Medicion de residuo gástrico

Medición del residuo gástrico como estrategia de monitoreo de la nutrición enteral.

1. MEDICION DE RESIDUO GÁSTRICO; UNA ACTUALIZACIÓN PARA LA
PRÁCTICA DEL NUTRIÓLOGO CLÍNICO
MNC. IVÁN ARMANDO OSUNA PADILLA, NC

De forma histórica, la medición del residuo gástrico ha formado parte del monitoreo de la nutrición
enteral, considerándose un indicador de tolerancia a la fórmula y un predictor de riesgo de
broncoaspiración1. La importancia de su medición en los pacientes que reciben NE son distintas, entre
ellas se mencionan las siguientes2:
1. El RG ayuda a identificar a aquellos pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico.
2. El retraso en el vaciamiento gástrico provoca una retención de la fórmula de alimentación
enteral.
3. La acumulación de fórmula enteral incrementa el riesgo de aspiración.
4. La aspiración de contenido gástrico provoca neumonía.
Sin embargo su validez ha sido puesta en tela de juicio en los últimos años, al no existir evidencia
científica que valide esta relación.
UN POCO DE HISTORIA
En 1996, Payne y colaboradores entrevistaron a
personal médico de 50 hospitales, y encontraron
que el RG era el determinante de suspender o
disminuir la infusión de nutrición enteral. Sin
embargo no existía un consenso respecto a que
volumen de RG considerar como elevado,
considerando que mientras menor fuera el
volumen, menor sería el riesgo de neumonía por
aspiración en el paciente2.
Posibles determinantes del RG
Diversas son las causas que se relacionan con un volumen elevado de RG. Cerca del 80% de los
pacientes críticos cursan con alteraciones en la motilidad, documentándose retraso en el
vaciamiento gástrico hasta en 50% de los pacientes con ventilación mecánica3. El Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica, sepsis, hiperglucemias y fármacos como los opioides, sedantes,
analgésicos y agentes vasopresores se relacionan también con alteraciones en la motilidad e íleo
paralítico4,5.

De igual forma, las secreciones endógenas contribuyen también al volumen residual, mismas que se
encuentran disminuidas en pacientes bajo medicación con inhibidores de la bomba de protones2.

2. Guías Clínicas. ¿Cuánto de residuo? ¿Qué hacer con el volumen aspirado?
Las guías clínicas del manejo de la NE en pacientes críticos mencionan diversos puntos de corte para
considerar el RG como elevado:
Las guías Canadienses para la Práctica Clínica consideran RG elevado un volumen de 250 ml. En esta
actualización se estudiaron las complicaciones asociadas a regresar el volumen retirado. No se
encontraron diferencias clínicas entre los pacientes en quienes el volumen de RG se reintrodujo
respecto a los pacientes en quienes de desechó6. Otra literatura ha encontrado más episodios de
hiperglucemia. No se han observado diferencias en electrolitos7, 8.
Las guías ESPEN de NE en cuidados intensivos no mencionan que volumen habrá de considerarse
alto. Esta Sociedad recomienda la utilización de medicamentos para acelerar la motilidad, ya sea
metoclopramida o eritromicina, en casos de residuo elevado9.
Las guías ASPEN 2009 mencionan que la disminución del punto de corte para RG no disminuye el
riesgo de complicaciones en el paciente. El considerar RG elevado a volúmenes entre 50-150 ml
impacta negativamente la infusión de la NE. Esta guía no recomienda la interrupción de la NE con
volúmenes de RG <500 ml, a menos que esté acompañado de signos de intolerancia (diarrea,
distensión abdominal, vomito) 10.
La Biblioteca de Evidencias de la Academia de Nutrición y Dietética de EU recomienda la medición
del residuo gástrico en pacientes críticos que reciben NE. Un volumen de RG igual o mayor de 250
ml, en 2 ocasiones consecutivas es criterio para suspender la NE. No recomiendan su suspensión en
volúmenes <250 ml, al relacionarse con una menor infusión de la fórmula11.
Otras evidencias
En el 2010 fue publicado el estudio REGANE, en el cual fueron aleatorizados en dos grupos 329
pacientes críticos bajo ventilación mecánica; uno que consideraba RG elevado >200 ml, y otro que
consideraba >500 ml. En los resultados se observó una mayor infusión de la fórmula enteral en el
grupo con el punto de corte de 500 ml. No se observaron diferencias en el tiempo de ventilación
mecánica, en la estancia hospitalaria ni en la frecuencia
de neumonía. Por lo que concluyen que un valor de 500
ml de RG puede ser considerado como normal, al no
asociarse con complicaciones gastrointestinales12.
En el 2013 fue publicado un estudio multicentrico,
aleatorizado, el cual tuvo por objetivo evaluar si la
ausencia de la medición de RG se relacionaba con
incrementos en la incidencia de neumonía, comparado
con la medición rutinaria. En éste estudio se concluyó
que el omitir la medición de RG no incrementa los casos
de neumonía. No se mostraron diferencias en el número
de infecciones, los días de estancia hospitalaria, ni en la
mortalidad entre los dos grupos. Por el contrario, la
medición rutinaria se relaciona con infusiones inadecuadas por interrupciones frecuentes13.

3. Una revisión sistemática de 6 ensayos clínicos y 6 estudios observacionales concluyó que no existe
evidencia que demuestre la relación entre complicaciones y volumen de RG. Recomiendan la
utilización de protocolos de alimentación en las Unidades de Cuidados Intensivos, y desaconsejan la
medición del RG en los pacientes que inician NE14.
¿Medir o no medir?
El Colegio de Medicina Crítica recomienda no abandonar la medición del residuo gástrico. Si bien los
estudios no han encontrado una relación contundente con el riesgo de aspiración, un residuo elevado
es indicador de retraso en el vaciamiento gástrico, el cual se puede relacionar con aspiración. La
medición del residuo permitirá entonces identificar a los pacientes con alteraciones en el
vaciamiento, para implementar las estrategias pertinentes. Para ello es necesario implementar
protocolos locales, acorde a la población de pacientes, las prácticas clínicas de los hospitales, etc15.

PUNTOS CLAVE
- La medición de RG no ha mostrado tener la utilidad que históricamente se le ha adjudicado.
- La medición de RG se relaciona con interrupciones a la NE, y con mayores costos económicos.
- Los residuos no deben revisarse cuando la vía de alimentación es a yeyuno.
- La incorporación de protocolos de acción según el residuo gástrico favorece el alcance de las
metas energéticas/proteicas de la NE.
- Mantener la cabecera de la cama 30-40° puede favorecer la tolerancia a la NE.
- Maniobras como poner al paciente en decúbito, en posición lateral derecha, pudiera ayudar
a disminuir RG elevados.
- No es necesario desechar el volumen de RG aspirado.

4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Howell B. Apoyo Nutricional. En: Width M. Guía Básica de bolsillo para el profesional de la nutrición clínica. Ed. Wolfers
Luwer. 2009. EU.
2. Rees C, McClave S. Checking Gastric Residual Volumes: A Practice in Search of Science? Practical Gastroenterology.
2008; 67:33
3. Casaer MP, Van den Berghe G. Nutrition in the Acute Phase of Critical Illness. NEJM. 2014; 370: 1227-1236
4. Ukleja A. Altered GI motility in critically ill patients: current understanding of pathophysiology, clinical impact, and
diagnostic approach. Nutr Clin Pract. 2010; 25:16–25.
5. Deane A, Chapman MJ, et al. Mechanism underlying feed intolerance in the critically ill: implications for treatment.
World Journal of Gastroenterology. 2007; 13(29): 3909-3917
6. Canadian Clinical Practice Guidelines, 2013
7. Allen KS, Mehta I, Cavallazzi R. When Does Nutrition Impact REspiratory function. Curr Gastroenterol Rep. 2013; 15:
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8. Juve-Udina ME, Valls-Miro C, Carreno-Granero A, et al. To return or to discard? Randomised trial on gastric residual
volume management. Intensive Crit Care Nurs. 2009;25:258–67
9. Kreymann KG, Berger MM, et al. ESPEN Guidelines of Enteral nutrition: Intensive Care. Clincial Nutrition. 2006; 25: 210-
223
10. McClave S, MArtindale R. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult
Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for PAarenteral and Enteral
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11. Academy of Nutrition and Dietetics. Monitoring Criteria in Critical Illness. (en : http://andev idencelibrary
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12. Montejo JC, et al. Gastric Residual Volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive Care
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13. Reignier J, et al. Effect of not monitoring residual gastric volumen on risk of ventilator-associated Pneumonía in adults
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14. Kuppinger DD, Rittler P, et al. Use of gastric residual volumen to guide enteral nutrition in critically ill patients: A brief
systematic review of clinical studies. Nutrition. 2013; 29: 1075-1079
15. Heyland, Dhaliwal R. Measuring Gastric Residual Volumes in Enterally Tube Fed Critically Ill Patients: The end of an
era?. Critical Care Nutrition. 2013; 9.

MNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC
Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango
Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública
Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos
Nutriólogo Clínico. Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias