Neumotórax hemotórax

neumo-hemotorax

1. Neumotórax Hemotórax Angélica Díaz Zamora Universidad Metropolitana

2. Neumotórax Presencia de aire en el espacio pleural. La entrada de aire causa un colapso mayor o menor del pulmón. Espontaneo Traumático Iatrogénico Aparece sin ningún traumatismo previo. Primario: cuando no hay enf pulmonar subyacente Secundario: Si el pcte presenta enf pulmonar previa Se produce como consecuencia de procedimientos invasivos a nivel torácico Biopsia pulmonar Biopsia pleural Punción pulmonar Por barotrauma : Común en pctes sometidos a ventilación mecánica

3. Traumático: Se produce por traumatismo torácico abierto o cerrado. Abierto: Cerrado: Causado por una fractura costal, rotura bronquial ó lesión esofágica Consecuencia de herida penetrante Pone en comunicación el espacio pleural y la atmosfera exterior (Entrada de aire) Suele lesionar el pulmón (Salida de aire alveolar)

4. Fisiopatología La entrada incidental de aire en el espacio pleural provoca una perdida de la presión negativa intrapleural y el pulmón tiende a colapsarse por su propia fuerza retráctil hasta llegar a un nuevo punto de equilibrio entre la presión intrapleural y la intraparietal. Si la cantidad de aire es importante puede causar un colapso de todo el pulmón.

5. Clínica La sintomatología depende de la magnitud del neumotórax y de la reserva funcional respiratoria del paciente. Puede presentarse pacientes asintomáticos (Sobretodo en Neumotórax primario) Sintomatología: Dolor torácico: De inicio agudo, puede ser intenso inicialmente e ir cediendo espontáneamente. Disnea Tos seca Sincope Debilidad de las extremidades superiores.

6. Exploración física Puede ser normal en neumotórax de pequeño tamaño Debe sospecharse neumotórax a tensión ante: Taquicardia >135 lxmin Hipotensión Cianosis

7. Diagnostico Rx de tórax: El dx de certeza lo proporciona la rx posteroanterior No se recomienda la realización de una proyección en espiración forzada y no debe realizarse en casos de neumotórax a tensión Hallazgos radiográficos: Colapso pulmonar de magnitud variable Presencia de pequeño derrame Neumotórax a tensión Neumotórax parcial Se puede producir mayor colapso pulmonar el cual estará evidenciado en la rx Desplazamiento del mediastino hacia lado contralateral y depresión ipsilateral del diafragma Se produce cuando hay adherencias entre la pleura parietal y la pleura visceral, impidiendo un colapso homogéneo

8. TAC de tórax: Prueba mas sensible, no se recomienda su realización de forma rutinaria Esta indicado en sospecha de: Enfermedad pulmonar subyacente Neumotórax recidivante Fuga aérea persistente Planificación de tto quirúrgico

9. Cuantificación del tamaño del neumotórax La ACCP: Utiliza la denominación de neumotórax pequeño cuando la distancia entre el ápex pulmonar y la cúpula torácica es menor a 3 cm La BTS: Diferencia un neumotórax pequeño de uno grande en base a la presencia de una franja de aire <2 cm o ≥ 2cm, entre el borde pulmonar y la pared torácica.

10. Light Rhea

11. Diagnostico Diferencial

12. Tratamiento En individuos sin antecedentes respiratorios con neumotórax mínimo, estables o con pocos síntomas: Si persiste el neumotórax estable o disminuye, se puede continuar el tto domiciliario con control en 15 días. Reposo relativo Observación Control radiológico 24/48 h

13. En pacientes con neumotórax mayor al 20%, moderados o severos, sintomáticos, con insuficiencia respiratoria: E l drenaje es el tto de elección en 1° episodio de neumotórax espontaneo, solo se presenta un 30% de recidiva En pcts que presenten 2° episodio se plantea cx ya que el porcentaje de recidiva es del 70% Drenaje torácico Con el objetivo de eliminar el aire acumulado en la cavidad pleural y reexpander el parénquima pulmonar Esto permite que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica, facilitando la desaparición de la fuga aérea

14. Recurrencias: El neumotórax tiene un porcentaje de recurrencia del 30-50% sobretodo en casos de neumotórax espontaneo primario Aumenta en pacientes mayores de 40 años Se recomienda intervención quirúrgica tras 2° episodio

15. Tratamiento quirúrgico Los dos objetivos fundamentales del tratamiento quirúrgico son eliminar o resolver la lesión causante de la fuga aérea, y conseguir una sínfisis pleural que mantenga el pulmón expandido. CVT (Cirugía videotoracoscopica): Es el tto de elección en pasos de neumotórax primario y secundario. Endostapler: Elección en caso de bullas Pleurodesis: Reduce el dolor post-operatorio y la estancia hospitalaria Toracotomía: Es el método quirúrgico Gold Standard debido a su alta capacidad resolutiva y al bajo porcentaje de recidiva. Se indica en caso de fracaso de cvt. Suele usarse la minitoracostomia axilar.

16. Complicaciones Se origina por la presencia de un mecanismo valvular unidireccional que permite la entrada de aire en la cavidad pleural e impide su salida. Neumotórax a tensión: Aumenta de manera progresiva y continua la presión intrapleural Se produce un colapso completo del pulmón, ipsilateral, con desplazamiento de las estructuras mediastinicas Se reduce el retorno venoso y disminuye el gasto cardiaco condicionando un fracaso hemodinamico y ventilatorio Requiere tto urgente mediante toracocentesis para descomprensión provisional y posterior colocación de drenaje pleural

17. Hemoneumotórax: Pioneumotórax: Neumotórax crónico: Frecuente en casos traumáticos, se presentan por consecuencia de rotura de las adherencias pleurales al colapsarse le pulmón. Suele asociarse a neumotórax espontaneo secundario o traumático, debe tratarse con drenaje pleural, antibiótico terapia y tto quirúrgico si es necesario Persiste por más de 3 meses como consecuencia de una fistula broncopleural o ausencia de reexpansion pulmonar completa. Tratamiento quirúrgico.

18. Hemotórax Se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural. Cabe resaltar que un nivel de hematocrito ≥ al 5% es suficiente para dar la apariencia hemática al liquido pleural. El diagnostico de Hemotórax se establece cuando el hematocrito en el liquido pleural corresponde a un valor ≥ al 50% del hematocrito en sangre periférica.

19. Clasificación Se pueden clasificar en: Traumáticos No traumáticos Espontáneos Iatrogénicos

20. Traumáticos La sangre puede llegar al espacio pleural por lesión de la pared torácica, diafragma, parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o desde estructuras mediastinicas La sangre acumulada en el espacio pleural se coagula rápidamente resultado de los mov producidos por el corazón y los pulmones Ante cualquier traumatismo debe sospecharse la presencia de hemotórax Algunos pcts no presentan sintomatología en las primeras horas del traumatismo Se recomienda la realización de un rx de tórax inicial y control radiográfico durante las sgts 24 h

21. De acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede clasificarse en: El nivel del hemotórax se encuentra por debajo del 4° arco costal anterior El nivel se encuentra entre el 2° y el 4° arco costal anterior El nivel esta por encima del segundo arco costal anterior Esta clasificación es utilizada como guía para decidir la conducta terapéutica: Drenaje con tubo pleural Drenaje torácico y eventualmente toracotomía de acuerdo a la evolución clínica del paciente Toracotomía

22. Según la cantidad de volumen sanguíneo en espacio pleural: Hemotórax: Volumen sanguíneo menor a 1500 ml, usualmente correspondiente a vasos venosos. Hemotórax masivo: Acumulación rápida de más de 1500ml asociado correspondiente a vasos arteriales. Se asocia frecuentemente a heridas penetrantes. La perdida sanguínea corresponde a un 30-40% del volumen total sanguíneo.

23. Los pacientes con hemotórax traumático deben ser tratados con drenaje torácico, esto permite: C ompleta evacuación de la sangre del espacio pleural Cuantificar las perdidas Disminución de la incidencia de empiema Rápida evacuación de la sangre del espacio pleural evitando un fibrotórax Aproximadamente 20% de los pacientes requieren toracotomía, esta indicada de manera inmediata en: Heridas penetrantes con sospecha o constatación de lesiones viscerales grave Pacientes con hemorragia pleural grave

24. Hemotórax no traumático: Son poco frecuentes y la causa mas común son las metástasis pulmonares, la 2° causa mas frecuente es la complicación del tratamiento anticoagulante por embolia pulmonar o patología cardiaca. Hemotórax espontaneo: Ocurre como resultado de la ruptura anormal de un vaso sanguíneo intratoracico como: Aneurisma de la aorta Aneurisma de la arteria pulmonar Ductus arteriosos persistente Coartación de la aorta

25. Hemotórax Iatrogénico: La causa mas frecuente es la perforación de una vena central o arteria, por inserción percutánea de un catéter. También puede ocurrir por: Punción o biopsia pleural Punción pulmonar percutánea Biopsia transbronquial Manejo endoscópico por varices esofágicas

26. Fisiopatología Se divide en 3 mecanismos principales: Hemodinamico. Respiratorio. Complicaciones.

27. 3. C omplicaciones: Cuando ocurre un proceso en el cual hay una evacuación insuficiente de sangre, esta tiende a coagularse rápidamente, lo que conlleva a un proceso de acumulación angiofibroblastico y cicatrización. Esto altera la fisiología ventilatoria, el intercambio de gases y el aclaramiento de secreciones que aumenta el riesgo de infec c iones

28. Clínica Los signos y síntomas van variando dependiendo de la causa, el volumen y la velocidad de acumulación: Hemotorax traumático: Hemotorax no traumático: Signos y síntomas de shock: Ansiedad Hipotensión arterial Taquicardia, taquipnea Taquicardia Shock hipovolémico Dolor torácico Disnea

29. Diagnostico RX de tórax: Es el estudio inicial. Ayuda a subestimar el volumen del hemotórax Brinda datos sugestivos como: Imprescindible para valorar: Borramiento del ángulo costo diafragmático Elevación del hemifragma comprometido Opacificacion parcial o completa de un hemitórax Fracturas Atelectasias Trauma al diafragma

30. TAC: Se utiliza con mayor frecuencia ya que permite identificar pequeñas cantidades de fluidos que no son visibles en la rx. Se emplea en pacientes con anormalidades persistentes o en pacientes que a pesar de tto no progresan. FAST: Técnica de fácil acceso, puede ser utilizada en pctes con inestabilidad hemodinámica. Pruebas de Lab : Hemograma completo Pruebas de coagulación Bioquímica sanguínea Glicemia Análisis de liquido pleural

31. Tratamiento Este va relacionado con la etiología del hemotórax. El manejo inicial debe enfocarse en la identificación de situaciones que comprometan la vida, control de sangrado y reanimación para controlar el estado hemodinamico. En pcts hemodinamicamente estables y con un volumen menor a 300 ml puede obtarse por vigilancia clínico radiológica En pcts con inestabilidad hemodinámica y cuyo hemotórax tenga un volumen mayor a 300 ml deben someterse a drenaje pleural

32. Drenaje pleural Es útil para: Evacuar la sangre del espacio pleural disminuyendo la posibilidad de empiema y fibrotórax Detener la hemorragia del parénquima o laceraciones pleurales por la interposición de superficies pleurales al crear un taponamiento. Proporcionar una medición cuantitativa del sangrado El 80-90% de los casos se resuelve con la colocación de drenaje pleural

33. Toracocospia: Ayuda a lograr una exploración completa del espacio pleural, controlar la hemorragia activa, evacuar el Hemotorax y tratar la causa especifica. Ayuda a evacuar los coágulos residuales, Profilaxis antibiótica: Ayuda a reducir a la tasa de complicaciones infecciosas

34. Complicaciones Agudas : Crónicas: Post-tratamiento: Neumotórax Shock hipovolémico Atelectasia Hemotorax retenido Empiema Fibrotórax Resangrado Neumotórax persistente Atelectasia Dolor crónico post-quirúrgico