mitral stenosis pada kehamilannnnnn.pptx

mitral stenosis

1. MITRAL STENOSIS (MS)

2. Introduction Rheumatic mitral stenosis forms 88% of the heart diseases complicating pregnancy in the tertiary referral centre in India . Rheumatic mitral stenosis complicating pregnancy is still a frequent cause of maternal death . A better understanding of the physiological changes in pregnancy and the pathological impact of mitral stenosis over pregnancy and a multidisciplinary approach; where the anaesthesiologist plays a major role , in diagnosis and management, reduce the mortality and morbidity.

3. Cardiovascular changes during pregnancy Parameter Percentage of change Cardiac output 40–50% Increase Stroke volume 30% Increase Heart rate 15–25% Increase Intravascular volume 45% Increase Systemic vascular resistance 20% Decrease Systolic BP Minimal Diastolic BP 20% Decrease at mid-pregnancy Pre-pregnant values at term CVP Unchanged O2 consumption 30–40% Increase

4. Hemodynamics During labour Parameter Stage of labour Percentage of change Cardiac output Latent phase 10% Increase Active phase 25% Increase Expulsive phase 40% Increase Immediate post-partum 75–80% Increase Heart rate All stages Increase CVP All stages Increase

5. Hemodynamics During Puerperium Parameter Post-partum Percentage of Change Cardiac output Within 1 h 30% above pre-labour values 24–48 h Just below pre-labour values 2 weeks 10% above pre-pregnant values 12–24 weeks Baseline pre-pregnancy values Heart rate Immediate Decrease 2 weeks Pre-pregnant values Stroke volume 48 h Remains above pre-labour values 24 weeks 10% above pre-pregnant values

6. Berdasarkan klasifikasi The New York Heart Association (NYHA) pasien dengan penyakit jantung dibagi menjadi class I - IV Class I = No Limitation of physical activity Class II = Symptoms with ordinary physical activity Class III = Symptoms with less than ordinary physical avtivities Class IV = Symptoms at rest Textbook of Obstetric Anesthesia, copyright@2000 by Churchill Livingstone

7. Kematian Ibu dihubungkan dngan Penyakit Jantung pada Kehamilan Group 1 : Mortality < 1% Atrial Septal defect Ventricular septal defect Patent Ductus arteriosus Pulmonary / Tricuspid disease Tetralogy of fallut , corrected Bio prosthetic valve Mitral stenosis , NYHA class I & II Group 2 : Mortality 5 - 15% 2A Mitral stenosis NYHA class III-IV Aortic stenosis Coarctation of Aorta, without valvular i nvol v ement Uncorrected Tetralogy of fallot Previous myocardial infarction

8. Marfan syndrome with normal aorta 2B Mitral stenosis with atrial fibrillation Artificial valve Group 3 : Mortality 25-50% Primary Pulpunary Hypertension or Eisenmenger syndrome Marfan syndrome with aortic involument Brendan Carvalho and Ethan Jackson. Obstetric anethesia and Uncommon Disorders second edition © cambridge university press 2008

9. MITRAL STENOSIS (MS) MV terdiri dari 2 daun katup asimetris : Anterior Mitral Leaflet (AML) Posterior Mitral Leaflet (PML) Dapat bersifat kongenital Sering disebabkan oleh demam rheumatic Sering bersamaan dengan MR dan TR Sumber : Panduan Klinis Perioperatif Kardiovaskular Anestesia , 2013

10. Normal area katup mitral (MVA) = 4 – 6 cm 2 Stenosis mitral = area katup mitral < 2 cm 2 Gejala klinis (ESC 2021) ≤ 1.5 cm 2 MS berat / kritis jika < 1 cm 2 SEVERITY MS Sumber : Perioperative Two-Dimensional Transesophageal Echocardiography, 2018

11. PATOFISIOLOGI DAN GEJALA KLINIS MS Area katup <2.5 cm2 Awalnya dispneu terjadi saat aktivitas moderat Pembesaran dan peningkatan volume LA predisposisi terjadi AF dan peningkatan pulmonary vasculature Area katup 1 – 1.5 cm2 Dispneu terjadi saaat aktivitas ringan AF dapat menyebabkan CHF dan gangguan kontraksi LA Area katup <1 cm2 Tekanan LA yang tinggi  meningkatkan PVR  menyebabkan chronic pulmonary hypertension  dilatasi dan gagal jantung RV Tekanan tinggi RV  left-sided bowing of the interventricular septum  menurunkan volume LV lebih lanjut  membatasi SV  sampai bisa terjadi TR MS terkecil yang masih bisa hidup : 0,3 – 0,4 cm2 Sumber : (1) Weiss, Nicole & Applegate II, Richard. (2019). Hensley’s Practical Approach to Cardiothoracic Anesthesia, 6th ed.

12. WILKINS SCORE FOR MS Wilkins echocardiographic score for MS : is useful for deciding whether the valve is suitable and predictors of outcome for balloon mitral valvotomy (BMV), also known as PTMC (percutaneous trans-mitral commissurotomy) A score < 8 is considered ideal for BMV/PTMC and good outcome. Four parameters considered in Wilkins score are : leaflet mobility, leaflet thickening, leaflet calcification and sub valvar apparatus. Each parameter is graded 1-4 depending on the severity. Total score possible is 16. Sumber : Perioperative Two-Dimensional Transesophageal Echocardiography, 2018

13. MANAGEMENT OF MS

14. Pilihan Anestesi Data evidence-based untuk anestesi dan analgesik yang ideal untuk parturien dengan mitral stenosis masih kurang. Manajemen harus individual untuk mendapatkan hasil yang optimal. Pada pasien dengan penyakit yang berat perlu monitoring hemodinamik secara invasif . Penting mengurangi nyeri dan pelepasan katekolamin selama persalinan dengan menggunakan analgesia epidural secara titrasi. Dengan epidural analgesia dapat menurunkan PVR dan SVR, menurunkan PAP dan menurunkan curah jantung ke level baseline. Harus dihindari prehydrasi yang cepat. Pemberian anestesi lokal dengan titrasi yang pelan untuk menghindari perubahan hemodinamik yang mendadak. T erapi hipotensi dengan phenylephrine . Hindari epinephrine pada anestesi lokal oleh karena potensial menimbulkan takikardi . Combined Spinal epidural (CSE) dapat menjadi pilihan yang baik untuk pasien ini. Anestesi epidural dapat digunakan dengan sukses pada wanita dengan mitral stenosis (MS) berat yang dilakukan seksio sesarea darurat. Jika memerlukan general anestesia, harus dihindari obat - obat yang menyebabkan takikardi seperti atropin, pancuronium , ketamine dan meperidine . KATI, Anestesi Obstetri

15. H emodinamik in MS Reference : Panduan Klinis Perioperatif Kardiovaskular Anestesia , 2013 “fixed CO”

16. Diskusikan prosedur dengan operator Premedikasi oral benzodiazepine K/P Obat pengontrol HR dilanjutkan sampai hari operasi Pre operatif Opioid-based anesthesia Kombinasi dosis rendah anestesi inhalasi Hindari N2O Pelumpuh otot yang tidak mengganggu HR (yaitu : vecuronium, rocuronium) TEE sbagai panduan durante operasi Induksi dan maintenance Manajemen Anestesi Sumber : Panduan Klinis Perioperatif Kardiovaskular Anestesia, 2013

17. Mohon bimbingan