Meningitis

Meningitis viral, bacteriana, tuberculosa

1. MENINGITIS CARLOS J. PECH LUGO R2MI

2. BIBLIOGRAFIA Acute bacterial meningitis in adults. Fiona McGill, Robert S Heyderman, Stavros Panagiotou, Allan R Tunkel, Tom Solomon. The Lancet S0140-6736(16)30654-7.. June 2, 2016. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. D. van de Beek , C. Cabellos, O. Dzupova et al. Clinical Microbiology and Infection, Volume 22 Number S3, May 2016. Pathogenesis of Bacterial Meningitis: from bacteraemia to neuronal injury . Kwang Sik Kim. Nature Reviews , Neuroscience . Volume 4 | May 2003 |. Bacterial Meningitis in the United States 1998–2007. Michael C. Thigpen, M.D., Cynthia G. Whitney, M.D. N Engl J Med 364;21. May 26, 2011. Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults . Diederik van de Beek, M.D., Ph.D., Jan de Gans, M.D. N Engl J Med 354;1. January 5, 2006. Nosocomial Bacterial Meningitis Diederik van de Beek, M.D., Ph.D., James M. Drake, M.B. N Engl J Med 362;2. January 14, 2010 The role of serum procalcitonin in the diagnosis of bacterial meningitis in adults : a systematic review and meta- analysis Jens Vikse , Brandon Michael Henry. International Journal of Infectious Diseases 38 (2015) 68–76. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. Diederik van de Beek, Jeremy J Farrar, Jan de Gans. Lancet Neurol 2010; 9: 254–63.

3. BIBLIOGRAFIA Viral meningitis. Sarah A E Logan, Eithne MacMahon . British Medical Journal 2008;336:36-40. Meningitis aséptica en la población adulta. Etiología y utilidad de las técnicas moleculares en el manejo clínico del paciente. Laura Florén-Zabalaa , Francisco Javier Chamizo- Lópeza . Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clinica . 2012;30(7):361–366. Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management . I. Steinera,b , H. Budkac , A. Chaudhuri et al. European Journal of Neurology 2010, 17: 999–1009. Viral encephalitis in adults . Stephen J Gluckman , MD. Up to Date. Mar 21, 2016. Tuberculous meningitis: advances in diagnosis and treatment . M. E. Török . British Medical Bulletin, 2015, 113:117–131. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Martín Lasso B. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247. Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Guy E Thwaites, Ronald van Toorn, Johan Schoeman. Lancet Neurol 2013; 12: 999–1010. Intensified Antituberculosis Therapy in Adults with Tuberculous Meningitis. A. Dorothee Heemskerk , M.D., Nguyen D. Bang , Ph.D . et al. N Engl J Med 2016;374:124-34.

4. HISTORIA 1805 Fiebre purpúrica maligna 1836 Seis casos de hidrocefalia aguda en niños 1887 Rich y McCordock demostraron M. Tuberculosis en muestras encefálicas. 1910 77 de 78 niños fallecieron. en el B.C Hospital por Haemophilus influenzae 1882 Se describió a la bacteria responsable de tuberculosis 1887 Se describió al meningococo 1913 Simon Felxner reporta tratamiento exitoso con antisuero meningococo equino.

5. DEFINICION MENINGITIS Inflamación de las meninges (signos y síntomas asociados) con presencia de un número anormal de células en el LCR MENINGITIS ASÉPTICA Presencia de síndrome meníngeo y pleocitosis linfocitaria en LCR sin desarrollo bacteriano en cultivos. ENCEFALITIS Inflamación del parénquima cerebral que causa alteración del estado mental temprana con/sin signos de focalización. MENINGO-ENCEFALITIS Afección del sistema nervioso central con características de afectación encefálica y meníngea.

6. EPIDEMIOLOGÍA Se reportan a nivel mundial 1.2 millones de casos al año. Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis responsables del 80% de los casos. 1-6 casos por 100,000 habitantes (USA, UK, Europa). 1000 casos por 100,000 habitantes (Sahel). Reducción de mortalidad e incidencia dramática en décadas pasadas. 135,000 muertes al año mundialmente. Secuelas neurológicas en 21 – 28% de los sobrevivientes.

7. LA meningitis por tuberculosis afecta de manera principal en niños y pacientes con VIH no tratados. MTb representa alrededor del 5% de los casos de Tb extrapulmonar . El pico de incidencia es en <4 años de edad. en 2010 se estimaron 8.8 millones de nuevos casos. Se reportaron en el mismo año 1.45 millones de muertes. La vacuna BCG ha demostrado protección contra formas diseminadas y meningitis por Tb. TUBERCULOSIS

8. VIRAL Como consecuencia de la vacunación ha cambiado la epidemiología. Más común en niños (219/100 000) Enterovirus, herpesvirus y arbovirus con mayor incidencia Incidencia anual de 2.4 – 15 casos por 100 000 habitantes. 85% debida a Enterovirus, 14% por Herpesvirus y <1% arbovirus .

9. EPIDEMIOLOGÍA

10. CLASIFICACIÓN

11. FISIOPATOLOGÍA

12. Bacteremia !!!!

13. Efectos indeseables de la activación de los mecanismos de defensa Componente vasogenico Componente transependimario Componente citotóxico b) Isquemia y citotoxicidad. 1.- hiperemia 2.- disminucion del flujo EDEMA CEREBRAL AUMENTO DE LCR AUMENTO DE PRESION INTRACRANEAL ALTERACIONES PRIMARIAS DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Edema cerebral vasogénico Edema cerebral citotóxico Infartos venosos y arteriales 24-48 hrs

14. Inoculación directa del virus o después del contacto con terminaciones nerviosas libres en sitios especializados DISEMINACION HEMATOGENA. Gastrointestinal: Placas de Peyer . Sistema reticuloendotelial VIREMIA AL SNC Adhesión: -glóbulos rojos: paramoxivirus Y togavirus -glóbulos blancos: sarampión MENINGITIS VIRAL REPLICA LOCAL DE VIRUS. TRANSPORTADOS POR AXONES MEDULA ESPINAL HIPOTÁLAMO TALLO CEREBRAL

15. Meningitis tuberculosa Tres procesos patologicos principales: Exudado tuberculoso Granulomas/ Tuberculomas Vasculitis obliterativa

16. Interacción dinámica entre mycobacterias y macrófagos y formación de granulomas M. Tuberculosis inicia la formación del granuloma a través de la quimiotaxis de macrófagos no infectados hacia los macrófagos infectados, linfocitos T, neutrófilos y cel asesinas naturales Una vez infectados los macrófagos abandonan el granuloma y llegan por vía hematógena a sitios distantes y formar un nuevo sitio de infección Meningitis tuberculosa

17. Lesión redondeada intraparenquimatosa , similar a tumoración, formado por escasos bacilos y tejido de granulación Usualmente múltiples y en ocasiones solitario, mide en promedio 2 – 12 mm de diámetro Si es de mayor tamaño se comporta como una lesión ocupativa con focalización En países subdesarrollados corresponden 5-30% de las lesiones ocupativas intracraneales

18. DIAGNÓSTICO

19. CLÍNICO <50% >95%

20. Kerning’s y Brudzinski’s ; sensibilidad > 95%, especificidad <5%. Acentuación de cefalea por sacudida; sensibilidad 97%, especificidad 60%

21. Las convulsiones, déficits neurológicos focales (incluyendo parálisis de nervios craneales) y papiledema puede estar presentes de manera temprana o tardía. Las convulsiones se presentaron en 15-30% con meningitis por neumococo La pérdida de audición como complicación tardía. Papiledema se observó en < 5% de los casos Pacientes con Listeria meningitis con tendencia incrementada a tener convulsiones y déficits focales neurológicos de manera temprana, y un porcentaje también con presencia de rombemcefalitis . Neisseria meningitis puede causar manifestaciones dérmicas como petequias y púrpura palpable. El rash se presentó de un 11-26% de los pacientes y de esos 75-92% se asoció a meningococo. Artritis ocurre en algunos pacientes; fue diagnosticada en 48% con N. meningitidis

22. Meningitis por Tuberculosis

23. Sensibilidad 86-98% y especificidad de 68-88%. The Vietnam Dagnostic Rule

24. LABORATORIO El estudio inicial obligado para diagnóstico de meningitis es el examen del LCR ?¿

25. CONTRAINDICACIONES El riesgo de herniación cerebral puede reducirse haciendo un adecuado tamizaje. La toma de imágenes se ha asociado a un retraso en inicio de antibióticos = aumento de secuelas y mortalidad. Otras contraindicaciones incluyen alteraciones de estado coagulación, infecciones del sitio de punción e inestabilidad del paciente.

26. LABORATORIO Niveles elevados de proteína, disminúídos de glucosa y pleocitosis presente en >90% de meingitis bacteriana. Si la PL es retrasada, TERAPIA EMPÍRICA debe ser iniciada.

27. TINCIÓN DE GRAM Tinción Gram tiene 60-90% sensibilidad y >97% especificidad si se toma antes de AMB Positiva en 10-15% de pacientes con cultivo negativo. Diplococos G(+) sugieren infección por neumococo Diplococos G(-) sugieren infección por meningococo Cocobacilos pequeños pleomórficos G(-) sugieren H. influenzae Bacilos y cocobacilos G(+) sugieren infección por L. monocytogenes

28. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

29. CULTIVOS Cultivo de LCR Es positivo hasta en 85% sin toma de AMB previo. Disminuye la tasa de positividad hasta 66% con AMB. Hemocultivo Mayor rentabilidad si LCR no esta disponible. Positivo de un 60 – 90% de los casos. Disminuye la tasa de positividad un 10-20% con AMB.

30. TEST RAPIDOS Deteccion de antigenos por aglutinacion con Latex. No se recomiendan, estudios indican que no modifican la decision de inicio de AMB, asi como tambien presencia de muchos falsos positivos. Inmunocromatografia para S. pneumoniae tiene sensibilidad 100% y especificidad de >99%. No disponible en todos los centros.

31. Amplificacion de ADN PCR tiene sensibilidad del 92% y especificidad del 100%. Loop mediated isothermal amplification (LMIA): Resultado < 2 horas. N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae y M. tuberculosis. VPP 100% VPN 97%.

32. LACTATO Disponioble ampliamente, bajo costo y rapidez de resultado. 2 meta analisis demostraron que tiene mas valor que celularidad aunque es menos exacto en conjunto con otras enfermedades del SNC como convulsiones, masas ocupativas no asociadas, etcetera. S ensibilidad 93% y especificidad de 96% para diferenciar meningitis bacteriana de viral ( antes de toma de AMB)

33. Marcadores sericos de inflamacion PCR Valor corte 40mg/L 93% sensible y 100% especifico. Procalcitonina Valor corte 0.25ng/ml 87% sensible y 94% especifico.

34. Meningitis viral Para aproximacion inicial se realizan Test’s en LCR por medio de PCR.

35. Meningitis por Tuberculosis HIPONATREMIA presente >50% de los pacientes. Punciones lumbares seriadas por 3 dias aumenta positividad. BARR (+) en 58-71% de los casos.

36. IMAGEN Convencionalmente no utiles para diagnostico en etiologias virales y bacterianas. TUBERCULOSIS: TAC se puede observar exudados hiperdensos basales, engrosamiento de meninges. Hasta en 30% de pacientes puede ser NORMAL. RNM superior a TAC. Pueden detectarse zonas de infarto tempranos. Con Gadolinio pueden demostrarse tuberculomas presentes en hasta 75% de pacientes. Las anomalias mas comunes por este metodo son: engrosamiento de las meninges e hidrocefalea.

37. TRATAMIENTO

38. MENINGITIS BACTERIANA

39. MENINGITIS VIRAL

40. MENINGITIS POR TUBERCULOSIS

41. TERAPIA CON ESTEROIDES La terapia adjunta con Dexametasona disminuye la mortalidad hasta un 34% en algunas series. En otras series se ha visto disminucion de secuelas neurologicas. Estos beneficios se observaron en meningitis producida por S. pneumoniae y en menor medida las producidas por N. meningitidis. En areas con alta prevalencia de infeccion por VIH y desnutricion no hay beneficio. No hubo incremento de riesgo de sangrado con terapia adjunta.

42. PAUTAS DE ADMINISTRACION Paises desarrollados 0.15mg/Kg x 4 dias Paises en desarrollo 0.4mg/Kg x 4 dias Dosis estandar (UK) 10mg c/6hrs x 4 dias

43. PRONOSTICO