Monitoreo Fetal - 2016

Monitoreo Fetal - Anteparto e Intraparto

1. MONITOREO FETAL Dr. José Rafael Olmedo Flores Médico residente de Ginecologia y Obstetricia - IV AÑO Complejo hospitalario Dr manuel amador guerrero

2. INTRODUCCIÓN El monitoreo fetal es una prueba de bienestar fetal para la prevención de morbi-mortalidad del producto. Se utiliza para el seguimiento de embarazos donde existan comorbilidades maternas o fetales y durante la labor de parto para la vigilancia del bienestar fetal. Tiene un valor predictivo negativo de 99.8% (No muerte fetal en una semana por hipoxia) y valor predictivo positivo bajo de 10 a 40% que ha incrementado el número de cesáreas en nuestros países.

3. CLASIFICACIÓN Monitoreo fetal anteparto Prueba No-Stress (NST) Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO) Monitoreo fetal intraparto Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3

4. Monitor cardiaco externo Anteparto en Intraparto Monitor cardiaco interno Intraparto MONITOREO CARDIACO

5. EQUIPO DE REGISTRO DISPONIBLES EN NUESTRO HOSPITAL Monitores fetales externos

6. Doppler Toco Registro de movimientos Botón de impresión y calibración Volumen Impresora y papel de registro Pantalla de registro Frecuencia cardiaca fetal Intensidad de contracción

7. Fondo uterino desplazado a la izquierda Dorso fetal Registro de movimientos fetales Posici ón semi-sentada Respaldo de 45º

8. 3 minutos 30 seg Frecuencia cardiaca Tiempo 10 latidos Registro de Contracciones Velocidad del papel 1cm/min

9. 1cm/min 3cm/min

10. CONCEPTOS B ÁSICOS Actividad uterina Frecuencia cardiaca fetal basal Variabilidad Ascensos Descensos o desaceleraciones Tempranas o Tipo 1 Tardias o Tipo 2 Variables Cambios o tendencias del monitoreo fetal a largo plazo

11. ACTIVIDAD UTERINA Para cuantificar las contracciones uterinas se valora el número de las mismas en una ventana de 10 minutos, promediando a lo largo de un período de 20 minutos. La terminología utilizada para describir la actividad uterina es la siguiente: Normal : ≤ 5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio sobre una ventana de 20 minutos Taquisistolia : >5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio sobre una ventana de 20 minutos. Características de las contracciones uterinas: En la taquisistolia hay que valorar la presencia o ausencia de deceleraciones de la FCF asociadas El término taquisistolia se aplica igual a las contracciones espontáneas que a las estimuladas. Los términos hiperestimulación e hipercontractilidad se deben abandonar La frecuencia de las contracciones sólo es una valoración parcial de la actividad uterina. Otros factores como la duración , intensidad, y tiempo de relajación entre contracciones son igualmente importantes en la práctica clínica .

12. 10 minutos

13. 10 minutos

14. FRECUENCIA CARDIACA BASAL La línea de base de la FCF se determina por la media de la FCF cuando esta es estable , durante una ventana de 10 minutos. Excluye las aceleraciones y deceleraciones y los períodos de variabilidad marcada > 25 latidos por minuto ( lpm). Debe haber segmentos de línea de base identificable de, al menos, 2 minutos (no necesariamente contiguos) en una ventana de 10 minutos; en caso contrario la línea de base para dicho período es indeterminada. La línea de base normal se halla entre 110-160 lpm . Se llama bradicardia cuando la línea de base de la FCF es <110 lpm. Se llama taquicardia cuando la línea de base de la FCF es >160 lpm .

15. 140 lpm 130 lpm

16. VARIABILIDAD La variabilidad de la FCF de la línea de base se determina en una ventana de 10 minutos , excluyendo aceleraciones y deceleraciones. S e define como las fluctuaciones en la FCF de la línea de base que son irregulares en amplitud y frecuencia. Hoy no se establece distinción entre variabilidad a corto plazo ( variabilidad latido a latido) y variabilidad a largo plazo. La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud desde el pico al fondo en latidos por minuto. La variabilidad se clasifica de la siguiente manera: Ausente: amplitud indetectable Mínima: amplitud que varía entre > de indetectable y ≤ 5 lpm Moderada : amplitud entre 6 lpm y 25 lpm Marcada: amplitud > 25 lpm

17. Variabilidad +/- 6 – 10 latidos

18. ASCENSOS O ACELERACIONES Se define como una elevación brusca de la FCF por encima de la línea basal. Para considerarse aceleración el pico debe estar a ≥ 15 lpm, y la aceleración debe durar ≥ 15 segundos desde el comienzo al retorno. Se llama aceleración prolongada cuando dura ≥2 minutos pero < de 10 minutos. Una aceleración que dura ≥ 10 minutos es un cambio de la línea de base . Antes de las 32 semanas de gestación los criterios exigidos para la aceleración son: que el pico esté a ≥10 lpm y una duración de ≥ 10 segundos.

19. 20 latidos 50 segundos

20. DESCENSOS O DESACELERACIONES Tempranas o Dips tipo 1 Tardias o Dips tipo 2 Variables

21. CONTROL AUTONÓMICO DE LA FCF El corazón fetal tiene respuestas de inhibición y excitación de su frecuencia que depende del Sistema Nervioso Autónomo. INHIBICION: Se transmite por el nervio vago al nodo sinusal. Nodo sinusal hasta la 20 semana. Sistema parasimpático juega un rol fundamental a partir de la segunda mitad del embarazo. EXCITACIÓN: Se transmite por los nervios que nacen en los cuernos laterales de la porción toráxico superior de la médula espinal y que se conectan con los nervios simpáticos a través de los ganglios cervicales, superior, medio e inferior.

22. CONTROL DE LA FCF POR QUIMIO Y BARORRECEPTORES QUIMIORRECEPTORES Están representados por dos grupos: Cuerpos Aórticos Cuerpos Carotídeos Estos receptores responden a la hipoxia, hipercapnia, al pH y a la hipotensión, solo se activan al final del tercer trimestre de la gestación. BARORRECEPTORES ubicados en el arco aórtico y en los cuerpos carotídeos del feto. Su actividad se presenta durante la 2da mitad de gestación y su misión es regular la FCF frente a la hipotensión (produce taquicardia) o frente a la hipertensión (produce bradicardia) Están mediados por el nervio vago y toman mucha importancia durante la compresión del cordón umbilical.

23. FISIOPATOLOG ÍA – DIPS TIPO 1 CONTRACCION UTERINA COMPRIME CABEZA FETAL DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL HIPOXIA CEREBRAL HIPOXIA CENTRO VAGAL ESTIMULO DEL REFLEJO CAIDA DE LA F.C.F. ( DIP I ) ENDOCRANEANA HIPERTENSION CENTRO VAGAL

24. DESCENSOS O DESACELERACIONES DESACELERACIONES TEMPRANAS O DIPS TIPO 1 Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simétrica , asociada a contracción uterina. La disminución gradual de la FCF se define como aquella que tarda ≥ 30 segundos desde el comienzo hasta el nadir. La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la deceleración . El nadir de la deceleración tiene lugar al mismo tiempo que el acme ́ de la contracción En la mayoría de casos el comienzo, nadir, y recuperación de la deceleración coinciden con el comienzo, acme ́, y fín de la contracción , respectivamente.

25. ACME NADIR

26. FISIOPATOLOG ÍA – DIPS TIPO 2 CONTRACCION UTERINA COMPRIME REDUCE FLUJO REDUCE FLUJO DE SANGRE MATERNA UMBILICAL AL ESPACIO INTERVELLOSO CORDON AORTA VASOS CAIDA TRANSITORIA DE LA F.C.F. (DIP II) QUIMIORECEPTORES CENTRO VAGAL DIRECTO C AROTIDEOS DEPRESION DEL MIOCARDIO UMBILICAL INTRAMIOMETRIALES CAIDA DE LA pO2 FETAL POR DEBAJO DEL NIVEL CRITICO (18 mm Hg) ESTIMULO DEL ESTIMULO DE ESTIMULO EXTRAVAGAL

27. DESCENSOS O DESACELERACIONES DESACELERACIONES TARDIAS O DIPS TIPO 2 Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simétrica , asociada con la contracción La disminución gradual de la FCF se define como aquella que tarda ≥ 30 segundos desde el comienzo hasta el nadir La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la deceleración La deceleración se halla retrasada en el tiempo respecto a la contracción , ocurriendo el nadir después del acme ́ de la contracción En la mayoría de casos, el comienzo, nadir, y recuperación de la deceleración ocurren después del comienzo, acme ́, y fín de la contracción , respectivamente.

28. DESACELERACIONES VARIABLES FISIOPATOLOGIA Se debe a la compresión del cordón umbilical entre las partes fetales y las paredes del útero o la pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una caída del gasto cardíaco, con hipotensión arterial, lo que estimula los barorreceptores produciendo una taquicardia compensatoria Pero si esta oclusión continúa y se ocluye la arteria umbilical con un aumento de la resistencia vascular periférica , aumentando la presión arterial fetal, y por estímulo vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF .

29. DESCENSOS O DESACELERACIONES DESACELERACIONES VARIABLES Aumento de la FCF seguido por disminución brusca de la FCF antes o después de la contracci ón. Se llama disminución brusca de la FCF cuando transcurren < 30 segundos desde el comienzo de la desaceleración al inicio del nadir de la desaceleración . Forma de W. La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 15 segundos y < 2 minutos Cuando las deceleraciones variables se asocian con contracciones, su comienzo, amplitud y duración habitualmente varían con las sucesivas contracciones.

30. PATRON SINUSOIDAL Es un patrón muy poco frecuente que se define como una línea de base de la FCF en forma de ondas, lisa, con 3-5 ondas por minuto y que persiste ≥ 20 minutos asociado a bienestar fetal incierto y muerte fetal.

31. MONITOREO FETAL ANTEPARTO

32. BIENESTAR FETAL S e entiendo como aquella situación del feto intrautero en la que todos los parámetros bioquímicos , biofísicos y biológicos del feto se encuentran dentro de la normalidad

33. BIENESTAR FETAL INCIERTO El termino “Sufrimiento Fetal” debe ser desterrado de la terminología perinatal. La ACOG ha propuesto sustituirlo por el “ non reasuring fetal status “ Que significaría Estado fetal no asegurado Sospecha de perdida del bienestar fetal. Perdida del Bienestar Fetal

34. PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO REGISTRO DE MOVIMIENTOS FETALES POR LA MADRE PRUEBA DE NO ESTRÉS PERFIL BIOFISICO FETAL ULTRASONOGRAF ÍA DOPPLER DE VASOS FETALES

35. PNS PRUEBA DE NO STRESS

36. PNS – Prueba de No Stress Es el estudio de primera l ínea para evaluar el embarazo de alto riesgo y el bienestar fetal y se puede interpretar desde las 26 0/7 semanas aunque lo ideal sea desde la semana 32 0/7. Hay mucha controversia al respecto. Importante verificar el uso de medicamentos maternos, la posici ón de la madre. Se clasifica como Reactivo y No reactivo Patrón Reactivo Linea de base entre 110-160 Variabilidad normal 6-25 lpm No Descensos Ascensos asociados a movimientos fetales 2/10 min No ascensos pero variabilidad normal (ACOG) Patr ón No Reactivo Taquicardia o Bradicardia Fetal Variabilidada minima o ausente Presencia de Desaceleraciones o patron sinusoidal No asensos en un trazo de 40 a 80 minutos

37. PNS - ¿A que EG se debe realizar la prueba? Lo principal es individualizar cada paciente y realizar el estudio a pacientes con riesgo materno-Fetal detectado. Hay que recordar que el VVP de esta prueba es bajo (10-40%) y el riesgo de prematuridad sobrepasa los beneficios de intervenciones quirúrgicas innecesarias por lo que no debe realizarse como rutina. ACOG recomiendo realizarlo a partir de la semana 32 0/7 en pacientes de riesgo. En pacientes de ARO con sospecha de RCIU debe realizarse incluso antes de la semana 32 0/7 como parte del protocolo de seguimiento establecido para esta condici ón.

38. INDICACIONES PARA REALIZAR PNS - ARO CONDICIONES MATERNAS DM - Pregestacional Hipertensi ón Arterial Crónica Lupus Eritematosos Sist émico Enfermedad Renal Crónica Síndrome Antifosfolipidos Trastornos tiroideos Hemoglobinopatias ( sickle cell , sickle cell – hemoglobin C, or sickle cell – thalassemia disease ) Enfermedad cardiaca cianogena . CONDICIONES RELACIONADAS AL EMBARAZO Trastornos hipertensivos del embarazo Hipomotilidad Fetal DM Gestacional con o sin tratamiento Oligohidramnios RCIU Postdatismo Isoimmunizaci ón Rh Muerte fetal tardia previa Embarazo Gemelar Monocorial .

39. MEDICAMENTOS QUE PUEDEN AFECTAR EL RESULTADO DE LA PRUEBA Taquicardia Fetal Atropina Epinefrina Agonistas B Adrenergicos Bradicardia Fetal Medicamentos anti-tiroideos Antagonistas Beta Analgesia Epidural o Intratecal Metilergonovina Oxitocina ( Polisitolia ) Patrón Sinusoidal de la Frecuencia Cardiaca Fetal Analgesia sistémica con opioides Variabilidad disminuida Atropina Anatagonistas Beta Corticoides antenatales Etanol Anestesia General Sedantes hipnoticos Sulfato de Magnesio

40. PRACTICAS COMUNES AL MOMENTO DE REALIZAR MONITOREO FETAL - PNS ADMINISTRACI ÓN DE GLUCOSAS EXÓGENA No se ha demostrado que la administración prenatal de glucosa materna reduzca las pruebas de cardiotocografía no reactivas. ESTIMULACIÓN VIBROACUSTICA FETAL – IA La estimulación vibroacústica tiene efectos beneficiosos al reducir la incidencia de cardiotocografía no reactiva y reducir el tiempo de la prueba . MANIPULACIÓN FETAL No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la manipulación fetal durante la cardiotocografía u otras pruebas del bienestar fetal.

41. ¿COMO SE DEBE ABORDAR LA VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO?

42. ¿COMO SE DEBE ABORDAR LA VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO? * La frecuencia con que se repite la prueba debe individualizarse de acuerdo a la patología materna o fetal que estemos evaluando. Las normas nacionales 2015 no consideran realizar la PTO ante una PNS no reactiva sino pasar al Perfil Biof ísico Fetal y determinar conducta.

43. PTO Prueba de Tolerancia a la Oxitocina

44. PRUEBA DE TOLERACIA A LA OXITOCINA Esta diseñado para identificar a los fetos en riesgo de insuficiencia útero-placentaria y debe realizarse en un ambiente hospitalario. Actualmente en desuso. NO SE CONSIDERA EN LAS NORMAS NACIONALES 2015. Consiste en la estimulaci ón de contracciones uterinas con la infusión controlada de oxitocina IV Se considera cuando la PNS o el perfil biofísico no son determinantes para demostrar el bienestar fetal.

45. PRUEBA DE TOLERACIA A LA OXITOCINA La base del estudio es determinar si con las contracciones se presentan desaceleraciones tardias o variables es decir detectar los productos con bajas reservas de oxigeno que pueden llegar a presentar hipoxia y muerte fetal. La tasa de muertes fetales por hipoxia de 0.03% en una semana si el resultado es negativo comparado con el 0.08% de PBF o el 0.18% del NST Ante una prueba Positiva en el embarazo a termino la conducta es la interrupci ón expedita de la gestación.

46. NEGATIVO: Sin desaceleraciones POSITIVO: Desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones, aún si la frecuencia es menor de 3 contracciones en 10 minutos SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardías ocasionales o desaceleraciones variables INSATISFACTORIO: Menos de 3 contracciones en 10 minutos o mala calidad del trazado

47. PRUEBA DE TOLERACIA A LA OXITOCINA CONTRAINDICACIONES Placenta previa Cesárea cl ásica Embarazo múltiple Polihidramnios Incompetencia Ístmico Cervical Antecedente de parto pretermino.

48. MONITOREO FETAL INTRAPARTO

49. CATEGORIA 1 Los trazados de FCF de categoría I son normales . Son firmemente predictivos de estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación . No precisan controles especiales y basta con observación rutinaria. La categoría I de trazados de FCF incluye todo lo siguiente: Línea de base: 110-160 lpm Variabilidad de la FCF de la línea de base: moderada Deceleraciones tardías o variables: ausentes Deceleraciones tempranas: presentes o ausentes Aceleraciones: presentes o ausentes

50. CATEGORIA 2 Los trazados de FCF de Categoría II son indeterminados . No son predictivos de estado ácido-base fetal anormal ; actualmente aún no hay adecuada evidencia para clasificarlos como c ategoría I o c ategoría III. Estos trazados exigen evaluación y vigilancia continuada, tomando en consideración las circunstancias clínicas asociadas. En la Categoría II de trazados de FCF se incluyen todos los trazados no incluidos en categoría I o c ategoría III. Representan una cantidad apreciable de los trazados hallados en la clínica . La categoría II incluye cualquiera de los trazados siguientes: Línea de base Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad. Taquicardia. Variabilidad de la FCF de la Línea de Base Variabilidad mínima . Ausencia de variabilidad no acompañada de deceleraciones recurrentes . Variabilidad marcada

51. CATEGORIA 2 Aceleraciones Ausencia de aceleraciones luego de estimulaci ón fetal Deceleraciones periódicas o episódicas Deceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad de la línea de base mínima o moderada. Deceleración prolongada (≥ 2 minutos pero < 10 minutos ). Deceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada de la línea de base.

52. CATEGORIA 3 Los trazados de Categoría III son anormales . Son predictivos de estado ácido-base fetal anormal en el momento de la observación . Exigen evaluación rápida . Dependiendo de la situación clínica , los esfuerzos por resolver el patrón anormal de FCF pueden incluir, pero no únicamente , administración de oxígeno a la madre, cambio de posición materna, suspensión de la estimulación con oxitocina y tratamiento de la hipotensión materna. La Categoría III incluye cualquiera de los trazados siguientes: Ausencia de variabilidad de la línea de base y cualquiera de lo siguiente: Deceleraciones tardías recurrentes Deceleraciones variables recurrentes Bradicardia Patrón sinusoidal (fig. 23.1 - 23.3, 40.4) Patron sinusoidal.

53. EJERCICIO

54. BIBLIOGRAF ÍA ACOG PRACTICE BULLETIN : Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles Obstetrics and Gynecology Vol. 114, No. 1, July 2009. ACOG PRACTICE BULLETIN : A ntepartum fetal surveillance . VOL 124, Nº 1 . Julio 2014. Rafcliffe , Stephen. Antepartum Fetal Monitoring . Pfenninger and Fowler’s procedures for primary care . Chapter 165, 1121-1127 Marino, Teresa et al. Antepartum Fetal Assessment and Therapy . Chestnuts Obstetric Anesthesia : Principles and Practice . Enero 2014.

55. GRACIAS