neumonía adquirida en la comunidad IDSA.

neumonía

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD IDSA GUIDELINES

2. DEFINICION: Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): Se define como la infección del parénquima pulmonar, provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determinan la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacio alveolares.

3. EPIDEMIOLOGIA: Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes. 5 causas principales de mortalidad en todo el mundo. 4 millones de muertes cada año en el mundo. USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad.

4. MECANISMOS DE DEFENSA

5. MECANISMOS DE TRANSMISION Los mecanismos de transmisión identificados son Aspiración de microorganismos de bucofaringe Inhalación de aerosoles infecciosos Hematógena Inoculación directa o por contigüidad

6. ETIOLOGIA

7. NAC Fiebre Esc a l o frío s Di a f o r e s i s T o s Dolor pleurít ic o Dis n e a Sx Pleuro- P ulmon a r Aumento vib r ac ion e s vocales, fremito Submate o Mate Abolición o Disminución murmullo Disminución Amplexión CUADRO CLINICO Y EXPLORACION FISICA

8. Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía: Neumonías alveolares. Bronconeumonías. Neumonías intersticiales.

9. Lobar: Co n d ens a c i ó n ho m og énea n o se g m entaria con broncograma aéreo S. pneumoniae Klebsiella Gram negativos Legionella H. influenzae

10. Bronconeumonía: Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores S. aureus H. influenzae Pseudomonas

11. Intersticial: Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una i m a g e n r a d i o g r á f i c a d e t i po r e t i c u la r o n o dul a r , que a f e c t a predominantemente zonas peribroncovasculares e hiliares. Virus Micoplasma

12. CURB-65 (SR,E-I) 1+ 2.1% : ambulatorio 2+ 9.2% : hospitalizar o admisión 3+ 14.5% : hospitalizar 4+ 40% : hospitalizar 5+ 57% : UCI

13. Pneumonia Severity Index (PSI )

14. CRITERIOS DE SEVERIDAD SEGÚN LA IDSA Criterios menores Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/minuto PaO2/FIo2≤250 Infiltrado multilobar Confusión/desorientación Uremia≥20 mg./dl Leucopenia ≤4000 células/ μ l Trombopenia (recuento de plaquetas<100000/ μ l Hipotermia ta < 36oC Hipotensión que precise resucitación con fluidos enérgica Criterios mayores Shock séptico con necesidad de vasopresores Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilación mecánica NEUMONIA GRAVE: AQUELLA QUE CUMPLE CON UN CRITERIO MAYOR O 3 O MÁS CRITERIOS MENORES CRITERIO DE INGRESAR A UCI

15. RECOMENDACIÓN 1 “Consideran pacientes con riesgo de Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) a los que presentan un aislamiento previo, antibioterapia en < 90 días e ingreso hospitalario con o sin antibioterapia en los últimos 90 días”

16. RECOMENDANCION 2 “No es necesario obtener cultivo de esputo en pacientes manejados ambulatoriamente, ya que no mejora los resultados clínicos de los pacientes, salvo en las siguientes circunstancias”: -  Neumonía grave, especialmente si están intubados. -  Van a recibir cobertura antibiótica o están siendo tratados de forma empírica frente a SARM o Pseudomonas -  Cultivos previos con aislamiento de SARM o Pseudomonas, especialmente con infección respiratoria previa. -  Antibioterapia intravenosa o ingreso hospitalario (con o sin antibiótico durante la hospitalización) en los últimos 90 días

17. RECOMENDACIÓN 3 “No recomiendan la extracción de hemocultivos ni en los pacientes dados ambulatorios ni en los ingresados, salvo si concurren las mismas circunstancias previamente descritas para el cultivo de esputo” La rentabilidad es muy baja y no conducen a modificaciones en la terapia antibiótica. Incluso puede generar falsos positivos, (como el aislamiento de Staphylococcus coagulasa negativo) que conllevan la prescripción de tratamientos inapropiados, el aumento de la estancia hospitalaria o el incremento del número de días con tratamiento antibiótico.

18. RECOMENDACION 4 “No recomiendan la realización de antigenuria para neumococo, salvo para neumonías graves, y de Legionella, excepto en el contexto de un brote epidémico o en neumonía grave”: Los estudios clínicos no demuestran un beneficio clínico de su realización. Incluso muestran empeoramiento clínico si se realiza tratamiento antibiótico dirigido en función del resultado del mismo. Estudios que han demostrado disminuir la mortalidad cuando se realiza antigenuria se enmarcan en el entorno de adherirse a una serie de recomendaciones en el manejo de la NAC, una de las cuales es la antigenuria. Por este motivo, la recomiendan en NAC grave.

19. RECOMENDACIÓN 5 “A los pacientes con NAC y durante la epidemia de gripe, recomiendan descartar infecciones por Influenza mediante técnicas de diagnóstico rápido, porque recomiendan su tratamiento si da positivo” En épocas no epidémicas se puede considerar su despistaje aunque no de forma rutinaria. Además, su diagnóstico tiene implicaciones sobre el ingreso del paciente (aislamiento)

20. RECOMENDACIÓN 6 “Respecto a la utilización de la procalcitonina (PCT) para tomar la decisión de prescribir o no antibiótico, se muestran en contra”

21. Recomendación 7 “Recomiendan utilizar el Pneumonia Severity Index (PSI) junto con el juicio clínico de forma combinada para tomar la decisión de ingreso o alta del paciente con seguridad”

22. AMBULATORIO Previamente sano y sin uso de antibióticos en 3 meses previos: Macrólido [E-1] (Claritromicina 500mg VO c/12hrs; Azitromicina 250mg VO c/24hrs) Doxiciclina [E-III] (Doxiciclina 100mg VO c/12hrs) Comorbilidades ó uso de antibióticos en 3 meses previos: Quinolona [E-I] (Moxifloxacino 400mg VO c/24hrs; Levofloxacino 750mg VO c/24hrs) B-lactámico + macrólido [E-I] (Amoxicilina 1gr VO c/8hrs; Ceftriaxona 1-2gr IV c/24hrs; Cefuroxima 500mg VO c/12hrs) (Claritromicina 500mg VO c/12hrs; Azitromicina 250mg VO c/24hrs)

23. HOSPITALARIO (NO UCI) Fluoroquinolona [E-I] (Moxifloxacino 400mg VO c/24hrs; Levofloxacino 750mg VO/IV c/24hrs) B-lactámico + macrólido [E-III] (cefotaxima 1-2gr IV c/8hrs, ceftriaxona 1-2gr IV c/24hrs, ampicilina 1-2gr IV c/4-6hrs) (Claritromicina 500mg VO c/12hrs; Azitromicina 250mg VO c/24hrs o 500mg IV c/24hrs) IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl2)

24. HOSPITALARIO (UCI) B-lactámico + azitromicina [E-II] ó levofloxacino [E-I] I V c / 24hr s , ( cefota x i m a 1 - 2g r I V c / 8 h r s , ce f triaxo n a 1- 2gr ampicilina/sulbactam 2gr IV c/8hrs) (Azitromicina 250mg VO c/24hrs o 500mg IV c/24hrs) (Levofloxacino 750mg VO/IV c/24hrs)

25. + c i p r o f l oxa c i n o o HOSPITALARIO (UCI + PSEUDOMONA) B-lactámico ( antineumocóco/antipseudomona) levofloxacino (Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV c/6hrs, Cefepime 1-2gr IV c/12hrs) (Imipenem 500mg IV c/6hrs, Meropenem 1gr IV c/8hrs) (Ciprofloxacino 400mg IV c/12hrs, Levofloxacino 750mg IV c/24hrs) B-lactámico + aminoglucósido + azitromicina (Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV c/6hrs, Cefepime 1-2gr IV c/12hrs) (Amikacina 15mg/kg al dia) (Azitromicina 250mg VO c/24hrs o 500mg IV c/24hrs) B-lactámico + aminoglucósido + quinolona (Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV c/6hrs, Cefepime 1-2gr IV c/12hrs) (Amikacina 15mg/kg al dia) (Ciprofloxacino 400mg IV c/12hrs, Levofloxacino 750mg IV c/24hrs)