 3 a 5 ce de cloreto de sódio
isotónico se as secregdes forem muito
espessas

B.Preverir hipoxia

10.Prevenira contaminagáo

14 Mobiliar as secregóes

15.Flidficar as secrogóes.

130. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem

Justicagao

1GInseñr suavemente a sonda no tubo
endotraqueal ou traqueostomia, com a mao
“dominante, até encontrar obstáculo (carina)
© exteriorizar Igeiramente iniciando a
aspiraçao

17. Aspirar, de forma intermitente, rodando a
sonda entre os dedos à medida que se vai
removendo

18.Execular novamente como em 14,15,16 ©
17, so necessáro

19.Ajustar lonte de oxigénio (ventlador ou
uta) ao individuo.

20Descartar a sonda envolando-a na mio
(dominante e remover a uva polo avesso

21.Lavaro tubo no recipiente de ägua destilada
proteger a sua exremidade

22 Inerromper o funcionamento do aspirador ©
a fonte de oxigénio do ressuscitador manual

23 Auscultar os sons pulmonares.

24Posicionar O individuo ou assis a
posicionarse

25.Remover a máscara e visira ou Gcules, se
necessário

26 Assegurar a recolha elavagem do material

27.Lavar as máos

16.Assegura a ofcácia da aspiragáo
Evitar o traumatismo da mucosa.

17 Prevenirlesño da mucosa

18.Permitr uma higiene traquecbrónquica
eficaz

19.Mantor a oxigenagáo

20.€vitar a contaminagdo

21.Remover as seeragdes.

28,Neriicar a eiccia da aspraçao
24 Providenciar contoro

27 Prevenir a transmissdo cruzada de
rmierorganismos

VI-REGISTOS
+ Data hora

Diagnósticos de enfermagem

Educacáo para a saíde

Reacgdes do indviduo

Características das socrogdes.

o

131. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aprovada|

Entermoiro Directo

1-DEFINIÇAO
Consiste nas acgées a desenvolver durante a colocagáo e manutengäo do dreno
torácico para remogáo de líquido elou ar do interior o pulmo e da cavidade pleural ou
mediastinica, permitindo a reexpansño da totalidade ou parte do pulmo colapsado

-OBJECTIVOS.
+ Promover a reexpansio pulmonar
+ Restablecer a fungáo cardiorespratôia
+ Mantero sistema de drenagem funcionante
+ Prevenir infecghes e acidentes
IN-INFORMAGÖES GERAIS
A Quem executa
+ O Enfermeiro colabora com o médico na colocagáo da drenagem e realza os
cuidados de manutengäo

8 Frequéncia
+ De acordo com a necessidade do individuo.

© -Orientapdes quanto à exeouçao
+ Consular o processo cinico para individualizar os cuidados.
+ Atender as preferéncias e privacidad do incviduo.
+ Uiizar técnica asséptica
+ Verificar as condigdes ambientais (temperatura, venilagáo, ruido, odores e
uminaçäo)

132. Providenciar o sistema de drenagem adequado à situagáo do individuo. O sistema
de drenagem sub-aquatica evoluiu a partir de um sistema consituido por frascos de
vidro com um ou dois outros recipientes para uma unidado de ullizagäo única em
plástico

Figura 55 Sistema de drenagem
Existom dois tpos de drenagem torácica para restabelecer a pressáo negativa
intrapleural:
+ Passiva - o conteúdo da cavidade pleural drena para o exterior, por acçäo dos
movimento respiratórios do individuo e da acgáo da gravidade
* Activa ~ o conteúdo da cavidade pleural drena para o exterior por aoçäo de
uma pressäo negativa permanente, obra através de uma fonte de vcuo
Preparar o sistema de drenagem. A cámara subaquática 6 preenchida com agua
destiada até um nivel de 2 a om e a cámara de control 6 regulada com a pressäo
que se pretende obter
Imoblizar os tubos de drenagem nas conexdes com cinta e no local de insergáo dos
renos colocar penso
Trocar 0 recpiento sempre que o líquido drenado exceda a capacidado do sistema
Mantero cicuito sem iterupçäo, quando 6 eta a calheïta do lquido drenado para
anse
Mantero circuito com os tubos alinhados sem angulapdes ou ansas pendentes, que
impegam ou diicultem a drenagem
Vigiar a cámara sub-aquética para dstecçäo de borbulhar ou alteragáo sibita da
‘quantidade do líquido drenado

133. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

+ Evitar espremer por rotina os tubos torácicos devido ao aumento da pressáo
negatva intatorácica gerada. Se exisitem coágulos no líquido drenado ou
cbstugäo no circuit, os tubos podem ser espremidos com precaucáo e suavidad
de acordo com crientagáo médica

+ Vigiar o individuo regularmente para veríicagáo da mobildade torácica e detecgáo
précoce de complcacóes.

IV- RECURSOS

+ Mosa com campo esterlizado contend:

* seringas

"aguhas SC IM

+ compressas

* pingas de kocker

+ campo com janela

+ lámina de bistur

* fo de sutura

+ porta aguinas

+tosoura

+ taga para desintectanto

+ drenotorácio.

+ inrodutor(rocater, condutor)

Baia osterlizada.

uvas esteriizadas

Máscara

Barete

Resguardo descartavel

‘Solugdo desinfectante

‘Anestésico local

Adesivo

Sistema de crenagem torácica

‘Agua destilada.

"Clamp de drenagem torácica (2 para cada tubo)

‘Asprador de baixa pressio, se necessério

Recipientes para sujos de acordo com as nomas de triagem de residuos.

hospialares

ms

134. do iia de Side. P

V - PROCEDIMENTO

5 Posiconar o individuo de acordo com a sua
situagáo de sade e aindicagáo médica

GApicar © resguardo impermedvel sob o
individuo

7.Lavar as mos

8 Aprontar o material estrlizado

9.Colaborar com 0 médico na Insergäo do
reno torácico

10.Apicar a extremidade do dreno ao sistema
de drenagem © verlicar se as conexses
estáo bem vedadas

11 Posicionar os recipientes de drenagem
abaho do nivel do tórax, em supone
apropiado.

12. Observar se hä oscilacáo na coluna de âgua
do recipiente que funciona como selo de
aqua

13.Lavar as més

14.£xecutar o penso no local de inserçäo do
reno.

15.mobilzar o dreno fxandoo ao tórax do
indviduo

16 Vericar se as tubuladuras t8m angulagóes.

Aogdes de Enfermagem Jusiiicagäo,
1 Providenciar os recursos para junto do | 1.Gerr tempo
individuo
2Lavar as més 2.Provanir a contaminagao
intuir individuo sobre o prooedimento | 3.Encoraar e promover o autocuidado
Diminuir a ansiedade
Monitorizar sina vais. 4 Obter valores de referóncia

S.Faciita a execuçäo do prooedimento

7 Prevenir a contaminaçao

10.Obterum sistema de drenagem fechado.

11.Prevenirreuxo
Facitar a drenagem
Preveniracidentes

12.Avallar a permeabildade do sistema de
drenagem

13.Prevenir a contaminagdo
14 Prevenir infecgáo

15 Prevenir deslocagáo acidental

16.Garantr a permeablidado do sistema de
drenagem

al

135. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

‘Acgbes de Enfermagem usiicaçao

17 Montorzarsinals vitals 17 Prevenir complicagües

18 Assegurar a execugdo de uma radiografía | 18 Verificar 0 cometo posicionamento do
detras reno torácico.

19Posicionar ou asssi o individuo a | 19.Providenciarconforto
posicionarse Facitar a drenagem

Zircenivar o individuo a vrarse | 20-Facitar a ventilaçäo ea drenagem
regularmente
21 Assegurar a recolha e lavagem do material

22Lavar as máos 22Prevenir a transmissdo cruzada de
microrganismos
‘Acgdes de Enfermagem ustiicaçäo

1a 7.Acgbes quais a 27.41
8.Caiçarluvas náo esterilzadas
.Remover o penso do local de insergáo do

crono
10.Examinar o local de insergáo do dreno | 10.Detectar precocemente a ocorróncia de:
= enfisema subcutáneo.
+ fuga de ar

+ Sinai inamatörios
1.Remover as luvas

12 Lavar as máos 12.Prevenir a contaminaçäo
13.Aprontar o material de penso

14.Calgarluvas estriizadas

15.Executar o penso no local de inserçäo | 15.Preveririnfecgao,

16Imoblizar o dreno fxando-o ao tórax do | 16,Prevenirdeslocagao acidenta
individuo

17irspeccionar o padräo respialório @| 17.Detectar precocemente a exisiéncia de
‘mobilidade torácica complcagôes respiralórias

136. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem

ustiicaçäo

18.Vigiar todo o sistema de drenagem

19.Vigiar a oscilagdo do nivel do líquido do
tubo que fica introduzido na agua do
recipiente que funciona como selo de ägua,
‘quando se utliza a drenagem passiva

20 Vigiar o borbulhar do líquido no frasco, no
caso de drenagem de pneumotérax

21 Assegurar a execuçäo de uma radiografía
de tórax diria ou segundo protocolo do
sonigo

22incanivar o indviduo a fazer Inspiacdes
Prolundas e a viar-se regularmente

2ailnstwir ou assisir o indviduo na
mobilzagäe do membro superior do lado da
‘renagem

24 Aprortar junto do indviduo, dois "clamps"
de drenagem torácica para cada dreno

25Posicionar ou assist o
posicionarse

individuo a

18 Detectar a existönda de:
+ arguiagóos.
* ansas pendentes
+ coágulos
+ fugas em todo o sistema de drenagem
19.Verifcar a permeabildade do sistema de
drenagem.
A náo osclagdo pode indicar:
+ angulagáo das tubuladuras
+ obstrugáo das tubuladuras por coágulos
+ deslacaçao do dreno
+ reexpansáo do puimäo
20Veriicar a ecácia do sistema de
drenagem (0 borbulhar rápido durante a
inspiragäo efou expiragáo pode indicar a
exisiéncia de fistulas ou fugas de ar no
sistema de drenagem)
21.Avaliar a reexpansáo pulmonar e a eficacia
da drenagem da cavidade pleural

22.Facitara drenagem de líquido elou ar

29Prevenir a diminuigde da amplitude
articular como consequéncia da defesa à
dor

24.Clampar imediatamente o dreno aquando
6
+ substuigao do recipiente
+ desconexdo acidental de qualquer

conexáo

25 Provideneiar conto

Facitar a drenagem

me

137. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

‘Acgbes de Enfermagem usiicaçao
26 Assegurar a recolha elavagom do material
27Lavar as máos 27 Prevenir a transmissdo cruzada de
micsorganismos.
VI-REGISTOS
+ Data e hora

+ Diagnósticos de enfermagem
+ Educaçäo para a saide
+ Reaogóes do individuo
+ Características do produto drenado.

138. eon te

to Sistem de Sade,

2.8 - Normas no Processo do Sistema Urinärio

we

139. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

‘Aprovada em:

Enfermelro Directo

1-DEFINIÇAO
"Consiste na introduçäo de um cateter através do meato uinário e uetra até à bexiga

N-OBJEcTIVoS.

Esvaziar a bexiga quando hä retengáo urinária e insucesso de outre intervenes,

+ Descomprimir a bexiga antes, durante e após determinadas intevengóes ciúrgicas.
fou tratamentos

+ Monitorizar o débito urinario

+ Executarinigagbes da beriga ou instlaçäo de medicamentos

+ Facitar a obtençäo de amostrs assépicas de urina, em individuos inconscientes
ou com diiculdado em colaborar no procedimento

+ Monitorizar o volume residual do urina na bexiga.

+ Contrlar a incontinencia em individuos com lesdes que conta-indiquem o contacto
da pele com a una

INFORMAGÖES GERAIS
A Quem executa
+ Oentermeio

+ O médico, om situagées clinicas especiicas

8 Frequéncia
+, Sempre que necessário ou segundo a prescricäo médica

©-Orientapdes quanto à execugao
‘+ Avalar métodos altematvos à algalagáo antes da execugdo da mesma
+ Respoñar a prvacidade do individuo.
+ Executar com técnica assóptica
+ Providencir 0 tipo e calibre da alla tendo em conta o sexo, a idade, a patología e
finalidade da algalicáo

E]

140. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

Aplicar lubiicante hidrossolivel estéril em dose uniára

+ luminar adequadamente a área

+ Manter o cateter uinário apenas enquanto houver indicagäo clínica, ou de acordo
com as orentagdes da Comissäo de Control da Infeccdo Hospialar

+ Preencher o baldo de fxaçäo do cateter apenas com agua destiada. Nao uilizar
loreto de sôdio sotónico porque podem fonmar-se crisais que ido iicullar a saida
da alga, ou aterara borracha, ragmentando-a

+ Instit o individuo, o familiar ou outros para a colocaçäo da algálla em situagdes

especias.

IV RECURSOS
+ Material para higiene:
* Bacia com agua moma
+ Sabdo líquico
+ Toalhoto ou mandpula descartävel
= Toaha
“vas
* Resguardo descartävel
+ Taboleiro esterilizado com:
+ Cápsula para colocar a solugdo estéril
* Recipiente para recaiha de urna, se necessáro
+ Luvas para lavagem com solugáo esté
+ Campo com janela
«Tina intorme
= Compressas.
+ Tabuloio com:
* Aldi de tipo e calibre adequados à siuagáo do individuo
+ Luvas esterilizada
+ Ampola de água bidestiada
+ Soringa ostorizada
+ Oloreto de sódoisctónico.
+ Lubricante hicrossalüvel esterilizado, dose uniária
+ Saco colector de urina com dispositive de saída © váwua antrrefluxo

o

141. eon te

ES o stoma de Sie,»

+ Adesivo

+ Resguardo descartävel

V- PROCEDIMENTO

+ Suporte adequado para o saco colector
+ Recipiente de acordo com as normas de tiagem de residuos hospllares

4Posicionar 0 individuo expondo apenas a
regio genial:
+ Homem-Decdbito dorsal com membros
inferiores em abduçäo
+ Muhor-Docúbito dorsal com membros
interiores fectidos e em abdupäo
5 Aplicar resguardo descartävel
6 Cakgar was
T.Lavar os 6rgäos genitais com qua e sabäo
Remover o resguardo.
Remover as luvas
10.Apicar novo resguardo.
Y Lavaras máos
12 Aprontar o tabulero do material esteiizado
+ lubricante
+ solugáo está na cápsula
+ compresas
+ taga para recolh de urna, se necessáro
+ ira intorme

‘Acgbes de Enfermagem Justiioagao
1Providenciar os recursos para junto do | 1.Geriro tempo
individuo
2Lavar as mäos 2.Prevenir a contaminaçäo
instuir o individuo sobre o procedimento — | 3.Encoraar e promover o autocuidado
Diminuir a ansiedade

4.Faciitar a execugdo do procedimento

7Minimizar a comtaminaçäo bacteriana da
area

11.Prevenira contaminagdo

142. do iia de Side. P

Acgoes de Enfermagem

+ campo esterlizado com janela
= algála
* saco colector de urna.
+ twas
13-Preparar a seringa esteiizada com a
‘quamtidade de água bidestlada, de acordo
com as orientagdes do fabricante, para
encher o baláo da agála
14.Calgarluvas estrlizadas.
15 Aplicar o campo esterlizado
+ Homem - colocar a janela do campo
sobre o pénis
+ Muher = colocar a janela do campo
sobre a regido perineal
16Limpar 0 meato com cloreto de sódio
isotónio.
+ Homem ~ com a mäo näo dominante
posicionar 0 pénis perpendicularmente)
à zona pélvica retrindo o prepici.
Com a mao dominante impar o meato
utlzando uma compressa de cada
vez, com movimentos circulares em
sentido descendente, do meato para a
glande
+ Mulher Limpar com coceto de sódio
isotónico, comecando pelos grandes
labios e ullizando uma compressa
para cada um, num movimento
descendente e único, do lado mais
afastado para o mais próximo.
Seguidamente a mio náo dominante
alasia os grandes labios © a outra

mao executa a impeza dos pequenos

14 Manter técnica assöpica

16.Diminuir os microrganismos da fora
perineal, complementando a lavagem já
efectuada
Prevenir a contaminaçäo por arastamento
de microrganismos da zona perineal para o
meato

=

143. do iia de Side. P

Acçoes de Enfermagem

labios, respetando os passos
anteriormente. desertos. Por úlimo
procede-se à limpeza do meato num
movimento único.

17.Remover as luvas

18.Calgar novo par de luvas eterlizadas

19.Romover o invólucro da algála o fazer sua

adaptaçäo imediata ao saco colector

20 Aplicar lubricante na algélia

21.Executar a algalaçäo:

+ Homem com a mao náo dominante
colocar o pénis num ángulo de 90°
com a zona pélvica, exercendo uma
ligeira racgäo, ao mesmo tempo que
se faz a insergáo da algélia com
movimentos ciculares (+ 17 a 20
cm). Quando se sentir uma ligera
resisténcia baixar o péris (2 120)
continvando a intradugáo da algálla
até chogar A bexiga (quando surge
ina no saco colectr)

+ Muther - com a mao no dominante
Ímanter afastados os grandes labios
a0 mesmo tempo que se faz a
intodugáo da algilia com a mio
dominante em movimentos circulares
(£5. 7,5 em) até chegar à beniga

22 Inserir um pouco mais a alga e instar a
quantidade indicada de agua bidestlada
para insular o baldo

20 Exgcutar um ligeco movimento de tracgño

24 Remover 0 campo esterlizado e resguardo
escartvel

19.0bter circuit fechado desde o inicio do
procedimento para prevengäo da infecgo
20.Faciltar a introdugáo da algália
2.
= Atenvar © ángulo peno-escrota (1
curvatura da uretra) faciiando a
progressáo da agálla

= Posicionar — adequadamente para
Ulrapassar a 2* curvature da uretra

22. Prevenir raumatismo da uretra
Imoblizar internamente a algália

23 Assegurar a fixagáo intema da algála

7

144. do iia de Side. P

‘Acgbes de Enfermagem ustiicaçäo
25 Remover as luvas
26:Imoblizar a alga firando com adesivo: | 26.Eviar a racçäo da algálla

+ Homem - regiao superior da coxa ou
ra regio nta -abdominal
+ Mulber — face interna da coxa
2T.Posicionar o saco colector em supone
Prépro
28Posicionar ou ajudar o indviduo a
posicionarse
29 Assegurar a recolha elavagem do matérial
20 Lavar as máos

Atenuar o ángulo peno-escrotalprevenindo
fistula uretral

27.Facitar a drenagem da urina e provenir

infecçäo
28 Provideneiar contono

20Preverir a tranemissdo cruzada de
rmierorganismos

VI-REGISTOS
Data e hora

Calibre o características da algála
Volume de dua introduzida no baláo
Data da próxima algaliagáo
Diagnósticos de enfermagem
Educacáo para a saide

Reacgôes do indviduo

va

145. do iia de Side. P | arco Norms o Exemagen |

‘Aprovada em: A rever em:

Entermeiro Director:

1-DEFINIGAO
Conjunto de acgdes que visam a prevengäo de complicagdes e a manutengäo da
permeabiidade da alga

-oBJEcTIVos.
+ Prevenir infecgño
+ Mantera permeablidade da alga
+ Prevenir ocorróncia de traumatismos dos tecidos e lormacio de úlceras
+ Providenciar conforto

INFORMAGÖES GERAIS

À - Quem executa:

+ Oentermeio

+ O individuo, ou outro prestador de cuidados quando instruido

B- Frequéncia:
+ Durante os cuidados de higien

G-- Orientacóes quanto à execuçäo:

+ Lavar as maos antes o após o manuseamento da alga odo sistema de drenagem,
a fm de prevenir a nteccáo urindvia

+ Manter © sistema de drenagem em circulo fechado com um sistema de
esvaziamento que ovio a contaminagdo, o qual só deve ser quebrado por motivos.
especificos.

+ Providenciar o esvaziamento do saco colector quando ester a melo da sua
capacidade para um saco de esvaziamento individual. Deve ser usado um avental
luvas de protecgáo que devem ser substiuidas de individuo para individuo

+ Mantero saco colector abaixo do nivel da bexiga.

+ Trocar todo o sistema de drenagem, quando se veriica obsruçäo roque
alga

us