Neumonía adquirida en la comunidad .pptx

Neumonía adquirida en la comunidad

1. Neumonía adquirida en la comunidad Rommel Flores Miranda

2. Objetivos Epidemiología Factores de Riesgo Etiología  Cuadro Clínico Clasificación y Lugar de Atención  Tratamiento Pronóstico

3. Neumonía adquirida en la comunidad Enfermedad aguda causada por una infección del parénquima pulmonar adquirida fuera del ambiente hospitalario. Importante causa de mortalidad y morbilidad en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos Factores de riesgo no eran sensibles ni específicos Énfasis en epidemiología local y factores de riesgo para determinar necesidad de cubrir MRSA o P. aeruginosa

4. Introducción Principal causa de muerte infecciosa Incidencia 16-23 casos por 1000 personas/año Incidencia ↑ con la edad Segunda causa de hospitalización 30% requieren hospitalización ↑ de casos en meses de invierno Streptococcus pneumoniae principal bacteria identificada

5. Neumonía adquirida en la comunidad Causa más común de pandemias en siglo XXI 2009 influenza 250,000 muertes SARS CoV 2 >2 millones de muertes

6. Epidemiología Alta morbilidad y mortalidad, particularmente en adultos mayores y personas con ↑ comorbilidad México 2010: 5 a 49 años: 54.79 casos por 100,000 habitantes > 65 años: 276.51 casos por 100,000 habitantes Dentro de las 10 primeras causas de mortalidad a nivel mundial.

7. Mortalidad

8. Factores de riesgo

9. Etiología Diagnóstico microbiológico 7.6% de los casos N= 17,435

10. Etiología Típicos Atípicos Sin diferencias clínicas

11. Etiología

12. Prevalencia mundial de resistencia

13. Factores de riesgo Pseudomonas y SARM

14. Fisiopatología

15. Fisiopatología Inmunidad innata Inmunidad adaptativa Barreras anatómicas Barreras mecánicas

16. Fisiopatología: respuesta inflamatoria

17. Diagnóstico Diagnósticos diferenciales

18. Interrogatorio y exploración física

19. Evaluación clínica Fiebre+ tos + taquicardia + estertores < 50% de sensibilidad Fiebre+ taquicardia + estertores + SpO2 <95% VPP 67%

20. Cuadro clínico adultos mayores Síntomas NO respiratorios pueden ser la presentación inicial Deterioro funcional Debilidad Alteraciones estado mental Hiporexia Dolor abdominal Caídas Exacerbación de enfermedad previa (IC)

21. Posibles exposiciones a microorganismos específicos Exposiciones ambientales y zoonóticas MICROORGANISMO INFECCIOSO Exposición a aerosoles contaminados (aires acondicionados, suministros de agua hospitalarios) Enfermedad del legionario Exposición a pelo de cabra, lana virgen, piel de animales Ántrax Caza o exposición a conejos, zorros, ardillas Picaduras de moscas o garrapatas Tularemia Exposición a pájaros (loros, cotorras, cacatúas, palomas, pavos) Psitacosis Exposición a cabras, ganado vacuno, ovejas, animales domésticos infectados y a sus secreciones (leche, líquido amniótico, placenta, heces) Fiebre Q (C. burnetii)

22. Diagnóstico

23. Imagen de tórax Confirmar diagnóstico Evaluar complicaciones Diagnóstico diferencial

24. Localización de la infección

25. Radiografía de tórax Posteroanterior + lateral Patrón radiográfico no puede diferenciar etiologías. S: 43,5%, VPP 26,9% vs TAC Ventajas: Baja radiación Muy accesible Excelente relación $ beneficio Desventajas: Alteración por comorbilidades coexistentes Baja sensibilidad Infiltrados pueden estar ausentes en evaluación inicial

26. TC de tórax Mayor sensibilidad y especificidad para detectar neumonía Mejor caracterización/ distinción entre causas Paccientes con alta sospecha y RxTx negativa Ventajas: Mayor sensibilidad Evaluación complicaciones Identifica signos compatibles de causas específicas Rendimiento no se afecta por condiciones del paciente Desventajas: Mayor radiación Mayor costo

27. Ultrasonido

28. Ultrasonido Ventajas: Libre de radiación Se puede realizar en la cama del paciente Permite evaluación dinámica Desventajas: Operador dependiente Baja sensibilidad

29. Laboratorio Citometría hemática Leucocitosis Leucopenia y trombocitopenia  peor pronóstico Química sanguínea ↑creatinina y BUN  peor pronóstico Electrolitos séricos: neumonías graves o por Legionella sp . incrementan riesgo de hiponatremia PCR S y E variable 40-90% Procalcitonina S 38-91%

30. Proteína C reactiva Medición indirecta de interleucina- 6, y de menor forma de TNF ∝ e interleucina - 1 β Elevación dentro de las primeras 6 horas de inflamación sistémica Pueden disminuir concentraciones si: falla hepática fulminante administración de esteroides

31. Procalcitonina Medición indirecta de interleucina- 1 β, y de menor forma de TNF ∝ e interleucina-6. Herramienta para descontinuar antibióticos . NO esta validado su uso para diagnóstico ni para iniciar tratamiento antibiótico. Cleve Clin J Med 2020 Jan;87(1):53-64. Falsos positivos: Falla renal Cáncer (pulmón células pequeñas, medular tiroides) Enfermedades reumatológicas Falsos negativos: Neutropenia /inmunosupresión Infección por atípicos Aumenta 4-6 horas Pico 12-48 horas

32. Diagnósticos diferenciales

33. Evaluación de gravedad y lugar de atención Herramientas para predecir mortalidad, admisión a UTI y bacteremia + Juicio clínico

34. Predictores de mortalidad Mortalidad 0.7% 1 3.2% 2 13.0% 3 17.0% 4 41.5 5 57.0% CURB-65

35. Criterios de neumonía grave IDSA / ATS S: 90%, E: 98%, VPP 87%, VPN 94% para requerir UTI Otras herramientas para identificar NAC grave: SMART COP Índice REAC ICU SCAP

36. Evaluación de gravedad y lugar de atención Puntaje Sitio de tratamiento LEVE PSI I o II CURB- 65: 0 Tratamiento ambulatorio MODERADA PSI III o IV CURB- 65: 1 o 2 Hospitalización GRAVE PSI IV o V CURB- 65: ≥3 (NICE) CURB- 65: 4 o 5 (BTS) y/o Criterios de IDSA/ATS UTI

37. Evaluación microbiológica Sitio de tratamiento Evaluación microbiológica IDSA/ ATS (2019) British Thoracic Society (2009) Ambulatorio PCR COVID 19 No se necesitan otras pruebas ✅ ✅ Antígeno de neumococo si sospecha clínica Hospitalizados no graves PCR COVID 19 Hemocultivos Expectoración Antígeno urinario neumococo 🔸 Antígeno urinario Legionella Panel viral respiratorio VIH ✅ Si riesgo de MRSA o Pseudomonas Si riesgo de MRSA o Pseudomonas ❌ Si sospecha clínica SI temporada de influenza ❌ ✅ ✅ ✅ ✅ Si sospecha clínica SI temporada de influenza Si sospecha clínica Hospitalizados graves PCR COVID 19 Hemocultivos Expectoración Antígeno urinario neumococo 🔸 Antígeno urinario Legionella Panel viral respiratorio VIH ✅ ✅ ✅ ✅ ✅ SI temporada de influenza ❌ ✅ ✅ ✅ ✅ ✅ SI temporada de influenza Si sospecha clínica ❌ = no sugerido o no dan recomendación específica 🔸 Pedir si se desconoce esquema de inmunización

38. Esputo “herrumbroso” sugiere afección alveolar frecuentemente neumonía neumocócica Jalea de grosella  Klebsiella pneumoniae

39. Tratamiento

40. Antibióticos para tratamiento *Cubrir anaerobios si empiema o absceso

41. Tratamiento: ambulatorio   Sin comorbilidades o factores de riesgo para SARM o Pseudomonas aeruginosa Amoxicilina + Macrólido o Doxiciclina 🐰 Con comorbilidades Amoxicilina- clavulanato o cefalosporina + Macrólido o doxiciclina 🐰 o Monoterapia con fluoroquinolona respiratoria ( moxifloxacino , levofloxacino ) S. pneumoniae Atípicos S. pneumoniae , Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis Atípicos

42. Tratamiento paciente hospitalizado Tratamiento estándar Factores de riesgo Pseudomonas Factores de riesgo SARM Beta lactámico antineumococo Ceftriaxona o Cefotaxima o Ceftarolina o Ertapenem + Macrólido Azitromicina o Claritromicina O Monoterapia con fluoroquinolona respiratoria Levofloxacino o Moxifloxacino Betalactámico antispeudomonas / antineumococo Piperacilina - tazobactam o Cefepime o Ceftazidima o Imipenem o Meropenem + Fluoroquinolona antipseudomonas Ciprofloxacino o Levofloxacino Combinación basada en betalactámicos Agente anti SARM Vancomicina o linezolid + Beta lactámico antineumococo Ceftriaxona o Cefotaxime o Ceftarolina o Ertapenem + Macrólido Azitromicina o claritromicna O Régimen basado en fluoroquinolonas Fluoroquinolona respiratoria Levofloxacino o moxifloxacino + Agente anti SARM Vancomicina o linezolid

43. Ajustar tratamiento cuando se identifica patógeno Streptococcus pneumoniae  penicilina Mycoplasma o Chlamydia  macrólido o tetraciclina Legionella sp  fluoroquinolona o azitromicina Haemophilus influenzae  amoxicilina± clavulanato

44. Apoyo Ventilatorio

45. Respuesta al tratamiento La mayoría de los pacientes con neumonías no graves estabilidad clínica al día 3 de antibióticos  VO Estabilidad clínica: Mejoría de parámetros: Fiebre: Debe estar afebril por 2 ocasiones con 8 hr . de diferencia FC menor a 100 FR menor a 24 T/AS mayor a 90mmHg SaO2 > 90 o pO2 > 60mmHg aa. Adecuada ingesta oral y estado mental Mejoría de los leucocitos Aclaramiento de radiografía de tórax: < 50 años 3-4 semanas >50 años 8-12 semanas

46. Respuesta al tratamiento Pacientes sin respuesta esperada apropiada hay que hacer diagnóstico diferencial: Diagnóstico inicial equivocado (falla cardiaca, TEP, hemorragia alveolar, etc.) Complicación (sobrecarga hídrica, TEP, aspiración, fiebre por fármacos) Mala cobertura antibiótica ( multidrogo resistente, hongo) Complicación infecciosa (absceso, empiema, derrame pleural, SIRA) Migración de infección (endocarditis, meningitis, artritis)

47. Duración del Tratamiento IDSA recomienda mínimo 5 días Europeas: 7 días en neumonía leve y 10 en grave Si el tratamiento inicial no cubría al patógeno identificado: 14 días Neumonías cavitadas, por Legionella spp o S. aureus: mínimo 10- 14 días P. aeruginosa: mínimo 21 días Procalcitonina , descontinuar antibióticos si : Nivel <0.25ng/ml Disminución > 40% del valor inicial

48. *Criterios de estabilidad: apirexia (temperatura ≤37.8 °C), FC <100, FR <24, SpO2 ≥90%, TAS 90 mmHg , y estado mental normal. 310 pacientes con NAC moderada recibieron 3 días de tratamiento antibiótico hasta estabilidad clínica

49. Conclusión: pacientes con los criterios de estabilidad clínica, la interrupción del tratamiento con β- lactámicos después de 3 días no fue inferior a 8 días de tratamiento.

50. Vacunación Neumococo Enfermedad PCV13 PPSV23 Enfermedad cardiaca crónica x Enfermedad pulmonar crónica x Diabetes mellitus x Cirrosis x Edad ≥65 ^ x Falla renal crónica x x Síndrome nefrótico x x Infección por VIH x x Fuga de líquido cefalorraquídeo x x Asplenia x x Inmunosupresión iatrogénica x x Trasplante de órganos sólidos x x Fumadores x

51. Vacunación influenza Vacunación para todas las personas > 6meses de edad Prioridad: individuos de alto riesgo, contactos cercanos y profesionales de la salud ≥ 50 años Enfermedades crónicas pulmonares, cardiovasculares, renales, hepáticas, hematológicas o neurológicas. Inmunodeprimidos por cualquier causa (medicamentos, VIH) Residentes de cuidados crónicos Embarazadas Obesidad IMC ≥40

52. Influenza

53. EPIDEMIOLOGÍA SINAVE/DGE/ Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Influenza

54. Cuadro clínico Influenza Enfermedad similar a influenza:

55. ENFERMEDAD SIMILAR A INFLUENZA Moscona A. N Engl J Med. 353 :10 (2005)

56. TRATAMIENTO Moscona A. N Engl J Med. 353 :10 (2005)

57. Moscona A. N Engl J Med. 353 :10 (2005) TRATAMIENTO Fármaco Dosis Beneficio Efecto adverso Notas Oseltamivir 75 mg VO c/12 hrs por 5 días. Profilaxis : 75 mg VO c/24 hrs. Acorta 1 día sintomatología Profilaxis : 70 – 90% efectiva. Náusea, vómito, delirium. TFG: 30-60: 30 c/12 hrs. TFG: 10-30: 30 c/24 hrs. TFG: 10 –HD: 30 postHD Zanamivir 10 mg inhalados c/12 hrs por 5 días. Acorta 1 día sintomatología. Broncoespasmo bronquitis, diarrea. No en pacientes criticamente enfermos. Peramivir 600 mg VO o IV dosis única. Efectividad = oseltamivir Diarrea, farmacodermia, delirium. No en pacientes criticamente enfermos. Diálisis peritoneal DU

58. Complicaciones Neumonía primaria Neumonía bacteriana secundaria Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda Sepsis Miositis y rabdomiolisis Miocarditis aguda Pericarditis aguda Encefalitis aguda Encefalomielitis aguda diseminada Mielitis transversa Meningitis aséptica Síndrome de Guillan- Barre Adultos mayores de 65 años. Niños menores de 5 años. Embarazadas. Residentes de asilos. Comorbilidades crónicas . Kalil & Thomas. Critical Care. 23 :258 (2019)