Meningitis aguda

Jessica Feltrer
Fernando Ruiz

1. Fernando Ruiz. Adjunto del Hospital Arnau de Vilanova
Jessica Feltrer García. Residente de 1º año MFyC HAV.

2. Caso clínico
Meningitis bacteriana aguda. Concepto
Etiología
Factores de riesgo de S. pneumoniae
Clínica
Síntomas
Signos físicos
Diagnóstico
Tratamiento
Tratamiento empírico
Tratamiento de soporte
Glucocorticoides
Pronóstico
Bibliografía

3. Varón de 55 años que acude al SUH traído por el SVB por
cefalea holocraneal de intensidad moderada, vómitos en
proyectil y discurso incoherente. Posteriormente, su esposa
refiere tendencia al sueño y disminución del nivel de
conciencia.
Refiere episodio de otalgia derecha con supuración
purulenta el día anterior.

4. No RAM
Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM, no dislipemia
Antecedentes médicos de interés: Obesidad moderada
Intervenciones quirúrgicas: Hernia inguinal
Hábitos tóxicos: Fumador de 60 años-paquete
Tratamiento habitual: Irbesartan150 mg, Metformina 850 mg.

5. Exploración física
REG. NH y NC. Eupneico en reposo.
Constantes:
TA:135/80mmHg FC:100lpm Tª39ºC(Timpánica) Sat02: 98%aa
Glucemia: 133 mg/ dL
A. cardiaca: rítmica, sin soplos
A. pulmonar: Murmullo vesicular conservado, no otros ruidos
patológicos de interés
Abdomen: Blando, depresible. No masas ni megalias. No doloroso a la
palpación. No signos de irritación peritoneal. RHA presentes.
MMII: no edema ni signos de TVP
Orofaringe: normal
Otoscopia: Oído derecho se observa tímpano abombado e hiperémico
Examen neurológico:
Consciente, desorientado y colaborador. Pares craneales normales.
Signos meníngeos positivos.

6. Exploraciones complementarias
-Analítica sanguínea:
Hemograma:
Hb: 15.80 g/dl Leucocitos: 22900 Neutrófilos 21530
Coagulación:
Fibrinógeno: > 500mg/dl
Bioquímica: normal

-Rx tórax: sin hallazgos de interés

-TAC craneal sin contraste: sin hallazgos de significación
patológica

- Hemocultivo/ Urinocultivo

7. -Punción lumbar:
Ag de neumococo en LCR positivo
Tinción Gram: Abundantes leucocitos
polimorfonucleares ( Glucemia 19mg/dL,
Proteinas 470 mg/ dL, Leucocitos 650, PMN 95%,
aspecto turbio)

Tratamiento:
Se inicia tratamiento con Ceftriaxona +
Vancomicina

Ingreso en Medicina Interna

8. Inflamación de las meninges y del espacio subaracnoideo
causada por bacterias
Incidencia: 4-10 casos /100000 habitantes/ año
Constituye siempre una Urgencia médica  elevada morbi-
mortalidad

CURSO EVOLUTIVO

Aguda: 48-72 horas
Subaguda: más de 3-7
días
Crónica: más de 3-4
semanas
ETIOLOGÍA
 Infecciosa
-Viral
-Bacteriana
-Fúngica
No infecciosa
Química, PostRT, neoplásica

9. Recién nacido
Estreptococo β
E. Coli serotipo K1
Listeria
De 2 meses a 20 años
Meningococo
Neumococo
H. influenzae
Adultos
Neumococo
Meningococo


Ancianos
Neumococo
Bacilos negativos
Listeria


Traumatismos
Neumococo


Inmunodeprimidos
Bacilos negativos
Listeria

10. FACTORES DE RIESGO

-Infecciones recurrentes de oído medio
-Fístulas de LCR
-Esplenectomía
- Alcoholismo
-Diabetes mellitus
-VIH, mieloma, LLC, hipogammaglobulinemia…

11. Cefalea (80-90%)
Fiebre (90%)
Náuseas y vómitos
Petequias cutáneas
Trastornos de la conciencia ( desde confusión a coma)
Convulsiones ( focales o generalizadas)
Afectación de pares craneales o focalidad

SÍNTOMAS

12. Rigidez de nuca
Signo de Kernig
Signo de Brudzinski
Exantema petequial
SIGNOS FÍSICOS

13. Correcta anamnesis y exploración física
Se solicitara hemograma, bioquímica y coagulación
Si fiebre: 3 hemocultivos
Si disnea: Gasometría y Rx de tórax
Punción lumbar: excepto si signos de afectación intracraneal 
TAC previo a punción lumbar

En ningún momento la demora en la realización el TAC
craneal debe suponer retraso en la administración de ATB

14. TAC





Punción lumbar

- Signos neurológicos focales
- Crisis comiciales de inicio
-Papiledema
-Alteración del estado de conciencia que dificulte la exploración
(escala de coma de Glasgow< 10-12 puntos)
-Inmunodepresión grave
Contraindicaciones
-Alteraciones graves de la
coagulación y trombopenia
- Infecciones de la piel y del
tejido celular subcutáneo en el
área lumbar
-Déficit NRL focal
Complicaciones
-Dolor lumbar, hematoma,
radiculopatía
-Cefalea post-punción
-Infección episubdural y
meningitis por inoculación
-Enclavamiento precoz o tardío

15. Tubo 1 Tubo 2 Tubo 3 Tubo 4 Tubo 5
Citoquímico Ag y PCR Gram y
cultivo
Pruebas
serológic
as
PCR VHS
2-3 ml 3-4 ml 2-3 ml 3-4 ml 3-4 ml
Normal Meningitis
asépticas
Meningitis
bacterianas
Meningitis
tuberculosa
y micóticas
Aspecto Transparente Claro,
transparente
Turbio Claro,
transparente
Glucosa
( mg/ 100 ml)
50-85 normal
Proteínas
( mg/100 ml)
10-35 10-120 45-500 45-500
Recuento
células/ µl
1-5 10-1200 400-20000 10-2000
Predominio Linfocitario Linfocitario PMN Linfocitario

17. TRATAMIENTO EMPÍRICO


LO MÁS
PRECOZMENTE
POSIBLE

18. Duración
*Neumococo 10-14 días
* Meningococo/ Haemophilus 7 días
* Lysteria/ Enterobacterias  3- 4
semanas

19. TRATAMIENTO DE SOPORTE
-Vigilancia hemodinámica y respiratoria
-Sueroterapia 1.500-3.000 cc/24 horas.
-Gastroprotección: ranitidina (Zantac® 150 mg/12 h) u
omeprazol 20 mg/12 h iv.
- Si fiebre: paracetamol (Perfalgán®) o metamizol (Nolotil ®)
iv/6-8h.

20. GLUCOCORTICOIDES

-Tema controvertido
-Dexametasona ( 8-10 mg cada 6-8 horas vía parenteral), ha demostrado
disminuir la mortalidad y secuelas en meningitis neumocócica
administrada antes de primera dosis de ATB, manteniéndolo durante 2-4
días
-En meningitis TBC siempre debe asociarse corticoides al tratamiento
antituberculoso porque disminuyen la morbi-mortalidad
La administración de corticoides con la primera dosis de ATB o
10 minutos antes reduce la morbi-mortalidad, sobretodo en M.
neumocócica

21. PRINCIPAL: PRECOCIDAD EN INICIO DE TRATAMIENTO
Mortalidad y tasa de secuelas NRL próximas al 25%
Es una de las causas más frecuentes de muerte asociada a
infección

Peor pronóstico:
- Recuento leucocitario bajo en LCR
- Presencia de sepsis grave, crisis comiciales o disminución del
nivel de conciencia en el dx.
- VSG elevada
- Retraso en el inicio del tratamiento
- S. pneumoniae o L. monocytogenes mayor mortalidad

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 Alfan R Tunkel, Rodrigo Hasbun, Adarsh Bhimraj, Karin Byers, Sheldon L.
Kaplan, W. Michaeld Scheld, Diederik van de Beek, Thomas P. Bleck, Hugh
J.L. Garton and Joseph R. Zunt. 2017 Infectious Diseases Society of
America´s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated
Ventriculitis and Meningitis. CID 2017;64(6):34-65
 Gil SM., González M., Fernández A. Infecciones del sistema nervioso
central. Guía de actuación en Urgencias. 2012. 4º Ed.
Piqueras A., Sánchez E., Martín- Sánchez FJ., Julián A. Infecciones del
sistema nervioso central. Manual de protocolos y actuación en Urgencias.
Fernández M., Morales C, Ceballos R. Infecciones del sistema nervioso
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Jiménez Murillo L., Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y
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Meningitis bacteriana en el adulto inmunocompetente. Fisterra.com