Modalidades de Anestesia

Tipos de anestesia y sus complicaciones.

1. MODALIDADES DE ANESTESIA Nadrissa Pérez Nadrissa Pérez

2. El termino general de anestesia incluye la combinación de hipnosis, analgesia y relajación muscular, necesarios para permitir el desarrollo optimo de intervenciones quirúrgicas o técnicas intervencionistas.

3. Anestesia General Constituye la técnica frecuentemente utilizada para la realización de intervenciones quirúrgicas complejas. Debido a que produce grados variables de depresión respiratoria, así como abolición de los reflejos de protección de la vía aérea, precisa con frecuencia de soporte respiratorio.

4. Tipos de Anestesia General Para la realización de una anestesia general se precisa la combinación de un hipnótico (inhalado o intravenoso), un analgésico (opiáceo), y en caso de ser necesario un relajante muscular. En función de la combinación utilizada, se pueden distinguir 3 tipos de anestesia general: Inhalatoria, Intravenosa y Balanceada.

5. Anestesia Inhalatoria Se utiliza exclusivamente anestésico inhalatorio: generalmente sevofluorano, desfluorano o isofluorano (derivados halogenados) a los que se puede añadir oxido nitroso. En la actualidad, esta técnica esta reservada exclusivamente para cirugías de muy corta duración en niños pequeños y lactantes.

6. Anestesia Total Intravenosa (TIVA) Se utilizan solamente fármacos anestésicos intravenosos. La combinación consiste en la administración de un hipnótico, un analgésico opiáceo y un relajante muscular (en caso que sea preciso). Tras la administración inicial de una dosis de carga en bolo (inducción anestésica), se procede a la administración continua del fármaco mediante el uso de bombas de perfusión, consiguiéndose niveles plasmáticos del fármaco constantes. Dichos niveles se pueden modificar en función del grado de profundidad anestésica necesaria para el desarrollo de la intervención quirúrgica.

7. Esta técnica anestésica precisa de fármacos de vida media corta, que permitan su rápida eliminación una vez finalizada la perfusión del fármaco. La combinación mas utilizada en la actualidad es: Hipnótico: Propofol Analgésico opiáceo: Remifentanilo Relajante muscular: Cisatracurio o Rocuronio

8. Anestesia Balanceada En esta modalidad se utiliza la combinación de fármacos inhalados (efecto hipnótico) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares).

9. Fases de la Anestesia General Inducción Mantenimiento Despertar INDUCCIÓN Generalmente se realiza mediante la administración de fármacos por vía intravenosa.

10. El fármaco mas utilizado en la inducción es el Propofol. En aquellas situaciones de inestabilidad hemodinámica, suele sustituirse por Etomidato. Junto a la administración del hipnótico, puede asociarse pequeñas dosis de opiáceos de acción corta (tipo fentanilo), especialmente en las situaciones en las que esta programada la intubación del paciente. Durante la inducción anestésica, el control de la permeabilidad de la vía aérea cobra un papel decisivo.

11. La disminución del nivel de conciencia lleva asociado la pérdida del control de la vía aérea y la abolición, en mayor o menor grado, de los reflejos protectores de la misma. La vía aérea de los pacientes anestesiados se puede manejar mediante el uso de mascarilla facial, mascarilla laríngea o un tubo endotraqueal.

12. Un tipo de inducción especial es la llamada secuencia de inducción rápida (ISR). Esta técnica esta indicada en aquellos pacientes con alto riesgo de broncoaspiración (estomago lleno, embarazadas, obstruccion intestinal, hematemesis, etc.). Las diferencias principales respecto a la inducción en pacientes que cumplen ayuno son: Administración únicamente de hipnótico (no opiáceos) No ventilación previa con mascarilla facial (evitar insuflación de aire en el estomago) Uso de relajante muscular de acción corta (succinilcolina) La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la vía aérea que minimiza el riesgo de broncoaspiración.

13. MANTENIMIENTO Se inicia cuando la profundidad de la anestesia es la adecuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y relajación muscular suficientes para la cirugía. El grado de profundidad anestésica debe ajustarse al grado de estimulo quirúrgico a fin de evitar despertares intraoperatorios o excesiva profundización anestésica.

14. El uso de relajantes musculares, durante el mantenimiento de la anestesia, se reserva para aquellas situaciones en las que se precisa una relajación muscular completa para el correcto desarrollo de la técnica quirúrgica (cirugía abdominal, traumatológica, entre otras) o en aquellas cirugías en las que los movimientos involuntarios del paciente podrían ser muy peligrosos (neurocirugía, cirugía oftalmológica en niños).

15. La ventilación del paciente durante una anestesia general puede ser espontanea o controlada (ventilación mecánica), en función de la profundidad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de la intervención. La administración de oxigeno debe ser ajustada a las características del paciente, optándose por la menor fracción inspirada de oxigeno (FiO2) que permita una adecuada oxigenación. La monitorización de una adecuada oxigenación del paciente se realiza habitualmente mediante la pulsioximetría, siendo considerados normales valores superiores al 95%.

16. La administración de líquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o si se precisa, hemoderivados, son necesarios para el mantenimiento de la homeostasis del paciente. En este sentido se debe evitar la hipotermia, administrando dichos fluidos preferentemente calientes, mediante el uso de calentadores.

17. DESPERTAR Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transición de un estado inconsciente hasta un estado consciente con recuperación de los reflejos de protección intactos. Se inicia con la disminución progresiva de la dosificación del hipnótico y opiáceo hasta su suspensión. El grado de relajación muscular debe ser adecuado para permitir la relajación espontánea del paciente, pudiendo ser necesario, la reversión del bloqueo muscular residual.

18. Se debe asegurar que el paciente este caliente, mediante el uso de mantas térmicas. En la fase de despertar se debe suministrar oxigeno a altas concentraciones, cercanas al 100%. Una extubación inadecuada puede provocar situaciones graves que comprometan la vida del paciente tales como laringoespasmo y broncoespasmo.

19. Anestesia Regional A diferencia de la anestesia general, en esta únicamente se bloquea la conducción nerviosa hacia y desde el área quirúrgica. Esto se consigue mediante el uso de anestésicos locales en la proximidad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial), o de troncos/nervios periféricos (bloqueos nerviosos).

20. Neuroaxial El anestésico local se deposita en la proximidad de la medula espinal, a la que llega por difusión. Pueden distinguirse la Anestesia Intradural y la Anestesia Epidural. ANESTESIA INTRADURAL También conocida como Raquídea o Subaracnoidea. El anestésico local se deposita en el espacio subaracnoideo.

21. Técnica: En general, para la anestesia raquídea suele utilizarse suelen utilizarse los espacios L2-L3, L3-L4, L4-L5, por el menor riesgo de punción accidental de la médula. La punción puede realizarse con el paciente en decúbito lateral o en sedestación. La aguja debe atravesar el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio epidural, la duramadre y la aracnoides. La salida espontánea de LCR claro, confirma la posición adecuada de la aguja, permitiendo la introducción de la dosis de anestésico local deseada.

22. Factores que influyen en el nivel de la anestesia: el punto de punción en la anestesia intradural es fijo (entre L2-L3 y L4-L5). Sin embargo, diversas características de los anestésicos locales o la realización de ciertas maniobras permiten alcanzar niveles mas altos de anestesia. Baricidad: se refiere al peso específico del anestésico local respecto al LCR. Se pueden clasificar en hipobáricos, isobáricos e hiperbáricos. Cambios en la posición del paciente (posición Trendelenburg o anti-Trendelenburg), determinaran el nivel de anestesia final.

23. Factores que influyen en el nivel de la anestesia: Dosis del fármaco. Volumen del fármaco. Turbulencia del LCR. Opiáceos: la combinación de anestésico local junto a pequeñas dosis de opiáceos (generalmente 10-20 pg de fentanilo) tiene un efecto sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local. Aumento de la presión intraabdominal.

24. Fármacos utilizados: los mas utilizados son bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína. Duración del bloqueo anestésico: es característica del tipo anestésico local utilizado. La combinación con opiáceos o vasoconstrictores (adrenalina, fenilefrina) prolonga la duración de la anestesia intradural.

25. Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural: Bloqueo simpático Retención urinaria Nauseas y vómitos Punción hemática Prurito Hematoma epidural Parestesia Disnea Dolor radicular transitorio Infección

26. Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural: Cefalea pospuncion dural: es la complicación mas frecuente de la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 horas después de la técnica anestésica. Consiste en una cefalea occipital o frontoparietal muy intensa que se irradia hacia la región cervical posterior. Empeora con la bipedestación o sedestación, mejorando con decúbito supino. Pueden asociarse otros síntomas como nauseas, vomitos , diplopía, visión borrosa o acúfenos.

27. Factores relacionados con mayor incidencia de Cefalea Pospunción:

28. Anestesia Epidural Consiste en la colocación de un catéter en el espacio epidural. A través de dicho catéter se administra el anestésico local en bolos o mediante perfusión continua. El objetivo es conseguir un bloque neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares o sacros, según la necesidad. Los anestésicos locales alcanzan las raíces de los nervios espinales por difusión a través de la duramadre desde el espacio epidural donde son infundidos. Por ellos, el inicio de acción es mas lento (20-30 minutos) que la anestesia intradural (5-10 minutos).

29. Las dosis de anestésicos locales administradas son mucho mas altas que en la anestesia intradural, ya que parte del fármaco escapa por los agujeros de conducción o es absorbido por el plexo venoso epidural (efectos sistémicos). Las principales indicaciones de la anestesia epidural son analgesia para el trabajo de parto, analgesia posoperatoria y el tratamiento de ciertos tipos de dolor crónico.

30. Fármacos: Los anestésicos locales mas utilizados son bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de opiáceos o adrenalina para disminuir la concentración de anestésico local a infundir o prolongar su acción. Complicaciones: Cefalea pospuncion tras perforación accidental de la duramadre Administración errónea del anestésico local Anestesia epidural alta Sobredosis sistémica del anestésico local Traumatismo directo de la médula espinal Absceso epidural Hematoma epidural Bloqueo subaracnoideo

31. Bloqueo Nervioso Periférico La técnica se basa en la administración de anestésico local en la proximidad de los plexos nerviosos, troncos nerviosos o nervios aislados. De esta forma, la anestesia queda limitada al territorio inervado por dicho plexo o nervio y particularmente al territorio quirúrgico. La indicación mas frecuente de esta técnica anestésica es la cirugía de las extremidades. Ejemplos: bloqueo de plexo braquial, nervio cubital, nervio femoral, ciático, entre otros.

32. Técnica: el objetivo consiste en la administración perineural de una cantidad suficiente de anestésico local, que difundirá posteriormente a los nervios. La localización de los plexos o nervios puede realizarse mediante: Localización anatómica. Neuroestimulación. Ultrasonido.

33. Fármacos utilizados: los mas utilizados son lidocaína y mepivacaína , y si se quiere mayor duración del bloqueo, bupivacaína y ropivacaína. Complicaciones: Toxicidad por anestésicos locales. Punción nerviosa. Punción vascular. Infección.

34. Anestesia Combinada Esta técnica consiste en la realización de una anestesia general junto a cualquier tipo de anestesia regional.

35. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía. 9 Edición.