Monitoreo del Paciente Critico en UCI

I Curso de Cuidado del Paciente Crítico.
Sociedad Peruana de Medicina Intensiva.
Abril de 2010.

1. Ñ,,<X
Lic. Marina VEGA Lizarme
Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos
Enfermera Asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos Médicos
Centro Medico Naval. “CMST”
MONITOREO DEL MONITOREO DEL
PACIENTE CRITICO EN PACIENTE CRITICO EN
UCIUCI

2. MONITOREOMONITOREO
•Es la medición y registro de variables dentro de un
rango de variabilidad previamente determinada.
La información brindada por el monitoreo fisiológico
tiene dos propósitos:
8.Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas
y la respuesta frente a una intervención.
10.Aumenta la capacidad de identificar complicaciones

3. MonitoreoMonitoreo HemodinámicaHemodinámica
•El paciente critico se
encuentra a menudo en un
ambiente clínico y
fisiológico cambiante.
•La selección e
interpretación de los
parámetros a monitorizar,
son de utilidad solamente
cuando van asociados a un
razonamiento clínico de la
condición del paciente,
basados en los elementos
de la H.Cl, examen físico y
otros exámenes
diagnósticos.

4. •Es fundamental
comprender que los
monitores no son
terapéuticos y que jamás
deben separar al clínico
del lado del paciente.

5. •Actitud ante el paciente.
•Esencia de la atención en UCI.
•Con o sin instrumentos.
•Actitud pro activa - decisiones oportunas.
•La instrumentación enriquece la observación, no la
suple.
•El monitoreo nunca es terapéutico.
MONITORIZACIONMONITORIZACION

6. ¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS
VITALES ESTABAN NORMALES !!!!

7. ALERTAR
DIAGNOSTICO
CONTINUO

PRONOSTICO
GUIA
TERAPEUTICA
PROPOSITOSPROPOSITOS
Según la condición del paciente y el nivel
de monitorización, le avisa al clínico
cualquier deterioro en la función medida
Permite observar el comportamiento y
cambios del paciente en una condición
determinada.
La observación de las
TENDENCIAS en los
parámetros observados en la
evolución, ayuda a a establecer..
Facilita la evaluación y
corrección de las
medidas terapéuticas
implementadas

8. Conocer de una manera objetiva y constante el estado
hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas
y ver la tendencia de las variables usadas.
Servir como medidas anticipatorias continuas para
prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar
con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que
indique empeoramiento del cuadro
OBJETIVOSOBJETIVOS

9. Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios
fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas.
Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o
modificar el manejo.
Determinar la probabilidad de supervivencia y
pronóstico, según las determinadas variables y la
tendencia de las mismas.
OBJETIVOS OBJETIVOS

10. MONITOR IDEALMONITOR IDEAL
•Precisión.
•Confiabilidad.
•Seguridad.
•Sensibilidad.
•Facilidad de operación.
•Especificidad.
•Menor invasividad.
•Facilidad de
mantenimiento.
•Velocidad de respuesta.
•Cómodo y seguro para el
paciente.
•Bajo costo.
•Exhibición continua de datos.
•Utilidad clínica respecto al
diagnóstico, evolución y
respuesta a la terapia y
pronóstico.

11. HEMODINAMICA
Fenómenos Físicos Fenómenos Físicos
implicados en el implicados en el
Proceso de Perfusión Proceso de Perfusión
Tisular: Dinámica de la Sangre Tisular: Dinámica de la Sangre
en un Circuito en un Circuito

Presión
Intravascular
Flujo
Sanguíneo

12. •Estados de bajo débito.
1.Hipovolemia: deshidratación, hemorragia,
quemaduras, trauma.
2.Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico,
distributivo o anafiláctico.
3.Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia
Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto
Miocárdico.
•Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.
•Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que
van a ser sometidos a cirugía mayor.
•Cirugía de revascularización coronaria o cirugía
cardíaca.
•Cirugía abdominal mayor.
MONITOREO HEMODINAMICO MONITOREO HEMODINAMICO
INDICACIONESINDICACIONES

13. EVALUACION A TODO PACIENTE
•Nivel de conciencia.
•Frecuencia Cardíaca.
•Temperatura
•Llenado capilar.
•Pulsos.
•Presión arterial.
•Oximetría de pulso.
•Gasto Urinario.

14. •La elección del
monitoreo
hemodinámico va a
depender de la condición
del paciente, se justifica
que éste sea invasivo
cuando va a servir para
cambiar conductas de
manejo, dado su alto costo
y riesgos potenciales que
puede traer para el
paciente

15. Técnicas de Monitoreo
•No invasivas •Invasivas

16. PACIENTES SELECCIONADOSPACIENTES SELECCIONADOS
•Presión venosa
central.
•Presión de arteria
pulmonar.
•Presión por oclusión
de arteria pulmonar.
•Gasto Cardiaco.
•Presión de aurícula
izquierda.
•Saturación venosa mixta.
•Entrega de Oxígeno.
•Consumo de Oxígeno.
•Lactato arterial.
•Presión de perfusión
cerebral.

17. VALORACION DE VARIABLESVALORACION DE VARIABLES
•Perfusión Periférica
–Temperatura.
–Llenado Capilar.
–Color de la piel.
•Perfusión Central
–Pulso.
–Frecuencia cardíaca.
–Presión arterial.
–Diuresis.
–Presión venosa
central.

18. PULSOPULSO
•Evaluar características:
–Frecuencia.
–Amplitud.
–Ritmo.
–Simetría.
•Condiciones patológicas afectarán sus características.

19. Función Cardiaca
Cronotropismo:
frecuencia de las
contracciones y
sincronía
Volumen Intravascular:
sangre circulante
Inotropismo:
fuerza de
contracción Vasoactividad:
vasoconstricción
y
vasodilatación

20. TEMPERATURATEMPERATURA
•Idealmente debe mantenerse en límites normales.
•Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar
alteraciones orgánicas importantes.

21. TEMPERATURATEMPERATURA
•Hipertermia
–Mayor consumo de O2.
–Mayor pérdida insensible.
–Mayor consumo calórico.
–Mayor producción de CO2.
–Mayor frecuencia cardíaca.
–Vasodilatación periférica.
–Vasoconstricción pulmonar.

22. GASTO URINARIOGASTO URINARIO
•Depende de la tasa de filtración glomerular.
•Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico.
•Ofrece una idea directa de Perfusión.
•El valor debe ser mayor de 0.5 ml/kg/hr.

23. PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL
•Depende de la Resistencia Vascular Periférica y del
Gasto Cardiaco.
•La detección depende de la habilidad del operador y
condiciones del paciente.

24. PRESION ARTERIAL - METODOSPRESION ARTERIAL - METODOS
•Manual:
–Auscultación.
–Palpación.
•Instrumental:
–Oscilación.
–Doppler.
•Considerar las condiciones en que se toma la medida.
•Invasiva.

25. Presión Arterial
•Medición indirecta: •Medición directa:

27. EL ELECTROCARDIOGRAMAEL ELECTROCARDIOGRAMA
•Registra la actividad eléctrica
del corazón.
•Permite un registro continuo
con los monitores modernos.
•Bien programados alertan de
arritmias, cambios extremos de
la frecuencia cardiaca.
•Los equipos modernos permiten
interpretar las anomalías del
trazado.

28. OXIMETRÍA DE PULSOOXIMETRÍA DE PULSO
La pulsioximetria es una técnica
de monitoreo no invasivo que
determina de manera continua y
relativamente confiable la
saturación arterial de oxígeno
(SaO2) en el momento preciso
que está sucediendo.

29. LEY DE BEER-LAMBERT
La absorbancia óptica es proporcional a la concentración de la
sustancia y al espesor del medio en el que está.

30. OXÍMETRO DE PULSOOXÍMETRO DE PULSO
Son espectrofotómetros de longitud de onda dual, funcionan
mediante la colocación de un lecho vascular arterial pulsátil
entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un
detector luminoso (curva pletismográfica), compara la luz
absorbida con el % de O2Hb.
Constan de:
Emisor de luz roja (Long. Onda 630-660nm)
Emisor de luz infrarroja (Long. Onda 800-940nm)
Fotorreceptor.
Analizador-Monitor.

31. UTILIDAD DIAGNÓSTICA
Evaluar el estado de oxigenación
(no mide PaO2, PaCO2, pH. )
Técnica útil por su sencillez,
rapidez, fiabilidad e inocuidad.
Estima la Sao2 con un 2% de
confiabilidad.

32. La medida de la SpO2 se lleva a cabo ópticamente mediante un
haz de luz que es enviado desde una fuente de luz infrarroja, y
es recogida por un detector fotosensible, colocado
habitualmente en el dedo de la mano.

33. CAPNOGRAFIA: CONCEPTOS BÁSICOSCAPNOGRAFIA: CONCEPTOS BÁSICOS
La CAPNOMETRÍA es la medida
del dióxido de carbono (CO2)
en la vía aérea de un paciente
durante su ciclo respiratorio.
Su lectura se obtiene de un
dígito a través de un aparato, el
capnógrafo, y es la
representación “númerica” de la
PCO2 inhalada y exhalada por
un individuo.

34. ¿Qué es el CAPNOGRAMA ?¿Qué es el CAPNOGRAMA ?
Es la representación
“gráfica” de la onda de
CO2 durante el ciclo
respiratorio en función del
tiempo real , es decir, se
refiere a la medida y
visualización de los
parámetros básicos del
CO2, que incluye la CO2
al final de la expiración
(ETCO2), el CO2 inspirado

35. MORFOLOGIA DE LA ONDAMORFOLOGIA DE LA ONDA
•A-B = Línea de base, fase inspiratoria;
B-C = Comienzo de la espiración;
C-D = Meseta o “ plateau” espiratorio;
D = Concentración final espiratoria, ETCO2;
D-E = Comienzo de la fase inspiratoria

36. VALORAR
POSICION DE LOS
ACCESOS
VASCULARES
BCIAo
RADIOGRAFIARADIOGRAFIA

37. ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA
•Permite evaluar anatómica y
funcionalmente al corazón.
•Da información instantánea
de contractilidad,
cortocircuitos o flujo
sanguíneo de problemas
extracardiacos.
•Muy importante en la
evaluación post operatoria
cardíaca.

38. DOPPLER ESOFAGICODOPPLER ESOFAGICO
•Monitoreo hemodinámica MINIMAMENTE
invasivo
•Alternativa de métodos tradicionales
•Evaluación en TIEMPO REAL del paciente critico
•Tecnología simple
•Variables Hemodinámicas: GC, precarga,
postcarga y contractilidad.

39. Principio DopplerPrincipio Doppler
•La velocidad de un objeto en movimiento es
proporcional al cambio en la frecuencia reflejada
en una onda óptica de una frecuencia conocida.
1842 Christian Doppler

40. Tipos de Onda según la ubicación de la sonda
Señal venosa
- Profundidad correcta de la sonda
- Es necesario rotarla
Señal intracardiaca
- Profundidad correcta de la sonda
- Es necesario rotarla
Señal de la arteria pulmonar
- Posición demasiado alta de la
sonda
- Es necesario introducirla más
Señal del tronco celíaco
- Posición demasiado baja de la
sonda

41. PRESION VENOSA CENTRALPRESION VENOSA CENTRAL
•Los catéteres de presión venosa central son usados para
medir la presión de llenado del corazón derecho y
permiten evaluar el volumen intravascular y función
ventricular derecha.
•Valor entre 2-4 cm de agua
•Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo
estar normal o incluso elevada en pacientes con una
mala función ventricular izquierda.
•El CVC permite aportar volumen, administrar drogas
irritantes, inotropicos, NPT, hemodiálisis, inserción de
CSG o MCP intracavitarios.

42. Factores que incrementan la PVCFactores que incrementan la PVC
•Disminución del GC
•Incremento del volumen sanguíneo
•Constricción venosa
•Cambios posturales
•Dilatación arterial
•Esfuerzo espiratorio
•Contracción muscular.

43. Catéter Arterial Pulmonar: C. Swan GanzCatéter Arterial Pulmonar: C. Swan Ganz
•Permitirá analizar el
perfil hemodinámico
de un paciente y
caracterizar la
etiología de su
hipotensión y/o hipo
perfusión

44. Parámetros Hemodinámicos de Performance Parámetros Hemodinámicos de Performance
CardiovascularCardiovascular
•Variables directas: medidas
que se obtienen directamente del
paciente
–Distancia Latido (Doppler)
–Frecuencia cardiaca
–Presiones sanguíneas:
Gasto Cardiaco (CAP)
•PAS-PAM-PAD
•PAP m,d,s
•PCWP
•PVC
•PAD aurícula
•PVD ventrículo
•Variables indirectas: Se
obtienen a partir de las medidas
directas y valoran el
funcionamiento cardiaco.
Índice cardiaco
Volumen sistólico / IVS
Resistencia vascular
•Resistencia vascular
sistémica / IRVS
•Resistencia vascular
pulmonar / IRVP
Índice de trabajo sistólico
•Índice de trabajo
ventricular izquierdo y
derecho

45. …
•Todas las mediciones cardiovasculares deben ser
normalizadas al peso o área de superficie corporal y esto
es particularmente cierto para los cálculos de resistencia.
•Debe usarse siempre el IC mas que el GC para los
cálculos de Resistencia para comparar los valores
individuales del paciente con los valores teóricamente
normales.

46. Eje flebostático y calibraciónEje flebostático y calibración

47. Técnica de InserciónTécnica de Inserción
Previo a la inserción:
•Probar el balón, observar características
•Permeabilizar los lúmenes proximal y distal con la
solución
•Colocar una llave de tres vías en cada lumen
•La solución quedará conectada al lumen distal
•Tener preparada una jeringa con 60 mg de xilocaína,
en caso de presentarse arritmias.

48. Probar balón

49. Colocar llaves y permeabilizar lumenesColocar llaves y permeabilizar lumenes

50. AURICULA VENTRICULO
PRESIÓN CUÑA ARTERIA PULMONAR

51. MEDICION DEL
GASTO CARDIACO
CATETER DE SWAN GANZ

52. FR
PAFCT°
HOJA DE MONITORIZACION DE ENFERMERIA UCI-MHOJA DE MONITORIZACION DE ENFERMERIA UCI-M

53. Signos y Síntomas del Trastorno
Hemodinamico
•Frecuencia Cardiaca: rápida en reposo, debido a
estimulación simpática y aumento de adrenalina que libera
la medula suprarrenal.
•Pulso Rápido y Débil: por reducción del GC y FC
acelerada.
•Sudoración: ocasionada por la estimulación simpática.
•Estados Mentales alterados debido a isquemia cerebral.
•Menor producción de orina: a causa de vasoconstricción
renal de origen simpático y de aumento de los valores de
aldosterona y hormona antidiurética.
•Sed por perdida de liquido extracelular.
•Acidosis por la acumulación de acido láctico.
•Nausea debido a vasoconstricción simpática que disminuye
el flujo sanguíneo en el sistema digestivo.
Principios de anatomia y fisiologia
Tortora

54. Condiciones en que la Precarga esta:
Disminuida
•Hipovolemia: hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de
diuréticos.
•Taquicardia: por lo general mayor de 120 lt/min, disminuye los tiempos
de llenado ventricular.
•Vasodilatación: con la consecuente disminución del retorno venoso…
hipertermia , con disminución del volumen circulante efectivo, como en la
sepsis.
Aumentada
•Vasoconstricción: por estimulación simpática endógena o exógena e
hipotermia.
•Hipervolemia: por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal
oligoanúrica.
•Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

55. Postcarga:
•Es la resistencia a la eyección ventricular. en el lado derecho se
expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y el lado
izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS)
•Mientras mayor sea la postcarga menor será el debito cardiaco de
igual manera mayor será la presión de aurícula derecha

56. Condiciones en que la Postcarga esta:
Disminuida:
•Vasodilatación por sepsis
•Hipertermia
•Hipotensión
•Drogas vasodilatadoras.
Aumentada:
•Vasoconstricción
•Hipovolemia
•Hipotermia
•Hipertensión
•Estenosis Aortica.

57. Condiciones en que el Debito o Gasto
Cardiaco esta:
Disminuida
•Mal llenado ventricular por hipovolemia
•Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractibilidad o
valvulopatias.
•Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia
mitral.
Aumentada
•Aumento de la demanda de O2 como el ejercicio.
•Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.
•Embarazo
•Dolor
•Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las
RVS.

58. Contractibilidad
Aumentada
•Estimulación simpática endógena o por catecolamina exógenas
como la Dobutamina, adrenalina y dopamina.
Disminuida
•Enfermedades que afectan el músculo cardiaco
•Hipoxemia
•Acidosis
•Por acción de drogas con efecto inotropico negativo.

59. MONITORIZACIONMONITORIZACION
ACTITUDACTITUD
ANTICIPACIONANTICIPACION
ACCION OPORTUNAACCION OPORTUNA