Monitoring dan Indikator Klinis Pada POD Template Vaskular.pptx

Template Vaskular.pptx

1. Nama : Nn . PR Usia : 19 tahun RM : 1026896 DPJP : dr. UU Keluhan Utama : Nyeri dada kanan Anamnesis Terpimpin : Pasien masuk dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan sejak 4 hari yang lalu , nyeri dirasakan hilang timbul , sesak ada , demam tidak ada , mual dan muntah tidak ada , pasien riwayat insersi wsd sudah 7x Riwayat kecalakaan lalu lintas tahun 2023. Riwayat penurunan kesadaran tidak ada . Riwayat kejang tidak ada . Riwayat hipertensi tidak ada . Riwayat diabetes tidak ada . Riwayat operasi ada : Insersi wsd di rsws 24-6-2023 dengan dr. paru Insersi wsd di rs selayar bulan 12 tahun 2024 Pasien di rujuk dari RS Selayar dan telah diberikan ceftriaxone, dexketoprofen , omeprazole

2. Status Generalis Sakit Sedang / C ompos Mentis Status Vitalis Tekanan darah : 110/70 mmhg Nadi : 93 kali per minutes Pernapasan : 20 kali per minutes Suhu : 36.5 derajat celcius SpO2 : 98% STATUS GENERALIS

3. STATUS LOKALIS Regio Manus Sinistra Inspeksi : tampak hipoksia pada digiti I-V manus sinistra, Palpasi : Teraba dingin , Nyeri tekan (+), Pitting edema (-), CRT > 2s

4. STATUS LOKALIS Regio Cruris Sinistra Inspeksi : tampak Luka post operasi Amputatum tertutup verban kesan kering , rembesan tidak ada , perdarahan aktif tidak ada Palpasi : nyeri tekan tidak ada

5. STATUS LOKALIS Status Vaskuler : Ekstremitas inferior Dextra | Sinistra A. Radialis ++/+ A. Ulnaris ++/+ Saturasi : Ekstremitas inferior Dextra | Sinistra Digiti I: 100 | 66 Digiti II: 100 | 81 Digiti III: 100 | -- Digiti IV: 100 | 66 Digiti V : 99 | 53

6. DIAGNOSIS KLINIS Peripheral Artery Diseass + Buerger Disease + Post Amputation Infection Below Knee

7. LABORATORIUM RSWS 17-04-2025 WBC 18.08 4.00-10.00 x 10 3 / Μ l HGB 12.8 12.0-16.0 g / dl PLT 309 150-400 x 10 3 / Μ l PT 15.1 10-14 detik APTT 30.6 22.0-30.0 detik GDS 74 140 mg/dl Ur 40 10-50 mg/dl Cr 0.67 < 1.3 mg/dl SGOT 28 <38 U/L SGPT 17 <41 U/L Na 125 135-145 mg/dl K 2.9 3.5-5.1 mg/dl Cl 100 97-111 mg/dl

8. FOTO THORAKS RSWS (17-04-2025)

9. DIAGNOSIS KERJA : Peripheral Artery Diseass + Buerger Disease + Post Amputation Infection Below Knee PENATALAKSANAAN : IVFD Nacl 0.9 % 20 tpm Ini metamizole 1 gr/8jam/iv Inj omeprazole 40mg/24jam/iv PLAN : Arteriografi elektif

10. TERIMA KASIH