metodo SOAP utilizado para evaluar el estado de un paciente

Metodo SOAP

1. SOAP OPEZ

2. SOAP Formato SOAP ■Es un formato estructurado a través del cual se consigna la información en el expediente médico de acuerdo al Sistema Médico Orientado por Problema ■Consideradas también como Notas de evolución ■Fácilmente adaptable al trabajo del psicólogo ■Siglas– S: Subjective (subjetivo)– O: Objective (objetivo)– A: Assessment (evaluación, análisis)– P: Plan (plan)

3. DEFINICION El SOaP es un método para el seguimiento de pacientes que permite sistematizar y racionalizar los registros clínicos, esto es, disponer de una traducción escrita, resumida, objetiva y sin detalles superfluos , de un evento de consulta. Sus componentes se correlacionan armónicamente con los pasos de la consulta, facilitando la descripción del raciocinio clínico desarrollado y el seguimiento de los pacientes.

4. SUBJETIVO Implica presentar lo que el paciente refiere, literalmente. Pueden incluirse expresiones subjetivas del terapeuta Queja y/o demanda principal del paciente, en términos de lo que el psicólogo clínico resume como problemática(s) principal(es) pudiendo hacer uso de cita textual o no. Lo importante es que se haga una síntesis de lo reportado por el paciente.

5. SUBJETIVO registra los datos recogidos en el interrogatorio, conjuntamente con las impresiones subjetivas del médico y las expresadas por el paciente y sus familiares o acompañantes.

6. SUBJETIVO EJEMPLO S. Refiere sentirse triste y desesperada, debido a que lleva más de 30 días hospitalizada debido a una fístula en la reconexión de una colostomía. La prolongación de la estancia hospitalaria le preocupa debido a que no ha visto a sus tres hijos (7, 5 y4años, respectivamente)

7. OBJETIVO Habitualmente se realiza mientras ocurre la conversación con el paciente al observar distintos aspectos, tanto verbales como no verbales. Permite formarse una idea del nivel de conciencia, lenguaje, curso de pensamiento, la inteligencia, el estado anímico, entre otros.

8. OBJETIVO Son los datos positivos y negativos de valor del examen físico y/o exámenes complementarios.

9. OBJETIVO

10. ANÁLISIS – A: IDx:Trastorno adaptativo con ánimo depresivo – A: Déficit de habilidades sociales y asertivas que afectan el cumplimiento terapéutico – A:Seidentifican pensamientos catastróficos con respecto a sus hijos y la estancia hospitalaria que favorecen la presencia de llanto y sentimientos de desesperación. – A:Se evaluó depresión a través del BDI, encontrando manifestaciones leves de la misma; se identifica llanto continuo y verbalizaciones de inutilidad.

11. ANALISIS Identifica el o los problemas, su magnitud y la evolución de los mismos. una vez obtenidos los datos a través del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios, se evalúan y se expresan por medio del enunciado de un problema. la formulación de los problemas debe ser lo más precisa posible, debiendo constituir un juicio clínico. no es necesario incluir condiciones agudas auto-limitadas y que no presentan relevancia para el seguimiento futuro del paciente

12. PLAN Incluyen las acciones llevadas a cabo en esa sesión, así como recomendaciones/sugerencias para las siguientes sesiones Se establecieron componentes de relación, psicoeducación del modelo ABC y debate de pensamientos. Se asignó como tarea la identificación de pensamientos catastróficos y la generación de pensamientos alternativos. En dos días se verificará evolución.

13. PLAN se compone de, Plan diagnóstico: Se consignan las pruebas solicitadas o que se solicitarán para aclarar un problema o llegar a un diagnóstico.

14. PLAN Plan terapéutico: Se registran las indicaciones terapéuticas planteadas como medicamentos, dietas, cambio de hábitos, etc. la medicación prescrita es considerada el componente más importante en los registros de seguimiento, debiendo por eso estar bien identificada.

15. PLAN Plan de seguimiento: aquí se exponen los planes ideados parar controlar la evolución de cada problema. Plan de educación: Breve descripción de la información que se da al paciente acerca de su problema.

16. ADICIONALES AL PLAN P– Qué se realizó (evaluación, intervención, monitoreo). Sólo para intervención y monitoreo: – Para qué ________ (objetivos) y mediante qué (técnicas y paso específico de la técnica). – Qué resultados se obtuvieron y cuál es el plan a seguir.– Tareas, seguimiento en cuanto tiempo, cita abierta, etc. Aquí se ponen las interconsultas o derivaciones pertinentes, también si se notifica a médicos tratantes, y cómo se pide el apoyo de ellos; o se decide trabajar de forma conjunta para un objetivo determinado.

17. VENTAJAS DE LA APLICACIÓN Permite el abordaje de los pacientes basado en problemas, aspecto de importancia capital en la aPS ya que ésta hace al cuidado longitudinal del paciente. • Facilita realizar una atención integral. • involucra a todo el equipo en el registro

18. VENTAJAS DE LA APLICACIÓN Se logra obtener la secuencia del registro tornándose en un método de registro longitudinal por excelencia. la independencia de cada episodio de consulta registrado permite su análisis transversal, hecho que puede ser usado para fines como la formación continua o la recopilación de información para otras bases de datos, entre otros.

19. VENTAJAS DE LA APLICACIÓN la organización de los datos usando las “4 letras” en posiciones fijas y secuenciales, en la que el mismo tipo de datos es siempre registrado en la misma posición relativa, facilita la lectura y la búsqueda retrospectiva de datos ahorrando tiempo.

20. VENTAJAS DE LA APLICACIÓN Permite registrar mucha información en pocas palabras, evitando datos accesorios e intrascendentes, ya que deben registrarse sólo los datos relacionados con los problemas pertinentes, respetando, al mismo tiempo, la cronología de los acontecimientos

21. VENTAJAS DE LA APLICACIÓN Facilita obtener rápidamente la retroalimentación de los procedimientos efectuados para actualizar la lista de problemas y ajustar el plan.

22. VENTAJAS DE LA APLICACIÓN Permite percibir la lógica del abordaje clínico realizado, pues fácilmente correlaciona el plan con la evaluación, los datos objetivos con las quejas presentadas, evitando las especulaciones sobre las intenciones del médico.

23. Método Clínico . JERONIMO MORENO LOPEZ

24. DEFINICION Es una forma aplicada por medio de pasos al paciente con el propósito de establecer un diagnostico, para que el paciente pueda recuperar su salud y se llegara a una preposicio por medio de los signos o síntomas.

25. El signo es objetivo ya que el médico lo reconoce. El síntoma es subjetivo ya que el paciente describe lo que siente.

26. El método clínico es muy importante ya que establecerá el juicio acerca de las condiciones de salud (psicológica y físicamente) en las que se encuentra el individuo.

27. Método. Método: Puede definirse como un proceso sistemático que lleva a conocer la realidad objetiva, mediante aproximaciones sucesivas.

28. Método científico El método científico es constituido por una serie de etapas necesarias en el desarrollo de toda investigación científica. Es la forma de abordar la realidad y estudiar los fenómenos de la naturaleza, la sociedad y el pensamiento con el propósito de descubrir su esencia y sus interrelaciones, pero no sustituye a la experiencia, la inteligencia o al conocimiento.

29. Etapas del método científico. El primer acercamiento es la observación del objeto, obtener la mayor información sobre el universo, utilizando los métodos empíricos del conocimiento. Debido a la observación se formulan preguntas que permiten iniciar o continuar el conocimiento del objeto, aquí se expresa el problema científico que no está resuelto por la ciencia. Se formulan suposiciones y conjeturas sobre la solución del problema. Una hipótesis es una supuesta verdad, no comprobada hasta ahora en la experiencia, siendo corregible a la luz de los nuevos conocimientos aparentemente lógicos.4 La demostración o verificación, es el proceso donde se somete a contrastación de las hipótesis. Este proceso puede realizarse a través del experimento de investigaciones no experimentales, pero siempre las hipótesis deberán ser sometidas a pruebas fuertes, pruebas duras, y el regreso a la práctica permitirá comprobar o refutar lo que hemos investigado.

30. ¿Se relacionan?  El método clínico es la aplicación particular del método científico resulta vital en su aplicación por las ventajas que reporta desde ese punto de vista, así como también por el bienestar del paciente.

31. El método clínico Es el conjunto de pasos que se siguen para la elaboración del diagnostico de una enfermedad forma parte de la construcción del conocimiento medico que recorre la semiología clínica. También podría decirse que es el estudio en profundidad del caso singular. Ya que puede ser que se atienda a un grupo, familia, etc. Se parte de las molestias subjetivas comunicadas al medico por el paciente, es decir, por los síntomas. El conocimiento de los síntomas permite al medico establecer un diagnóstico de sospecha.

32. A continuación el medico explorara al paciente para encontrar las alteraciones objetivas o signos que este sufra. En este momento, si los síntomas y los signos forman parte de un síndrome, el diagnostico se considerara sincrónico. El diagnostico clínico definitivo requiere que se haga exploraciones compleméntales como las que se realizan mediante radiografías, ecografías, etc. Una vez diagnosticada la enfermedad o entidad sociologica , se procederá a su pronostico, tratamiento y profilaxis.

33. En la aplicación del método clínico los pasos son: 1. Formular el problema (alteración de la salud de la persona) 2. información básica (interrogatorio, examen físico, historia clínica) 3. formular la hipótesis (diagnostico presuntivo o provisional) 4. comprobar o negar la hipótesis (exámenes complementarios y evolución del paciente) 5. exposición de los resultados (diagnostico de certeza, no diagnostico, constriccion con la hipótesis, nuevos problemas) 6. instituir terapéutica si procede o reinicia el proceso 7.exposición y evaluación de los resultados finales

34. Método clínico, ¿es ciencia o arte? Arte según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua es “el conjunto de preceptos y reglas necesarias para hacer bien una cosa El profesor de la clínica medica de la universidad de Valladolid Manuel Bañuelos en su imprescindible libro “el arte medico.” “el arte clínico consiste en hacer bien una serie de hechos indispensables para llevar a la curación a los enfermos cuando ello es posible, el máximo alivio cuando la operación no puede alcanzarse y el máximo consuelo cuando el alivio podemos obtener.” Manuel Bañuelos.

35. Por ultimo, el método clínico es el conjunto de maniobras o exploraciones que realiza el medico para desarrollar el arte clínico o clínica Sin no se cree en la clínica, si las computadoras pueden sustituir el quehacer medico, si no se emplea la metodología científica, si cada clínica emplea el método de su conveniencia las consecuencias (atroje nicas, antihumanas, antiéticas y económicas) son nefastas.

36. Métodos psicológicos Desde la época de Aristóteles, aun mas, desde el principio de los tiempos se observaron y estudiarion algunos aspectos de la psicología. Pero solo fue hasta 1860 cuando principiaron los experimentos psicológicos con Weber, Fletchner . Para la investigación mas completa y científica existen en nuestros días nuevos aparatos de precisión que evalúan, miden y observan los fenomenos psiquicos

37. Métodos psicológicos: 1. Método de introspección: la introspección es el método característico de la psicología, porque, en realidad, es mirarse por dentro es decir un examen de conciencia, una función de lo que allá y funciona de nosotros. La introspección puede ser auto introspectiva y hetero instrospectiva , según el observador vea los fenómenos psíquicos propias, o de la persona sujeta a la experimentación

38. División de la introspección. Es ocasional intencionada o simultanea y retrospectiva o sistemática. La primera siempre se presentara como su nombre lo indica, casualmente y, por tanto, solo nos proporcionara datos sueltos y esporádicos, muy útiles y científicos. La segunda es la que tenemos mientras se esta verificando en nosotros el hecho psíquico, por lo cual dicen algunos que su testimonio es dudoso porque hace variar este hecho psíquico, aunque no lo false totalmente. La tercera es aquella por la cual reflexionamos sobre el acto psíquico que acabamos de tener, pero no lo gocemos eventualmente como en el ocasional, si no de un modo fijo y conforme a un método y plan anteriormente establecido para hacer variar las circunstancias del fenómeno psíquico.

39. Método de experimentación. 2. Método experimental: puede clasificarse en investigación por medio de pruebas (test) y experimentos psicológicos, propiamente llamados. La diferencia “es que los test se aplican con el objeto de poner de relieve las características psicológicas de una persona o de un gripo de personas, mientras que los experimentos se llevan a efecto para descubrir las características de un procesos psicológico, como el aprendizaje o la memoria.”

40. Introspección experimental sistemática. Su técnica es la siguiente: Se provoca un proceso psicológico en el individuo y luego se le pide que escriba sus pensamientos, juicios y reacciones

41. Método clínico aplicado en la psicología clínica. El método clínico se puede definir como el conjunto de procedimientos , ordenados, sistemáticamente, que se aplican en forma intensiva y exhaustiva para llegar al conocimiento y descripción del ser humano. Con dicho conocimiento se pueden generar afirmaciones pronosticas aplicables en ciertas y especificas condiciones de investigación, evaluación, diagnostico e intervención. El método clínico se constituye de 5 pasos: la observación, indagación, abstracción, integración o diagnostico informal.

42. Primer paso: Es la observación sistemática del comportamiento la cual es guiada por el marco teórico metodológico, que tiene el psicólogo y que influye en esa forma de observación, iniciándose el proceso de conocimiento de la persona que acude en búsqueda de solución de los problemas que le aquejan, observa a la persona sobre la base de lo que “ES”, lo que se “AGREGA” y lo que “COMUNICA”, ya sea en forma verbal y/o en forma no verbal, lo que permite se parta de lo general o conocido, a lo particular o lo desconocido, lo inconsciente.

43. Segundo paso: Es la indagación que explora por medio de la entrevista, el padecimiento del usuario, su origen y circunstancias, las consecuencias del mismo y dependiendo del marco teórico en que se basa, la influencia del ambiente, del contexto, las relaciones interpersonales y obedeciendo de la etapa en que se encuentra el usuario, explorar el proceso de desarrollo, las alteraciones, la psicodinámica, las funciones de la psicopatología, los síntomas, etc.

44. Tercer paso: Es la abstracción que consiste en identificar todos los elementos significativos de una situación, vivencia o conducta, tomando en consideración aquellos elementos o experiencias que aún cuando no están presentes, influyen en la actividad o conducta del sujeto, por lo que todos los datos obtenidos deberán ser enfocados en su relación psicodinámica, para obtener realmente una información completa y profunda acerca de la persona.

45. Cuarto paso: Consiste en una fase de integración. Después de interpretar la información, se procede a integrar el material obtenido a través de la observación y entrevista, así como en las pruebas psicométricas y proyectivas, ya que cuando solo se toman en cuenta las primeras, se corre el riesgo de hacer interpretaciones muy personales del evaluado, en función de la impresión del examinador. Por el contrario, si estos datos no son tomados en cuenta, el resultado estará basado en inferencias muy teóricas, y difícilmente reflejarán aspectos precisos de la vida de una persona.

46. Quinto paso: Finalmente el diagnostico informal , con el material integrado se elabora el reporte psicológico de manera precisa y comprensible, a fin de facilitar la devolución de los resultados, concluyéndose así el proceso diagnóstico. Se elabora un diagnóstico formal de acuerdo a la clasificación vigente para crear un pronóstico y proponer las sugerencias terapéuticas. Es importante no perder de vista que la evaluación de la personalidad para llegar a un diagnóstico no es simplemente una colección de técnicas que se aplican de manera mecánica, sino tienen un aspecto integral que implica la emisión de un juicio de valor, que busca ser objetivo, esto es, lo más apegado a la realidad.