Monitoreo de la relajacion muscular.

La monitorización de la función neuromuscular (MFNM) es de gran importancia en la práctica de anestesiología.

resulta necesario conocer qué grado de relajación y en qué momento de ella se encuentran nuestros pacientes .

Este hecho resulta aplicable, no sólo en el uso cotidiano de estos fármacos, sino en situaciones especiales en los que la respuesta a los relajantes musculares esté impredeciblemente alterada

1. Monitoreo de la Relajación muscular. Dr. Salvador Filippo chimento vilaró Residente de 1 año, Anestesiología y reanimación Universidad metropolitana b/quilla col. 2015.

2. Generalidades La monitorización de la función neuromuscular (MFNM) es de gran importancia en la práctica de anestesiología. resulta necesario conocer qué grado de relajación y en qué momento de ella se encuentran nuestros pacientes . Este hecho resulta aplicable, no sólo en el uso cotidiano de estos fármacos, sino en situaciones especiales en los que la respuesta a los relajantes musculares esté impredeciblemente alterada. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

3. Objetivos Hacer una puesta al día sobre la monitorización neuromuscular en nuestra practica clínica. Constituye la monitorización neuromuscular una opción para evitar las complicaciones postanestésicos?. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

4. Bloqueantes neuromusculares Conjuntos de fármacos sintéticos de uso en anestesiología que producen bloqueo de la función neuromuscular. CLASIFICACION: Mecanismo acción : Despolarizantes (BNMD): Ej. Succinilcolina No despolrizantes (BNMND): Ej. Rocuronio Estructura química: Metonios : Suxametonio ( succinilcolina ), decametonio Esteroideos: Pancuronio , vecuronio , rocuronio , etc. Bencilquinolinicos : Atracurio , cisatracurio , mivacurio , etc. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

5. Bloqueantes neuromusculares CLASIFICACION: Duración clínica: Ultracorta: Succinilcolina Corta: Mivacurio , rapacuronio Intermedia: Atracurio , cisatracurio , vecuronio , rocuronio . Prolongada: Pancuronio , gallamina , alcuronio , doxacurio , pipecuronio . Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

6. Uso clínico de los BNM. Facilitación intubación endotraqueal . Parálisis muscular mantenimiento anestesia quirúrgica . Mejor adecuación ventilación mecánica en quirófano y UCI. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

7. Principios fisiológicos. Respuesta de la fibra muscular del todo o nada. En cada unidad motora el grado de bloqueo es proporcional al grado de ocupación de receptores. Un estímulo supramáximo ( 20-25%) genera respuestas mas predecibles. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

8. Porque es importante monitorizar el BNM. Existe Variabilidad interindividual en la respuesta a los bloqueadores neuromusculares . El bloqueo residual no es susceptible de detección clínica confiable . La no detección de bloqueo residual puede significar desenlaces catastróficos 4 . Disminuye la morbimortalidad peri y postoperatoria . 5 . Optimiza los cuidados perioperatorios y brindar mayor comodidad a nuestros pacientes. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

9. Monitorización Neuromuscular. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

10. Uso monitoreo en bloqueo Neuromuscular Mejor manejo requerimientos dosis mantenimiento . Identificación bloqueo fase II y recurarización . Predecir la recuperación del bloqueo. Mejor manejo de la reversión BNM. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

11. Contraindicaciones del monitoreo BNM. No existe contraindicación! Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

12. Maneras de monitoreo del BNM. SUBJETIVO. Es CLINICO. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

13. 2. OBJETIVA Es INSTRUMENTAL. Maneras de monitoreo del BNM. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

14. Sitios de estimulación Nerviosa Cualquier nervio musculo es apropiado , sin embargo, la localización de la cirugía limita su uso a sitios consagrados: Nervio cubital-musculo aductor corto pulgar. Nervio facial- musculos de la cara. Nervio tibial anterior-musculo extensores de los pies. Nervio mediano Nervio perineo común. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

15. Temperatura Flujo Sanguíneo. Actividad colinesterasa. Densidad de receptores de Ach . Densidad de Ach . DIFERENCIAS REGIONALES SEGÚN EL SITIO DE LA ESTIMULACION. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

16. Pasos para el monitoreo Correcto Se elije el nervio-musculo (cubital o facial ) Se colocan los electrodos percutáneos a una distancia no menor de 3 cm entre uno y otro . Se fija bien la mano, puesto que solo se valora movimiento del pulgar.( en caso de facial no requiere fijación ). Evitar interferencias eléctricas ( electrocauterio ). Es recomendable desengrasar la piel con alcohol. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

17. 1. Estimulación de Twitch único 2. Estimulación tren de cuatro . TOF 3. Estimulación tetánica . 4. Recuento de estimulación postetánica . 5. Estimulación mediante descarga Doble ( de doble ráfaga ) PATRONES DE ESTIMULACION NERVIOSA Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

18. Estímulo supramáximo entre 0,1 y 1 HZ. La respuesta es inversamente proporcional a la frecuencia. TWITCH UNICO

19. Cuatro estímulos supramáximos de 0,2 HZ cada 0,5 seg , con repetición cada 10 – 20 seg . Cada tren de estímulo genera una respuesta de contracción y la amortiguación de la respuesta permite la evaluación. Relación TOF = Amplitud de la cuarta respuesta sobre la primera. TOF: ESTIMULO TREN DE CUATRO

20. Estimulación de alta frecuencia: 30,50 , 100 Hz. ¿ Que es una respuesta tetánica? ESTIMULACION TETANICA Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

21. Estimulación de alta frecuencia que genera salida masiva de acetilcolina hasta que se equilibra la producción con la liberación. Es un fenómeno presináptico modulable por funcionamiento pos-sináptico. RESPUESTA TETANICA

22. Útil con bloqueo neuromuscular con dosis altas de relajante muscular. Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 seg seguido de estímulo Twich de 1 Hz iniciado a los 3 seg . Estímulos con intervalos superiores a 6 minutos. RECUENTO DE ESTIMULACIÓN POSTETANICA

23. Dos estímulos de 50 Hz de 0,2 seg , con intervalo de 750 ms. Rendimiento similar a TOF Coeficiente EDD ESTIMULACION MEDIANTE DESCARGA DOBLE (EDD) Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

24. Detección de las Respuestas 1) Actividad eléctrica (electromiografía) 2) Actividad mecánica Vista y tacto de movimientos Transductor de fuerza Acelerometria isoeléctrica Acelerometria isotónica Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

25. ESTIMULACION NERVIOSA Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

26. Características Ideales: Producir una onda monofásica y rectangular; no superior de 0,2 a 0,3 ms . Corriente constante 60 a 70 mA no más de 80 mA . Alarma de indicador de corriente . Opciones de selección: TOF, Twich único, estímulo tetánico, RPT, EDD. ESTIMULADOR NERVIOSO Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

27. ESTIMULADORES NERVIOSOS De superficie De Aguja Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

28. 1. Medición de respuesta por electromiografía. EMG 2. Medición de respuesta por mecanomiografía MMG 3. Aceleromiografía. 4. Monitorización con dispositivo piezoeléctrico. 5. Fonomiografía. REGISTRO DE RESPUESTAS EVOCADAS Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

29. Registro de la actividad eléctrica de los músculos que conforman la unidad motora del nervio estimulado. RESPUESTA ELECTRICA MUSCULAR Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

30. Electromiografía EMG. Potenciales de acción: placa (1/3 medio mm) Osciloscopio % control o radio tof Mediano y ulnar Interoseo , hipotenar (< artefactos, sobreestimar) Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

31. Electromiografia E M G SEÑAL---ANALIZADOR---AMPLIFICADOR--- RECTIFICADOR---INTEGRADOR ELECTRONICO

32. Contracción muscular isométrica Transducción de señal: Generación de señal eléctrica a partir de estimulo de fuerza ( presión ). Medición clínica en dedo pulgar Periodo de estabilización de 8 a 12 minutos posterior a estímulo supramáximo . MECANOMIOGRAFIA M M G Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

33. MECANOMIOGRAFIA M M G Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

34. E M G M M G Más fácil calibración. Accesibilidad La posición de los electrodos modifica la conducta. Mayor sensibilidad a interferencias. Respuesta impredecible en hipotermia. Difícil calibración Dificultad técnica para algunos grupos musculares. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

35. Segunda Ley de Newton: Fuerza = masa x aceleración. Adecuada Correlación con EMG, pobre correlación con MMG. Respuesta variable según la posición de la mano. ACELEROMIOGRAFIA (AMG).

36. ACELEROMIOGRAFIA AMG

37. El estiramiento o arqueamiento de una película piezoelétrica , genera un voltaje proporcional al grado de estiramiento. Registros variable con respecto a MMG y AMG MONITORES PIEZOELECTRICOS

38. La contracción de los músculos esqueléticos genera sonidos de baja frecuencia que se pueden registrar con micrófonos y transductores . En investigación, actualmente sin aplicación clínica . Adecuada correlación con EMG, MMG, AMG . Permite el registro de otros músculos diferentes al aductor del pulgar ( diafragma, músculos de la laringe, músculos oculares). FONOMIOGRAFIA Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

39. FONOMIOGRAFIA.

40. APLICACIÓN CLINICA Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

41. APLICACIÓN CLINICA Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

42. Desde el inicio de acción del relajante muscular y usualmente 3 a 6 minutos después de la dosis. “ Periodo sin repuesta ”. La duración depende del tiempo de acción del relajante muscular y la dosis . No debería realizarse reversión farmacológica de bloqueo, en esta fase profunda. BLOQUEO PROFUNDO

43. Desde la primera respuesta de estimulación con TOF . La presencia de una sola respuesta se correlaciona con un bloqueo del 90 a 95 %. La presencia de la cuarta respuesta se correlaciona con un bloqueo entre 60% y 85 %. La presencia de una o dos respuestas: Adecuada relajación para cirugía. BLOQUEO MODERADO (QUIRURGICO) Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

44. La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio de la repuesta superficial . TOF <0,4 : Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital reducida, debilidad marcada de músculos laríngeos y faríngeos . TOF >0,4 y <0,6: elevación de la cabeza 3 sg , ojos abiertos, protrusión de la lengua, capacidad vital reducida . TOF 0,7 a 0,75: elevación de la cabeza por 5 sg , tos fuerte . TOF > 0,8: volúmenes pulmonares normales . TOF > 0,9: Fuerza normales de músculos laríngeos y faríngeos. BLOQUEO SUPERFICIAL

45. DIFERENCIAS FUNCIONALES BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II Bloqueo por agonista no competitivo, despolarizante ( Succinilcolina ) Respuesta al TOF sin efecto de amortiguación ni facilitación postetánica. Bloqueo competitivo no despolarizante ( Rocuronio ) Respuesta al TOF con efecto de amortiguación y facilitación postetánica. Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

46. BLOQUEO DE FASE II

47. Uso sistemático de estimulador de Nervio . Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes de acción prolongada . Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas TOF durante cirugía . Reversión farmacológica con evidencia de 3 o cuatro respuestas TOF . La evaluación táctil es mas sensible con estimulación mediante descarga doble (EDD) que TOF. RECOMENDACIONES Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

48. BIBLIOGRAFIA Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade

49. GRACIAS.