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1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

I. DIAGNÓSTICOS REALES

DOMINIO DIAGNÓSTICO FACTORES RELACIONADOS
(R/C)
CARACTERÍSTICAS
(E/P)
DOMINIO 2:
NUTRICIÓN
DÉFICIT DEL
VOLUMEN DE
LÍQUIDOS (00027)

 Fallo de los mecanismos
compensadores.
 Pérdida activa del volumen de líquidos

 Posible aumento de peso.
 Hipotensión.
 Llenado venoso disminuido.
 Disminución del volumen y del pulso.
 Temperatura corporal aumentada.
 Piel y mucosas secas.
 Hemoconcentración.
 Debilidad.
 Edema.
DOMINIO 3:
ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
DETERIORO DE LA
ELIMINACIÓN
URINARIA (00016)

 Trastorno motor postsensorial.
 Trastorno neuromuscular.
 Traumatismo mecánico.

 Disuria. – Frecuencia.
 Dificultad para iniciar la micción.
 Incontinencia.
 Nicturia.
 Retención.
 Urgencia.
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTÁNEA (00046)

Externos:
 Sustancias químicas.
 Fuerzas de cizallamiento, presión
continúa, sujeción, radiación, etc.
 Inmovilidad física.
 Circulación alterada.
 Extremos de edad
Internos:
 Alteración del estado de los líquidos.
 Alteración de la pigmentación.
 Déficit inmunológico.
 Alteración en la circulación.
 Alteración en el estado metabólico.
 Alteración en la sensibilidad.



 Interrupción de la continuidad de la
piel.
 Destrucción de las capas cutáneas.
 Invasión de estructuras corporales.

DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
TISULAR (00044)
 Mecánicos (presión, fricción,
cizallamiento).
 Radiación.
 Déficit o exceso nutricional.
 Agentes térmicos (extremos de
temperatura).
 Déficit de conocimientos.
 Productos irritantes, químicos
 Alteración de la circulación.
 Déficit o exceso de líquidos.



 Lesión por destrucción tisular (córnea,
membranas mucosas, tejido
integumentario o subcutáneo).
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y
REPOSO
DETERIORO DE LA
VENTILACIÓN
ESPONTÁNEA
(00033)
 Factores metabólicos.
 Fatiga de los músculos respiratorios.
 Disnea.
 Agitación creciente.
 Aumento de la frecuencia cardiaca.
 Disminución de la PO2.
 Aumento de la PCO2.
 Disminución de la saturación de
oxígeno.
 Uso creciente de los músculos
accesorios.
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y
REPOSO
DETERIORO DEL
INTERCAMBIO DE
GASES (00030)

 Cambios de la membrana
alveolocapilar.
 Desequilibrio ventilación / perfusión.
 Confusión.
 Somnolencia.
 Irritabilidad.
 Gasometría arterial anormal.
 PH arterial anormal.
 Color anormal de la piel.
 Cianosis (solo en neonatos).
 Aleteo nasal.
 Agitación.

2. DOMINIO 3:
ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
DIARREA (00013) Psicológicos
 Estrés y ansiedad.
 Efectos adversos de la medicación.
 Abuso de alcohol.
 Abuso de laxantes.
 Alimentación por sonda.
Fisiológicos
 Infecciones.
 Inflamación.
 Irritación.
 Mal absorción.
 Presencia de parásitos.
 Dolor abdominal.
 Retortijones.
 Frecuencia aumentada de los
movimientos intestinales.
 Frecuencia aumentada de sonidos
intestinales.
 Heces sueltas líquidas.
 Urgencia.
 Cambios en el color.
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y
REPOSO
DISMINUCIÓN DEL
GASTO CARDÍACO
(00029)
Alteración en poscarga o inotrópicos del
corazón.







Alteración de la frecuencia, ritmo o
conducción.




Alteración de la precarga.




Alteración de la contractilidad

 Piel fría y sudorosa.
 Falta de aliento, disnea.
 Disminución de los pulsos periféricos.
 Oliguria.
 Prolongación del tiempo de llenado
capilar.
 Variaciones en la lectura de la presión
arterial.

 Arritmias.
 Taquicardia.
 Bradicardia.
 Palpitaciones.
 Disnea.

 Edema.
 Fatiga.
 Distensión de las yugulares.
 Aumento de peso.

 Crepitantes.
 Tos.
 Ortopnea.
Dominio 12:
CONFORT
DOLOR AGUDO
(00132)
 Agentes Biológicos.
 Agentes químicos.
 Agentes físicos.
 Agentes psicológicos.
 Máscara facial de dolor.
 Alteración del tono muscular.
 Respuestas autónomas, como aumento
de la tensión arterial, cambios en el
pulso, frecuencia respiratoria
aumentada o disminuida.
 Irritabilidad.
 Informes verbales de dolor.
Dominio 12:
CONFORT
DOLOR CRÓNICO
(00133)
 Incapacidad física o psicosocial crónica.  Fatiga.
 Irritabilidad.
 Depresión.
 Agitación.
 Informes verbales de dolor.
DOMINIO 3:
ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
ESTREÑIMIENTO
(00011)
 Actividad física disminuida.
 Hábitos personales irregulares.
 Sales de hierro.
 Sobredosis de laxantes
 Hemorroides.
 Obstrucción postquirúrgica.
 Tumores.
 Disminución de la motilidad del tracto
digestivo.
 Malos hábitos alimentarios.
 Frecuencia inferior al patrón habitual.
 Heces duras.
 Esfuerzo para defecar.
 Disminución de los sonidos intestinales.
 Sensación de plenitud o presión
abdominal o rectal.
 Náuseas.
DOMINIO 2:
NUTRICIÓN
EXCESO DE
VOLUMEN DE
LÍQUIDOS (00026)

 Fallo de los mecanismos reguladores.
 Ingesta de líquido excesiva.
 Ingesta de sodio excesiva.
 Edema.
 Diarrea.
 Anasarca.
 Congestión pulmonar.
 Oliguria.
 Disnea, falta de aliento.

3. DOMINIO 2:
NUTRICIÓN
HIPERBILIRRUBINEM
IA NEONATAL
(00194)

 Pérdida de peso anormal en el
neonato con lactancia materna; 15%
en el neonato a término.
 El neonato tiene dificultad para hacer
la transición a la vida extrauterina.
 Edad del neonato de 1-7 días.
 Retraso en la eliminación de meconio.
 Perfil sanguíneo anormal, hemolisis etc.
 Hematomas anormales en la piel.
 Piel amarillo-anaranjada.
 Esclerótica amarilla.
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
HIPERTERMIA
(00007)




 Enfermedad o traumatismo.
 Tasa metabólica aumentada.
 Deshidratación.
 Disminución de la capacidad para
transpirar.
 Aumento de la temperatura corporal
por encima del rango normal.
 Piel enrojecida.
 Caliente al tacto.
 Frecuencia respiratoria aumentada.
 Taquicardia.
 Convulsiones.
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
HIPOTERMIA (00006)



 Exposición a medio ambiente frío.
 Enfermedad o traumatismo.
 Desnutrición.
 Consumo de alcohol.
 Inactividad.
 Disminución de la tasa metabólica.
 Piel fría. – Palidez.
 Llenado capilar lento.
 Taquicardia.
 Cianosis de los lechos ungueales.
 Hipertensión.
 Frialdad de la piel.
DOMINIO 3:
ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
INCONTINENCIA
URINARIA DE
URGENCIA (00019)

 Disminución de la capacidad vesical
(enfermedad pélvica inflamatoria,
cirugía, sondaje, etc.).
 infección).
 Distensión excesiva de la vejiga.
 Urgencia urinaria.
 Frecuencia alta.
 Micción en pequeñas cantidades
Dominio 12:
CONFORT
NÁUSEAS (00134)



 Irritación gástrica
 Distensión gástrica
 Fármacos.
 Toxinas.
 Cáncer de estómago o tumores
intraabdominales.
 Mareo causado por el movimiento,
enfermedad del Laberinto
 Factores psicológicos (dolor, temor,
ansiedad, malos olores o sabores).
 Aumento de la salivación.
 Aversión a los alimentos.
 Sensación nauseosa.
 Sabor agrio en la boca.

DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y
REPOSO
PATRÓN
RESPIRATORIO
INEFICAZ (00032)

 Trastorno neuromuscular.
 Dolor.
 Ansiedad.
 Proceso inflamatorio.
 Disminución de la expansión
pulmonar.
 Inmadurez neurológica.
 Hiperventilación.
 Disnea, dificultad respiratoria,
taquipnea, cianosis, aleteo nasal, tos,
cambios en la profundidad de la
respiración, etc.
 Uso de músculos accesorios.

DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y
REPOSO
PERFUSIÓN TISULAR
PERIFÉRICA INEFICAZ
(00204)




 Diabetes mellitus.
 Hipertensión.
 Sedentarismo.
 Tabaquismo.
 Alteración de la función motora.
 Alteración de las características de la
piel (color, vello, hidratación uñas,
sensibilidad temperatura).
 Retraso en la curación de las heridas
periféricas.
 Disminución de los pulsos.
 Edemas.
 Dolor en las extremidades.
 Parestesias.
DOMINIO 3:
ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
RETENCIÓN
URINARIA (00023)


 Presión uretral alta causada por
detrusor débil.
 Inhibición del arco reflejo.
 Esfínter fuerte.
 Bloqueo.
 Obstrucción.
 Distensión vesical.
 Micción frecuente y pequeña.
 Sensación de plenitud vesical.
 Goteo.
 Ausencia de diuresis.
 Orina residual.
 Disuria.
DOMINIO 9:
AFRONTAMIENTO
/TOLERANCIA AL
ESTRES
SÍNDROME DE
ABSTINENCIA
AGUDO (00258)
 Cese repentino de una sustancia
adictiva
 Dependencia desarrollada al alcohol u
otra sustancia adictiva
 Ansiedad
 Confusión aguda
 Náuseas
 Patrón del sueño alterado

4. II. DIAGNOSTICOS POTENCIALES:
DOMINIO DIAGNÓSTICO FACTORES RELACIONADOS (R/C)
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
RIESGO DE
ASPIRACIÓN (00039)



 Nivel reducido de conciencia.
 Disminución de los reflejos de la tos y las náuseas.
 Presencia de traqueotomía, globo de traqueotomía excesivamente inflado, etc.
 Sondas gastrointestinales.
 Disminución de la motilidad gastrointestinal.
 Retraso del vaciamiento gástrico.
 Trastorno de la deglución.
Cirugía o traumatismo de la cara, boca o cuello.
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
RIESGO DE
CONDUCTA SUICIDA
(00289)



 Dificultad para expresar sentimientos
 Control de impulsos ineficaz
 Conducta autolesiva
 Negligencia personal
 Acumulación de medicamentos
 Uso inadecuado de sustancias.
 Ansiedad
 Síntomas depresivos
 Baja autoestima
Procesos familiares disfuncionales
DOMINIO 2 :
NUTRICIÓN
RIESGO DE DÉFICIT
DE VOLUMEN DE
LÍQUIDOS (00028)
 Factores que influyen en la necesidad de líquidos (Ej. estados hipermetabólicos).
 Pérdidas excesivas a través de vías anormales (ej. catéteres permanentes).
 Medicamentos (Ej. diuréticos).
Pérdida excesiva a través de vías normales (Ej. diarrea).
DOMINIO 2 :
NUTRICIÓN
RIESGO DE
DESEQUILIBRIO DE
VOLUMEN DE
LÍQUIDOS (00025)

 Cirugía abdominal.
 Ascitis.
 Quemaduras.
 Obstrucción intestinal.
Pancreatitis.
DOMINIO 2 :
NUTRICIÓN
RIESGO DE
DESEQUILIBRIO
ELECTROLÍTICO
(00195)
 Diarrea.
 Deterioro de los mecanismos reguladores (diabetes insípida etc).
 Disfunción renal.
Vómitos.
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y
REPOSO
RIESGO DE
DETERIORO DE LA
FUNCIÓN
CARDIOVASCULAR
(00311)

 Consumo excesivo de alcohol
 Hábitos dietéticos inadecuados
 Falta de atención al fumador pasivo
 Gestión ineficaz del nivel de glucosa en sangre
 Gestión ineficaz de la tensión arterial
 Gestión ineficaz del equilibrio de lípidos
 Tabaquismo
Uso inadecuado de sustancias
DOMINIO 2 :
NUTRICIÓN
RIESGO DE
DETERIORO DE LA
FUNCIÓN HEPÁTICA
(00178)
 Medicamentos hepatotóxicos.
 Coinfección VIH.
 Abuso de sustancias (alcohol, cocaína).
Infecciones víricas (hepatitis A, B, C, Epstein-Barr).
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y
REPOSO
RIESGO DE
DISMINUCIÓN DEL
GASTO CARDIACO
(00240)


 Alteración de la contractilidad
 Alteración de la frecuencia cardiaca
 Alteración de la poscarga
 Alteración de la precarga
 Alteración del ritmo cardiaco
Alteración del volumen de eyección
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y
REPOSO
RIESGO DE
DISFUNCIÓN
NEUROVASCULAR
PERIFÉRICA (00086)
 Fracturas.
 Traumatismos.
 Inmovilización.
 Quemaduras.
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y
REPOSO
RIESGO DE
DISMINUCIÓN DE LA
PERFUSIÓN TISULAR
CARDÍACA (00200)



 Cirugía cardiaca.
 Taponamiento cardiaco.
 Diabetes mellitus.
 Abuso de drogas.
 Hiperlipidemia.
 Hipertensión.
 Hipovolemia.
 Hipoxemia.
Hipoxia.

5. DOMINIO 2 :
NUTRICIÓN
RIESGO DE
HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL (00230)


 Edad igual o menor a 7 días
 Patrón de alimentación mal establecido
 Prematuridad
 Retraso en la expulsión del meconio
Pérdida de peso anormal
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
RIESGO DE
HIPOTERMIA
NEONATAL (00282)
 Retraso de la lactancia materna
 Baño precoz del recién nacido
 Vestido inadecuado
 Malnutrición
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN

RIESGO DE
INFECCIÓN (00004)

 Defensas primarias inadecuadas
 Inmunidad adquirida inadecuada.
 Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.
 Enfermedad crónica.
Procedimientos invasivos.
DOMINIO 2 :
NUTRICIÓN
RIESGO DE NIVEL DE
GLUCEMIA
INESTABLE (00179)

 Falta de cumplimiento del plan terapéutico de la diabetes.
 Aumento de peso.
 Pérdida de peso.
Estrés.
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y
REPOSO
RIESGO DE
PERFUSIÓN TISULAR
CEREBRAL INEFICAZ
(00201)



 Tumor cerebral.
 Traumatismo cerebral.
 Hipercolesterolemia.
 Hipertensión.
 Endocarditis infecciosa.
 Neoplasia cerebral.
Abuso de sustancias.
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y
REPOSO
RIESGO DE
PERFUSIÓN TISULAR
PERIFÉRICA INEFICAZ
(00228)
 Falta de conocimiento del proceso de la enfermedad
 Diabetes mellitus
Hipertensión
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
RIESGO DE SHOCK
(00205)

 Hipotensión.
 Hipovolemia.
 Hipoxemia.
 Hipoxia.
 Infección.
 Sepsis.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
RIESGO DE
VIOLENCIA
AUTODIRIGIDA
(00140)

 Relaciones interpersonales conflictivas.
 Estado emocional (desesperanza, ansiedad creciente, pánico, cólera).
 Empleo, desempleo, fracaso laboral.
 Depresión grave.
Salud física (enfermedad crónica, hipocondría).
DOMINIO 9:
AFRONTAMIRNTO
/TOLERANCIA AL
ESTRES
SÍNDROME DE
ABSTINENCIA
AGUDO (00258)


 Cese repentino de una sustancia adictiva
 Dependencia desarrollada al alcohol u otra sustancia adictiva
 Malnutrición
 Uso excesivo de una sustancia adictiva a lo largo del tiempo
 Ansiedad
 Confusión aguda
 Náuseas
 Patrón del sueño alterado
 Riesgo de desequilibrio electrolítico
 Riesgo de lesión