NEUMONIA presentación power point 6-10-25

Presentación power point

1. NEUMONIA (NAC) DRA. NATALY IVONNE GARCIA ABREGO

2. DEFINICIÓN Se define como la infección aguda del parénquima pulmonar que se asocia con respuesta inflamatoria sistémica, síndrome de condensación pulmonar y presencia de infiltrado o consolidación en la radiografía de tórax en un paciente no hospitalizado.

3. Reconocer la participación activa del epitelio del tracto respiratorio como barrera anatómica contra las infecciones respiratorias F actores de defensa del huésped

4. Aspiración del contenido bucofaríngeo Inhalación directa de gotitas respiratorias infecciosas Diseminación directa a lo largo de la superficie de mucosa desde la parte alta del sistema respiratorio hacia la parte baja Propagación hematógena Los microorganismos pueden acceder a la vía aérea inferior y espacio alveolar por cuatro mecanismos :

5. Microorganismo agresor Susceptibilidad genética Neumonía de adquisisoin comunitaria Activación de la respuesta inmune innata y adaptativa Inflamación pulmonar local Lesión microvascular Inactivación y ruptura del surfactante Decremento en la integridad de la membrana alveolo-capilar 4 fases Fase 1 :hiperemia, PMN,abundante exudado fibrinoso en el espacio alveolar. Fase 2 :presencia de fibrina, escasos eritrocitos y PMN dentro de los alveolos. Fase 3 : PNM ocupando el alveolo y citoplasma de macrófago con restos celulares. Fase 4: exudado inflamatorio eliminado por células mononucleares

6. Respuesta inflamatoria sistémica controlada Respuesta inflamatoria sistémica no controlada Parálisis inmune Disonancia inmunológica D e no controlarse, amplifican el daño celular, condicionan y perpetúan el proceso infeccioso y llevan al enfermo a disfunción orgánica múltiple

7. Respuesta inflamatoria sistémica controlada estímulo del sistema inmune causas : infecciones ,traumatismos , procesos inflamatorios se desencadena una reacción inflamatoria masiva y daño endotelial generalizado que es mediado por una gran cantidad de moléculas pro inflamatorias. tiene como finalidad el limitar y revertir la lesión Criterios del SIRS Clínicamente se manifiesta con dos o más de los siguientes criterios: 1. Temperatura > 38 o < de 36 grados centígrados. 2. Frecuencia cardíaca por arriba de 90x'. 3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o PaCO2  < 30 mmHg . 4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3 con más de 10% de formas inmaduras

8. Respuesta inflamatoria sistémica no controlada S e pierde el equilibrio entre la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria amplificación no controlada en la liberación de mediadores celulares de la inflamación. El daño endotelial es más grave y su disfunción más pronunciada mala distribución del flujo sanguíneo aporte de oxígeno Hipotensión Edema

9. Parálisis inmune hiperactividad de la respuesta antiinflamatoria que lleva al enfermo a un estado de anergia y de inmunosupresión. disminución en la expresión de los antígenos HLA-DR y HLA-DQ, así como tendencia a una disminución en la síntesis de citocinas   pro inflamatorias y de radicales libres de oxígeno . Niveles elevados de interleucina 10 y de factor de crecimiento beta suprimen la expresión a nivel de los monocitos de antígenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, lo cual a su vez bloquea la proliferación de linfocitos T.

10. Disonancia inmunológica Se caracteriza por una respuesta pro inflamatoria persistente y amplificada  unida a una respuesta antiinflamatoria de la misma magnitud que lleva a parálisis inmunológica. Se asocia invariablemente a DOM y elevada mortalidad

11. Reconocimiento de factores de riesgo de la NAC 1. Edad mayor de 65 años 2. Factores Mecánicos 3. Presencia de comórbidos 4. Alcoholismo 5. Tabaquismo 6. Enfermedades crónicas (EPOC,ICC, Cirrosis, ERC , Inmunosupresión (VIH(+), Cáncer, etc.) 7. Alteraciones de la conciencia 8. Procesos virales previos (Influenza) 9. Desnutrición 10. Esplenectomía Cl. Chest Med . Sept /99

12. Infección por VIH Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o tabaquismo Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias) Alcoholismo Abuso de drogas inyectables Exposicion ambiental o animal Exposicion institucional (hospital, hospicio, etc. ) Después de la gripe S. pneumoniae, H. influenzae, P. jiroveci Hongos, M. tuberculosis S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella Catarrhalis , P. aeruginosa P. aeruginosa, Burkholderia capacia , S. aureus K. pnemoniae , Anaerobios orales Infección anaeróbica mixta (absceso pulmonar) S.aureus Legionella (agua infectada), C. psittaci (aves), C. burnetii (animales), Virus Hanta (roedores) C. immitis , H. capsulatum , C. neoformans (aves) Bacilos Gram negativos, P. aeruginosa, S. aureus S. aureus , S. pyogenes Factor de riesgo Agentes causales Agudos/Subagudo

13. Signos y síntomas de la NAC Fiebre Tos Disminución de amplexion y amplexacion Matidez Aumento de la transmisión de la voz Estertores Infiltrados retículo-alveolares Taquicardia/apnea Mx extrapulmonares.

14. El comienzo del cuadro clínico se caracteriza por fiebre alta, escalofríos y afectación del estado general. Tos seca inicial que luego se hace productiva con esputo purulento o herrumbroso. Dolor torácico tipo pleurítico y aleteo nasal . Examen físico: presenta un aspecto febril y sudoroso, acompañado de signos de condensación pulmonar.

15. La Rx : condensación del espacio aéreo periférico En el hemograma: leucocitosis con desviación a la izquierda. Los principales microorganismos son: Streptococcus pneumoniae , Hemophilus influenzae , Staphylococcus aureus , Bacilos gram negativos.

16. Neumonía Neumocócica Las tres manifestaciones precoces más comunes neumocócica son la fiebre, la tos y el dolor torácico. Habitualmente los pacientes presentan escalofríos y mialgias a veces se asocian a vomito. Exploración física: taquicardia, presentan los clásicos signos de consolidación

17. S uele iniciarse de modo insidioso con fiebre moderada, cefalea, astenia, mal estado general y artromialgias. Tos seca persistente o con expectoración mucosa. Dolor torácico retroesternal que aumenta con la tos. Síntomas de las vías respiratorias altas como rinorrea, ronquera y dolor de garganta. Son frecuentes los síntomas extra respiratorios como ser nauseas, vómitos, otitis y miringitis bullosa .

18. Disociación clínico-radiológica En el hemograma: leucopenia , discreta leucocitosis o un recuento leucocitario normal.  Los principales microorganismos son: Mycoplasma pneumoniae , Legionella sp. , Chlamydia pneumoniae y virus.

19. Neumonía por Mycoplasma Los pacientes tienen tos típicamente no productiva y fiebre. La mayoría de los pacientes tiene cefalea. Las mialgias y la coriza son comunes, la odinofagia y los escalofríos son manifiestos en el 50% de los pacientes, el dolor torácico aparece en el 5 %. Exploración física: Bradicardia relativa, evidencia faringitis y adenopatías cervicales. A la auscultación pulmonar son frecuentes los crepitantes finos al final de la inspiración.

20. Neumonía secundaria a hongos y virus: se presentan sobre todo en pcts . Inmunocomprometidos, hasta en un tercio de los pcts . La N. secundaria a Pseudomona jiroveci es la mas frecuente, mientras que la N. por Cryptococcus neoformans , Histoplasma capsulatum , Coccidioides imitis varía dependiendo de la localización geográfica.

21. DIAGNOSTICO A) HISTORIA B) EXAMEN FÍSICO C) RX TÓRAX, PA Y LATERAL D) LABORATORIO : HEMOGRAMA QUIMICA BACTERIOLOGIA SEROLOGIA

22. RADIOLOGIA Hallazgos radiológicos indicadores de gravedad: Afectación bilateral. Afectación de más de 2 lóbulos. Existencia de derrame pleural. Presencia de Cavitación

23. RADIOLOGÍA

24. Criterios de Laboratorio 1 )Glóbulos Blancos >15,000 ó <4,000 mm 3 con una concentración de neutrófilos segmentarios > 85% 2 ) Gram de esputo con las siguientes características: a)PMN > de 25 por campo. b)Células epiteliales < 10 por campo. 3 )Aislamiento del agente en el esputo. 4 )Cultivo de líquido pleural positivo. 5 ) Hemocultivos positivos, no relacionados con otra fuente de infección. 6 )Serología: Antícuerpos Ig M, Ig G: ( Chlamidia pneumoniae , Micoplasma pneumoniae y legionella sp )??

25. Complicaciones de la NAC Derrame para neumónico: no complicado y complicado (empiema). Absceso pulmonar (cavitación). Insuficiencia respiratoria aguda Sépsis Muerte

26. NAC : Evaluación Existen tres aspectos importantes en el manejo clínico de la neumonía de la comunidad donde las pruebas diagnósticas juegan un papel importante: DETERMINAR LA PRESENCIA DE CRITERIOS DIAGNOSTICOS EVALUAR LA SEVERIDAD DEL CUADRO (CLAVE PARA MANEJO INICIAL DEL PTE) IDENTIFICAR EL AGENTE CAUSAL DE LA MISMA.

27. INDICES PRONÓSTICOS DE NAC 1) La escala de riesgo FINE. 2) La escala de la BTS (CURB 65). 3) La escala de ATS

28. Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI): ESCALA DE FINE Evalúa 20 parámetros

29. ESCALA DE FINE Sirve para evaluar de una manera objetiva la gravedad de la NAC ; y así decidir si el manejo es ambulatorio o necesita hospitalización. Utiliza 20 variables y proporciona 5 clases de severidad. Utilizada por el MISPAS en la evaluación del paciente con NAC en el Programa PAL (PCT)

30. CLASIFICACIÓN DEL INDICE DE SEVERIDAD NEUMÓNICA CARACTERÍSTICA PUNTAJE 1-EDAD HOMBRE AÑOS MUJER AÑOS - 10 2-RESIDE EN ASILO + 10 3- ENFERMEDAD COEXISTENTE 4-NEOPLASIA + 30 5-HEPATOPATIA + 20 6-INSUFICIENCIA CARDIACA + 10 7-ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR + 10 8-ENFERMEDAD RENAL + 10

31. ESCALA DE FINE: EXAMEN FISICO PARAMETRO PUNTOS 9- ESTADO MENTAL ALTERADO + 20 10-FRECUENCIA RESPIRATORIA > /= 30 min + 20 11- PRESIÓN ARTERIAL < 90 mm Hg + 20 12-TEMPERATURA < 35° o > 40°C + 15 13-FRECUENCIA CARDIACA > /= 125/min + 10

32. Laboratorio y Radiografía: 14-pH arterial < 7.35 +30 15-Nitrógeno ureico > 30 mg/dl +20 16-Sodio sérico < 130 mmol /l +20 17-Glucosa sérica  250 meg /dl +10 18-Hematócrito < 30% +10 19-PaO2 < 60 torr +10 20-Efusión pleural, Cavitación +10 Fine M.J. NEJM 1997 Cl. Chest Med Sept /1999 Postgrad Med Abril/1999

33. Clasificación del Índice de Severidad Neumónica y riesgo de Mortalidad predicha a 30 días. CLASE PUNTOS MORTALIDAD PREDICHA (%) TENDENCIA DE HOSPITALIZACIÓN (%) SUBSECUENTE I 0.1 5.1 II  70 0.6 8.2 III 71-90 0.9 16.7 IV 91-130 9.3 20.0 V > 130 27.0

34. Conocer al paciente de manejo Hospitalario (Escala de Fine) Clases I y II: Tratados ambulatoriamente. Clases IV y V: Tratados con hospitalización. Clase III: Observación por corto tiempo.

35. ESCALA DE LA BTS (CURB 65) (Sociedad Británica del Tórax)

36. INDICES PRONÓSTICOS ESCALA DE LA BTS (CURB -65) C = Confusión U = Urea > 20 mg % R = Frecuencia Respiratoria > 30 x minuto B = Presión arterial ( Sistólica < 90 mm Hg o Diastólica ≤ 60 mm Hg ) 65 = Edad  a 65 años

37. Escala de la BTS Probabilidad de muerte: Puntuación: 0 = 0.7% 1= 2.1% 2 = 9.2% 3= 14.5% 4 = 40% 5= 47% Ingreso Hospitalario: Puntuación > 1 Ingreso a UCI : Puntuación > 3.

38. Criterios NAC Grave: ATS Criterios Mayores: a) Necesidad de intubación y ventilación mecánica b) Shock séptico La presencia de un criterio mayor o al menos tres menores define la NAC grave y la recomendación es hospitalizarla en una unidad de paciente crítico. Criterios menores: a) Frecuencia respiratoria ≥ 30 b ) PaO2/FiO2 ≤ 250 c) Infiltrados multilobares en la radiografía de tórax d) Confusión/desorientación e) Nitrógeno ureico ≥ 20 mg/dl f) Leucopenia < 4000/mm3 g) Trombocitopenia < 100000/mm3 h ) Hipotermia < 36 ºC i ) Hipotensión que precise resucitación con fluidos enérgica

39. Evaluación y Manejo Atención en la Comunidad o Unidad de Salud Diagnóstico de Neumonía (NAC) es en base a clínica ( Hx y Ex. Físico) No signos de alarma Clases I o II (LEVE) Tx casa (10 días) 1ª opc . oral Amoxicilina o Macrólidos ( Az,Cl , E) Quinolonas (Levo- Moxi ) 2ª opción Ampicilina-sulbactam Amoxicilina-acido clavulanico Cefalosporina 2ª Gen. Doxiciclina Control en 48 a 72 horas Oral Si signos de alarma Clases III, IV o V FR  30/m FC  125/ m T°  40°C TA Sist .  90 Torr Signos bilaterales Signos de derrame pleural Tirajes-Cianosis Inmunompresion Edad-Tabaquismo Referencia oportuna al hospital cercano.

40. Evaluación y Manejo Atención en el servicio de emergencia del hospital local. Diagnóstico de Neumonía (NAC) es clínico y Radiología Torácica (PA y Lateral). Evaluación de la severidad Anadir exámenes de laboratorio ( Cuadro hemático, Esputo directo y cultivo, UN y creatinina , Electrolitos, Glicemia, Gases arteriales, Serología y Pleurocentésis .) Leve Clase I o II  70 ptos Moderado Clase III 71-90 ptos Severo Clase IV 91-130 ptos Extremo Clase V  130 ptos Tx en casa (10d) Control 48-72 h Tx observacion control 24-48 h Tx Hospitalizado Tx En UCI Cl. Chest Med . Sept /99

41. ANTIBIOTICOS

42. NAC Leve sin factores de Riesgo Manejo ambulatorio Antibióticos: 7 – 10 días Amoxicilina : 500-1000mg c/8 h Claritromicina 500 mg c/12 h Eritromicina 500 mg c/6 h Azitromicina 500 mg c/d

43. NAC Leve con factores de Riesgo Para gérmenes gram (-) Ampicilina- sulbactam 750 mg c/12 h Amoxicilina- clavulanato 500 mg c/8 h Cefalosporinas de 2ª generación: cefuroxima 500 mg c/12 h. Sospecha de NPR: moxifloxacino o levofloxacina

44. NAC Moderada sin factor de Riesgo Ingresar Un β- lactamico ( ceftriaxona 1 g/ dia ) Y un macrolido ( azitromicina 500 mg) O Una quinolona ( levofloxacino 700 mg, moxifloxacino 400 mg o gatifloxacino 400 mg diarios) Si hay Sospecha Neumococo: Ampicilina 1 gramo EV c/6 h Ampicilina-sulbactam 1.5 gr EV c/8 h Sospecha gérmenes Atípicos: Macrólidos oral o EV o una Fluoroquinolonas oral o EV.

45. NAC Moderada Sospecha de Staphylococcus aureus : Oxacilina E.V . 0.5-2g c/4-6h Sospecha de Pseudomona aeruginosa : piperacilina-tazobactam o cefepime con o sin Aminoglucocido o ciprofloxacino .

46. NAC GRAVE (UCI) Sospecha de Pseudomona aeruginosa: Beta lactámico antipseudomona : cefepime , piperacilina-tazobactam, meropenem o imipenem + aminoglucocido . Sin sospecha Pseudomona aeruginosa: Ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina - sulbactam + macrólidos o fluoroquinolonas.

47. Evolución Valoración de la respuesta al tratamiento: Tras 48-72 horas del inicio del tratamiento debe valorarse la respuesta al mismo. Buena evolución: la fiebre desaparece en los primeros tres días, por tanto no es recomendable el cambio de ATB, salvo que el enfermo empeore o los resultados microbiológicos lo justifiquen.

48. E volución La resolución radiológica es siempre más tardía , siendo más lenta en pacientes ancianos y con comorbilidades La mala respuesta al tratamiento ATB; obliga a descartar complicaciones locales o a distancia: 1)Absceso pulmonar 2) Obstrucción bronquial 3)Enfermedad No infecciosa 4)Incumplimiento del tratamiento 5)Patógenos poco habituales o resistentes al tratamiento.

49. PREVENCIÓN 1)Educación Población y personal de Salud 2)Control de los Comorbidos y Factores de riesgo. 3)Vacunación: Neumonía y la Influenza 4)Disminuir factores ambientales de riesgo

50. VACUNACION ADULTOS

51. Indicaciones vacuna antineumocócica - Mayores de 65 años. -Diabetes méllitus . -Enfermedad coronaria. -Insuficiencia cardiaca congestiva. -Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. - Asplenia . -Otros*: Infección VIH, leucemia, linfoma, Etc.

52. Indicaciones de vacuna antigripal - Mayores de 65 años. -Enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica. -Aquellos que viven en residencias de ancianos o centros de atención crónica. -Personal sanitario del marco hospitalario o ambulatorio. -Los que han requerido atención médica regular o ingresado en el último año por diabetes méllitus , insuficiencia renal, inmunodepresión.

53. BIBLIOGRAFIA Fundamentos de medicina :Neumología 6ª Edición . 2008. Chaparro Mutis, Awad García. Principios de Medicina Interna, 21ª edición. Harrison. 2022. Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna, 26.ª edición, de Lee Goldman y Andrew I. Schafer . 2021

54. UFF Terminamos !!